胃腸功能障礙(1).doc

多臟器功能不全并胃腸功能障礙的中醫(yī)診療方案（2016年）一、診斷（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)的胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)其病變嚴(yán)重程度分為輕度：腹部脹氣，腸鳴音減弱；中度：高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失；重度：麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。 ( 具備 2 項 中 1 項 者即可確診)（二）證候診斷腸功能障礙的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參考中醫(yī)臨床診療術(shù)語行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的證候部分,擬定腸功能障礙的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)腑實證:大便多日不通,矢氣無或頻轉(zhuǎn)矢氣,院腹痞滿,按之則硬,腹痛拒按,發(fā)熱口渴,心煩躁擾,舌紅苔黃少津,脈沉數(shù)(2)腑氣不通證:大便不通,院腹脹滿,腹部隱痛或不痛,苔黃或膩,脈多滑(3)陰虛腑氣不通證:大便干結(jié)!艱澀難下,多日一便,狀如羊屎,口鼻、咽喉、皮膚干燥,口渴,小便短黃,舌干少津,脈細(4)寒積腑氣不通證:大便不通,脫腹脹滿或疼痛不適,喜溫惡寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脈弱。二、治療方案（一）?？铺厣p度胃腸功能障礙患者：給予針刺雙側(cè)足三里治療及中藥湯劑辨證使用；中度胃腸功能障礙者：予以蓯蘆通便膠囊、針刺雙側(cè)足三里治療，中藥湯劑辨證使用；重度胃腸功能障礙者：除了予以中藥湯劑、蓯蘆通便膠囊、針刺雙側(cè)足三里治療外，加用承氣湯類中藥灌腸。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥及中藥注射液1、主證(1)腑實證:大便多日不通,矢氣無或頻轉(zhuǎn)矢氣,院腹痞滿,按之則硬,腹痛拒按,發(fā)熱口渴,心煩躁擾,舌紅苔黃少津,脈沉數(shù)(2)腑氣不通證:大便不通,院腹脹滿,腹部隱痛或不痛,苔黃或膩,脈多滑(3)陰虛腑氣不通證:大便干結(jié)!艱澀難下,多日一便,狀如羊屎,口鼻、咽喉、皮膚干燥,口渴,小便短黃,舌干少津,脈細(4)寒積腑氣不通證:大便不通,脫腹脹滿或疼痛不適,喜溫惡寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脈弱。（三）中西醫(yī)結(jié)合分階段治療 在大劑量激素誘導(dǎo)期，由于患者表現(xiàn)出一派陽熱癥狀，以養(yǎng)陰清熱解毒為主，佐以活血化瘀；在激素撤退階段，針對患者表現(xiàn)為一派陽氣不足的癥狀，采用溫腎助陽益氣為主；在激素維持量階段，以補益肺氣、滋腎填精為原則。1、辨證論治（1）陰虛火旺主證：輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數(shù)。多見于腎綜的激素首始治療階段。治法：滋陰降火方藥：知柏地黃湯知母12g，黃柏5g，熟地黃15g，山茱萸12g，淮山藥20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓10g等。（2）脾腎氣虛主證：面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經(jīng)利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激素的維持治療階段及用于常復(fù)發(fā)性腎綜鞏固治療者。治法：補脾益腎、利水化濕方藥：豬苓湯桂枝5g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，甘草6g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，黃芪20g等。（3）陰陽兩虛主證：浮腫反復(fù)發(fā)作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，舌淡苔白，脈細。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。治法：陰陽雙補方藥：無比山藥丸山茱萸15g，澤瀉20g，熟地20g，茯苓15g，巴戟天10g，牛膝15g，赤石脂10g，山藥25g，杜仲15g，菟絲子20g，肉蓯蓉15g等。（4）肝腎陰虛主證：面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結(jié)不暢，舌邊紅或質(zhì)偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于激素的維持治療階段，成人常復(fù)發(fā)性腎綜。治法：滋補肝腎方藥：六味地黃丸加減熟地黃20g，山萸肉15g，山藥12g，澤瀉9g，丹皮9g，茯苓15g，甘草6g等。（四）中醫(yī)特色療法1、針刺治療采用的主要穴位包括：中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、心俞、風(fēng)池（可調(diào)節(jié)全身機能狀態(tài)）；關(guān)元或中極、陰廉、腎俞、三焦俞（可促進排尿）；中脘、心俞、腎俞、三焦俞（可增加腎血流量）；中脘、百會、正營、玉枕、肩井（可調(diào)整血壓）。注意事項：根據(jù)患者辨證分型采用合適的補瀉手法。禁忌癥：畏懼針刺，有暈針史；高度浮腫；凝血機能異常。2、穴位貼敷法偏于腎陰虛者用腎陰膏（何首烏、川牛膝、烏梅、丁香、花椒4：2：2：1：1）；偏于腎陽虛者用腎陽膏（肉桂、淫羊藿、肉蓯蓉、丁香、花椒、烏梅1：4：4：2：2：4）；陰陽兩虛者用陰陽雙補膏（肉桂、丁香、川牛膝、何首烏、花椒1：2：4：8：2）。貼敷于關(guān)元、氣海、腎俞等穴位。注意事項：對于活動量較大的患者，避免選用足三里、涌泉等易使藥膏脫落的穴位。禁忌癥：對膠布過敏者。3、穴位注射活血化瘀中藥注射液采用的主要穴位包括：足三里、三陰交、腎俞、三焦俞等。（1）燈盞細辛注射液 主穴足三里、曲池、腎俞，并根據(jù)不同的癥狀進行辨證治療：水腫明顯加水道穴，尿紅細胞增高加血海穴，白細胞增高加中極穴。治療時病人取臥位，穴位處進行常規(guī)皮膚消毒后，用滅菌注射器抽取藥液，快速垂直刺入穴位，得氣后抽無回血，再將藥液緩緩注入穴中，每穴1ml，每日1次。10次為1個療程。療程之間間隔5天。（2）丹參酮A注射液 穴注取腎俞（雙）、三陰交（雙）、中脘穴。丹參酮A注射液每穴1 ml，行穴位注射，每日1次。每個療程10天，療程之間間隔5天。注意事項：醫(yī)護人員須找準(zhǔn)穴位，患者有得氣感后再進行注射。禁忌癥：高度浮腫患者。4、中藥足浴藥物組成：麻黃20g，桂枝20g，川芎20g，大黃20g，生黃芪20g，丹參20g，枸杞子20g，山藥20g，白花蛇舌草20g，防風(fēng)20g，羌活20g，獨活20g。操作方法：將上藥混合裝入紗布袋封好，用熱水浸泡，待水溫降至3840，讓病人將雙足浸入水中，適應(yīng)后不斷加入熱水，保持水溫，全過程30min，汗后靜臥，每日1次, 3周為1個療程。注意事項：足浴后注意保暖，以防感冒。5、中藥熱奄包選用桂枝、細辛、透骨草、乳香、沒藥、紅花等益氣溫陽、化瘀通絡(luò)之品，按比例混合研細末，與海鹽按1:2比例混勻，取適量裝入布包中，微波爐中高火加熱23分鐘，穴位敷貼約20分鐘，每日1次，10天1個療程。6、灸法多功能艾灸治療機是根據(jù)傳統(tǒng)的艾灸原理，采用現(xiàn)代的計算機技術(shù)、磁療方法，充分利用艾的有機成分，同時對多個穴位進行施灸的一種治療方法。適應(yīng)癥：適用于肺腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等證型，據(jù)患者病情可取肺俞、腎俞、脾俞、三陰交、復(fù)溜、中極、關(guān)元等穴位。禁忌證：嚴(yán)重血小板減少癥、嚴(yán)重心臟病患者、體內(nèi)安裝起搏器者及妊娠女性禁用。7、耳穴貼壓法 取0.60.8(平方厘米)的膠布，將光滑飽滿之王不留行籽貼于膠布上，用血管鉗送至耳穴，貼緊后加壓力，讓患者感到局部有酸、麻、脹、痛或發(fā)熱感。每次只貼單側(cè)耳穴，兩耳交替應(yīng)用，每次主穴必貼；配穴可取12穴，每周1次，10次為1療程。三、難點分析（一）治療難點我們在臨床中發(fā)現(xiàn)部分水腫患者在應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療后癥狀并不能得到有效改善，仍長期存在胸水、腹水及雙下肢水腫等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。（二）難點分析中醫(yī)學(xué)認為三焦為水液氣化之通道。三焦氣化失司，水液內(nèi)停，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，日久化為濕濁，濕性黏膩，故病程多遷延難愈，證多反復(fù)。濕為陰邪，易傷陽氣，脾腎陽虛，溫化不利，氣機不調(diào)，則濕濁更難祛除，故長期存在水腫。（三）解決思路和措施祛濕化濁、利水消腫要根據(jù)三焦的生理特點兼顧并舉，歸納為分利三焦法：上焦如霧，宜宣宜散，多用芳香之品散濕化濁，如藿香、佩蘭、香薷等；中焦如漚，宜燥宜化，多用苦溫之品燥濕化濁，如陳皮、半夏、砂仁、白術(shù)等；下焦如瀆，宜泄宜利，多用甘淡苦寒之品利濕泄?jié)?，如茯苓、澤瀉、大黃、積雪草等。四、療效判定（一） 評價標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效評價采用國家技術(shù)監(jiān)督局1995年頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制訂完全緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少90%；部分緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%且90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%且70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少30%。2、疾病療效判定參照中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則制訂。（1）完全緩解：癥狀、證候與體征完全消失，尿蛋白及紅細胞轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量持續(xù)0.20g/d，腎功能恢復(fù)/保持正常，血清白蛋白恢復(fù)，血總膽固醇、甘油三酯基本正常，3 個月以上。（2）部分緩解：癥狀、證候與體征基本消失，其半定量積分值減少75%，尿蛋白及紅細胞較治療前減少50%，尿蛋白定量持續(xù)1.0 g/d，腎功能恢復(fù)/保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常，3 個月以上。（3）有效：癥狀、證候與體征明顯好轉(zhuǎn)，其半定量積分值減少50%，尿蛋白及紅細胞較治療前減少25%，尿蛋白定量持續(xù)在 1.02.0 g/24 h，血清腎功能、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油與治療前比較有改善，3 個月以上。（4）無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。（二）評價方法1、中醫(yī)主要癥狀積分表癥狀無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）泡沫尿無尿有浮泡，尿蛋白定量1.0g/d尿蛋白定量1.03.0g/d尿蛋白定量3.0g/d乏力無偶感疲乏，可堅持體力勞動活動后即感乏力，勉強支持日常活動休息后仍感疲乏，不能堅持日常活動口干舌燥無咽干，難耐受咽干，飲水后緩解咽干燥難忍，飲不解渴面浮肢腫無但晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫明顯，甚則波及全身，按之深陷不起手足心熱無手足心熱手足心熱手足心熱明顯，伴心煩不寧夜尿無有夜尿，色清長夜尿長，每夜2-3次夜尿清長，每夜3次血尿無尿紅細胞尿紅細胞+尿紅細胞+腰酸痛無腰酸痛，偶有發(fā)生腰酸痛經(jīng)常發(fā)生持續(xù)腰痛，程度重眩暈無偶有頭暈頭暈，偶感視物模糊頭暈明顯，視物模糊，影響日常生活目澀無偶感目澀經(jīng)常目澀目澀難忍耳鳴無偶有耳鳴耳鳴較重，常