廣州長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1 附件 1 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度綜合考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序 號(hào) 考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 基本 分值 評(píng)分類型 1日常服務(wù)質(zhì)量考核日常服務(wù)質(zhì)量考核 根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)專員日常巡查時(shí)記錄的日常服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分計(jì) 算所有機(jī)構(gòu)日常服務(wù)質(zhì)量考核平均分 機(jī)構(gòu)平均分低于全市 平均分 每低 2 分扣 1 分 20 日?？己隧?xiàng)目 2服務(wù)量排名服務(wù)量排名 評(píng)定期年度內(nèi) 長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)在 總排名前 5 位的 加 3 分 排名 6 10 位的 加 2 分 排名 11 15 位的 加 1 分 按實(shí)際情 況加分 日?？己隧?xiàng)目 3滿意程度評(píng)價(jià)滿意程度評(píng)價(jià) 長護(hù)險(xiǎn)專員日常對(duì)參保人 家屬進(jìn)行問卷調(diào)查 滿意度平均分 應(yīng)在 80 分以上 未達(dá)到 80 分的 每低 5 分本項(xiàng)扣 1 分 6 日?？己隧?xiàng)目 不按規(guī)定校驗(yàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇憑證的 每查實(shí)一例扣 1 分 4核對(duì)參保人身份核對(duì)參保人身份 因未切實(shí)履行職責(zé)導(dǎo)致他人冒領(lǐng)長護(hù)險(xiǎn)待遇 每查實(shí)一例 扣 2 分 6 日常考核項(xiàng)目 未執(zhí)行服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公示的 扣 3 分 不能提供財(cái)稅部門專用票據(jù)存根聯(lián)或復(fù)印件的 扣 0 5 分 現(xiàn)場查看機(jī)構(gòu)現(xiàn)行收費(fèi)價(jià)格 對(duì)長護(hù)險(xiǎn)參保人員的收費(fèi)價(jià) 格高于同等護(hù)理級(jí)別的自費(fèi)人員的 每查實(shí)一例扣 1 分 5價(jià)格管理價(jià)格管理 提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目以外的護(hù)理服務(wù)時(shí) 未經(jīng)參保人或家 屬簽字 扣 2 分 5 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 2 序 號(hào) 考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 基本 分值 評(píng)分類型 抽查 3 位護(hù)理員的服務(wù)參保人人數(shù) 每位長期護(hù)理服務(wù)人 員同期護(hù)理的長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員數(shù)量不超過 5 名 每查實(shí) 1 例扣 1 分 抽查 5 位參保人的照護(hù)記錄 未制定護(hù)理計(jì)劃并根據(jù)護(hù)理 計(jì)劃實(shí)施護(hù)理的 每查實(shí)一例扣 1 分 6服務(wù)管理服務(wù)管理 抽查 5 位參保人的照護(hù)記錄 未按規(guī)定每 3 個(gè)月進(jìn)行一次 護(hù)理效果和自理能力評(píng)估的 每查實(shí)一例扣 1 分 6 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 未在服務(wù)場所顯要位置設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄 或未張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料的 扣 1 分 未及時(shí)更新長期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳資料 或進(jìn)行誤導(dǎo)性 不恰當(dāng)宣傳 扣 1 分 未向參保人 家屬提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目查詢服務(wù)的扣 2 分 未設(shè)置投訴電話或意見本 箱 的扣 2 分 7政策宣傳和投訴處理政策宣傳和投訴處理 未及時(shí) 超過 5 個(gè)工作日的 處理投訴事項(xiàng) 每例扣 1 分 5 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 未設(shè)立長護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)部門的 扣 0 5 分 未明確負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)管理的單位負(fù)責(zé)人的 扣 0 5 分 未配備長護(hù)險(xiǎn)專 兼 職管理人員的 扣 0 5 分 8管理組織管理組織 未配備信息系統(tǒng)專 兼 職技術(shù)管理責(zé)任人的 扣 1 分 2 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 未制定服務(wù)管理制度 財(cái)務(wù)制度 培訓(xùn)制度 信息系統(tǒng)管 理制度或措施的缺少一項(xiàng)扣 0 5 分 9規(guī)章制度規(guī)章制度 機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)材料中未提及當(dāng)年度長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作的 扣 0 5 分 2 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 3 序 號(hào) 考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 基本 分值 評(píng)分類型 復(fù)制 偽造 仿造 轉(zhuǎn)讓 未按規(guī)定懸掛或損壞 丟失標(biāo) 牌的扣 2 分 丟失或現(xiàn)場不能提供服務(wù)協(xié)議書的扣 2 分 10資料保管資料保管 本年度印發(fā)的長護(hù)險(xiǎn)文件資料保管不全的每項(xiàng)扣 0 5 分 3 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 未制定詳細(xì) 具體的長護(hù)險(xiǎn)政策培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施的扣 2 分 每年度至少組織 1 次政策培訓(xùn)或考試 缺少的扣 2 分 11培訓(xùn)與考核培訓(xùn)與考核 隨機(jī)抽取管理人員 1 名和經(jīng)辦人員 1 名進(jìn)行測驗(yàn) 各測試 長期護(hù)理保險(xiǎn)政策 2 個(gè)知識(shí)點(diǎn) 答錯(cuò)一點(diǎn)扣 0 5 分 5 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 不按要求配合管理部門或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢 查工作 現(xiàn)場評(píng)估工作的 每次扣 1 分 不按要求及時(shí)提供照護(hù)檔案和有關(guān)資料的每次扣 1 分 參加長護(hù)險(xiǎn)有關(guān)培訓(xùn) 每缺席一次扣 0 5 分 報(bào)送結(jié)算報(bào)表或其他要求反饋的結(jié)果不及時(shí)的 每次扣 1 分 如報(bào)送年度考核自評(píng)材料不及時(shí)的 扣 6 分 未按有關(guān)規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù) 的 扣 3 分 12配合管理部門工作配合管理部門工作 未做好解釋工作導(dǎo)致參保人信訪或有效投訴的 每例扣 2 分 8 日?？己隧?xiàng)目 4 序 號(hào) 考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 基本 分值 評(píng)分類型 13機(jī)構(gòu)初評(píng)準(zhǔn)確率機(jī)構(gòu)初評(píng)準(zhǔn)確率 計(jì)算所有機(jī)構(gòu)年度初評(píng)準(zhǔn)確率 低于等于平均值 10 以內(nèi)的 扣 1 分 低于等于平均值 10 20 的 扣 2 分 低于平均值 20 以上的 扣 3 分 3 日?？己隧?xiàng)目 14評(píng)估公示情況評(píng)估公示情況未執(zhí)行鑒定評(píng)估結(jié)果機(jī)構(gòu)內(nèi)公示的 扣 2 分 2 現(xiàn)場考核項(xiàng)目 在日常檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查中因違反醫(yī)保部門有關(guān)政策規(guī)定受 到整改處理的扣 8 分 受通報(bào)批評(píng)處理的每次扣 15 分 受到暫停服務(wù)協(xié)議處理的 每次扣 25 分 受到解除協(xié)議處 理的 扣 40 分 15 受醫(yī)保 行業(yè)主管部受醫(yī)保 行業(yè)主管部 門處理情況門處理情況 因違反行業(yè)主管部門有關(guān)政策規(guī)定受到行政處罰或通報(bào)批 評(píng)處理的 每次扣 10 分 按抄送本局的統(tǒng)計(jì) 最高不超過 20 分 按實(shí)際情 況減分 日?？己隧?xiàng)目 16 在社會(huì)發(fā)表有關(guān)長期在社會(huì)發(fā)表有關(guān)長期 護(hù)理保險(xiǎn)的不當(dāng)言論護(hù)理保險(xiǎn)的不當(dāng)言論 在社會(huì)公開發(fā)表不正確或不當(dāng)?shù)年P(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的言 論 每例扣 5 分 最高不超過 10 分 按實(shí)際情 況減分 日?？己隧?xiàng)目 17 正確宣傳長期護(hù)理保正確宣傳長期護(hù)理保 險(xiǎn)政策情況險(xiǎn)政策情況 在市級(jí)及以上媒體正確宣傳長期護(hù)理保險(xiǎn)政策 取得良好社 會(huì)效應(yīng)的 每例加 2 分 最高不超過 4 分 按實(shí)際情 況加分 日?？己隧?xiàng)目 5 序 號(hào) 考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 基本 分值 評(píng)分類型 18 主動(dòng)實(shí)施反欺詐 反主動(dòng)實(shí)施反欺詐 反 冒領(lǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待冒領(lǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待 遇的行為遇的行為 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并配合長期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查部門查處冒領(lǐng)長期護(hù) 理保險(xiǎn)待遇等騙保行為的每例加 1 分 最高不超過 5 分 按實(shí)際情 況加分 日?？己隧?xiàng)目 由于機(jī)構(gòu)設(shè)備故障等原因 未及時(shí)處理導(dǎo)致長護(hù)信息系統(tǒng) 不能正常使用的 每次扣 1 分 信息數(shù)據(jù)和資料錄入 采集及傳遞不真實(shí) 完整 準(zhǔn)確 及時(shí) 不能滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)管理要求的 每次扣 2 分 未經(jīng)批準(zhǔn) 擅自棄用長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的 每次扣 4 分 因機(jī)構(gòu)未做好內(nèi)部培訓(xùn)而導(dǎo)致操作錯(cuò)誤影響參保人待遇的 每次扣 1 分 19 正確操作長護(hù)險(xiǎn)信息正確操作長護(hù)險(xiǎn)信息 系統(tǒng) 按要求進(jìn)行信系統(tǒng) 按要求進(jìn)行信 息數(shù)據(jù)錄入 采集 息數(shù)據(jù)錄入 采集 傳遞 系統(tǒng)運(yùn)行順暢傳遞 系統(tǒng)運(yùn)行順暢 未按要求做好長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入工作的扣 5 分 7 日?？己隧?xiàng)目 費(fèi)用發(fā)生時(shí)間 數(shù)量 周期不合理 每扣減一例扣 1 分 醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)用不合理 每扣減一例扣 1 分 醫(yī)療護(hù)理次數(shù)與實(shí)際提供不符 每扣減一例扣 2 分 20 如實(shí) 準(zhǔn)確申報(bào)結(jié)算如實(shí) 準(zhǔn)確申報(bào)結(jié)算 費(fèi)用費(fèi)用 不如實(shí)申報(bào)費(fèi)用 因未切實(shí)履行職責(zé)將參保人不在院 不在 床天數(shù)納入費(fèi)用記賬并申報(bào) 每扣減一例扣 3 分 12 日常考核項(xiàng)目 21 按規(guī)定辦理長期護(hù)理按規(guī)定辦理長期護(hù)理 保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算 使用統(tǒng)籌基金支付范圍以外的費(fèi)用 或?qū)?yīng)由個(gè)人自付的 費(fèi)用由統(tǒng)籌基金