骨與關(guān)節(jié)化膿性感染PPT課件.ppt

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利 1 化膿性骨髓炎 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利 2 骨組織 骨膜 骨密度 骨松質(zhì) 骨髓組織 化膿性感染 骨膜炎 定義 3 病因 化膿性細(xì)菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌分類 急性 慢性 4 感染途徑1 其他部位化膿病灶 細(xì)菌血循環(huán) 血源性骨髓炎2 開放骨折 手術(shù)后感染 細(xì)菌直接 創(chuàng)傷后骨髓炎3 鄰近軟組織 非骨組織 感染 直接蔓延至骨 外來性骨髓炎如 膿性指頭炎 小腿慢性潰瘍 5 糖尿病AIDS靜脈注射毒品酗酒長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑體內(nèi)植入人工假體 危險(xiǎn)因素 6 急性血源性骨髓炎 7 病因 化膿細(xì)菌溶血性金黃色葡萄球菌 第一位 乙型鏈球菌 第二位 嗜血流感桿菌 大腸桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌肺炎球菌 白色葡萄球菌 8 發(fā)病趨勢(shì) 與衛(wèi)生狀況 生活條件有關(guān)現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)第一位 條件致病菌 混合感染 9 感染途徑 經(jīng)血源性播散1 原發(fā)病灶 一般為皮膚粘膜感染癤 癰 扁桃 中耳炎2 誘因 機(jī)體抵抗力 外傷 組織創(chuàng)傷 積血3 細(xì)菌到達(dá)骨途徑 細(xì)菌入血菌栓干骺部 10 好發(fā)部位 兒童長(zhǎng)骨干骺端 血流豐富 流動(dòng)緩慢 微小終末動(dòng)脈 毛細(xì)血管彎曲形成襻 11 12 菌栓阻塞血管 骨壞死 充血 滲出及白細(xì)胞浸潤(rùn) 膿腫形成 沿哈佛管蔓延 穿破骨膜 深部膿腫 竇道膿腫破壞骨組織血供 死骨形成 周圍骨膜因炎性充血或膿液刺激形成新骨 骨性包殼 病理 13 基本病理變化骨質(zhì)破壞 死骨形成新骨形成 骨性包殼 14 骨內(nèi)膿腫形成 菌栓阻塞小血管 骨壞死 滲出白細(xì)胞浸潤(rùn) 小膿腫膿腫壓 血管受壓迫 更多壞死多個(gè)小膿腫合并成更大膿腫 15 骨膜下膿腫形成 膿液 經(jīng)哈佛管 骨膜下間隙將骨膜掀起 骨膜下膿腫 外層皮質(zhì)骨血供障礙 骨壞死 膿液 直接穿破骨皮質(zhì) 骨膜下 骨膜下膿腫 16 軟組織深部膿腫形成 骨膜下膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫 17 膿液擴(kuò)散途徑1 骨膜下膿腫2 軟組織深部膿腫 筋膜間隙 穿破皮膚 竇道3 骨髓腔內(nèi)膿腫4 膿腫破入關(guān)節(jié)腔 關(guān)節(jié)炎 成人骺板已閉合 小兒骨骺板屏障作用特殊情況 小兒髖關(guān)節(jié) 骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi) 18 19 20 骨組織失去血供壞死 死骨死骨與主骨脫離骨膜膿性刺激產(chǎn)生新骨 骨包殼包殼內(nèi)有死骨 膿液 炎性肉芽組織并通過數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通 骨性死腔 死骨形成 21 死骨命運(yùn) 小塊 吸收 經(jīng)竇道口排出大塊 炎性刺激產(chǎn)生新骨包裹死骨形成骨性死腔長(zhǎng)期存留 竇道經(jīng)久不愈 慢性階段 22 臨床表現(xiàn) 年齡 兒童多見部位 脛骨上段股骨下段誘因 常有外傷史原發(fā)性病灶多找不到 23 起病情況 急 寒戰(zhàn) 高熱39 以上 稽留熱型 敗血癥 有明顯全身中毒癥狀 全身癥狀 24 不典型1 兒童老人 機(jī)體反映差2 細(xì)菌毒力較小3 早期應(yīng)用抗生素癥狀 缺乏高熱 中毒癥狀體征 較輕診斷困難 25 早期癥狀體征 早期往往只有局部疼痛劇烈 肢體屈曲 肌肉保護(hù)性痙攣 抗拒主被動(dòng)活動(dòng)臨近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液 病理性骨折 局部表現(xiàn) 26 膿腫不同時(shí)期局部表現(xiàn) 骨內(nèi)膿腫形成期 紅 腫 熱 痛 壓痛 骨膜下膿腫形成期 紅 腫 熱 痛 壓痛 軟組織深部膿腫期 紅 腫 熱 痛 壓痛 27 自然病程3 4w膿腫穿破皮膚 形成竇道慢性階段癥狀明顯減輕疼痛立刻 體溫 不是好現(xiàn)象 28 臨床檢查 血化驗(yàn) WBC 10 109 LN 90 核左移Hb ESRCRP 29 可以獲得致病細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 指導(dǎo)抗生素應(yīng)用提高培養(yǎng)陽(yáng)性率1 寒戰(zhàn)高熱期抽血2 每2h 3 血培養(yǎng) 30 X線檢查 起病兩周內(nèi)X線陰性 應(yīng)用抗生素治療1個(gè)月內(nèi)X線陰性 1cm骨膿腫X線片難以顯示 CR會(huì)好些不能作為早期診斷依據(jù) 有局限性 31 1 骨膜反應(yīng)2 干骺端骨質(zhì)疏松3 蟲蝕樣骨質(zhì)破壞 膿腫形成4 死骨形成 D 無骨小梁與周圍組織完全游離5 病理性骨折 X線表現(xiàn) 32 CT檢查 比X線片靈敏 可以早期發(fā)現(xiàn)較小骨膜下膿腫及骨膿腫但細(xì)小骨膿腫 1CM 仍難以發(fā)現(xiàn) 33 骨核素顯像 發(fā)病48h可以有陽(yáng)性結(jié)果 局部熱區(qū) 間接幫助診斷不能做出定性診斷 34 能較好顯示軟組織及炎性水腫 可以早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)炎性病灶可以早期診斷 MRI 35 急性血源性骨髓炎 臨床檢查 36 1 壓痛最明顯處進(jìn)行注意不可一次穿入骨內(nèi)2 邊抽吸邊深入3 抽出任何物質(zhì)均需行涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果 涂片中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或較多膿細(xì)胞可確診 局部膿腫分層穿刺 37 診斷與鑒別診斷 疾病診斷宜早 防止發(fā)生成慢性骨髓炎 綜合性分析 有下列情況應(yīng)考慮 1 急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)2 長(zhǎng)骨干骺部劇烈疼痛患肢不愿活動(dòng)3 長(zhǎng)骨干骺部劇烈壓痛4 WBC N 5 MRI具有早期診斷價(jià)值 38 病因診斷 獲得致病細(xì)菌1 局部膿腫分層穿刺 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)2 血培養(yǎng) 反復(fù)多次 可提高陽(yáng)性率 39 鑒別診斷 1 蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫 全身癥狀 較骨髓炎輕 部位 常不在干骺部 體征 局部炎癥表現(xiàn)明顯有困難時(shí) 行CT MRI 40 鑒別診斷 2 風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 病變?cè)陉P(guān)節(jié) 兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以有高熱常有皮疹紅斑肝 脾 淋巴結(jié)腫大 41 3 骨肉瘤與尤文肉瘤 起病緩慢 腫物表面有紆曲血管 發(fā)病部位在骨干不典型時(shí)可以取腫物組織活檢 鑒別診斷 42 目的早期診斷 早期治療 中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段 治療 43 抗生素應(yīng)用 早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素1 發(fā)病5天內(nèi)使用敏感抗生素炎癥往往可以控制2 抗生素選擇致病菌 溶血性金黃色葡萄球菌細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果 調(diào)整抗生素聯(lián)合一種針對(duì)一種廣譜3 療程3 6w 44 抗生素應(yīng)用后結(jié)果1 X線正常 全身和局部癥狀消失未形成膿腫2 X線有改變 全身和局部癥狀消失形成膿腫可被吸收以上不需手術(shù) 連續(xù)應(yīng)用抗生素3 6w3 全身癥狀消失 局部癥狀加劇抗生素不能消滅膿腫4 全身和局部癥狀均不能控制 有膿腫形成 抗生素不敏感 有遷移性腫脹以上3 4兩種情況需手術(shù)切開引流 45 手術(shù)治療目的 1 引流膿液 減少膿毒癥癥狀2 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?46 宜早應(yīng)用抗生素36h局部癥狀不能控制 不是改善 手術(shù)時(shí)機(jī) 47 1 鉆孔引流 鉆頭在骨質(zhì)上鉆數(shù)個(gè)骨孔2 開窗減壓 各鉆孔連在一起 去除一塊骨密質(zhì) 方法 48 1 有骨膜下膿腫一定有骨內(nèi)膿腫存在2 骨膜剝離不可過大 以防血運(yùn)有影響3 不可探查髓腔 注意 49 閉式灌流引流 持續(xù)沖洗兩根管 每日1500ml 2000ml拔管 放置3w 或體溫正常引流液連續(xù)培養(yǎng)三次無細(xì)菌 單純閉式引流 單根 膿液較少時(shí) 每日注入少量高濃度抗生素 傷口不縫 碘仿紗條 5 10天后 二期手術(shù) 術(shù)后處理 50 全身輔助治療1 高溫降溫 補(bǔ)液 補(bǔ)充熱量 營(yíng)養(yǎng)2 少量輸血 1 2天少量 血3 中藥 清熱解毒 51 局部制動(dòng) 固定 作用1 止痛2 防止關(guān)節(jié)攣縮3 防止病理性骨折 局部輔助治療 52 慢性血源性骨髓炎 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利 53 原因 急性期炎癥未完全控制 反復(fù)發(fā)作 低毒細(xì)菌感染 發(fā)病時(shí)表現(xiàn)慢性骨髓炎 54 1 金黃色葡萄球菌為主要致病菌2 多為多種細(xì)菌混合感染3 近年來G 性細(xì)菌感染增多 細(xì)菌 55 死骨1 壞死松質(zhì)骨 逐漸被吸收 新骨替代2 壞死密度骨 邊緣被吸收 完全脫離形成死骨 無血供 不能替代 為使感染局限 周圍骨硬化 外圍骨膜形成新骨 產(chǎn)生骨包殼 骨包殼上有多個(gè)孔道 排膿和小塊死骨出現(xiàn)軟組織深部膿腫 皮膚出現(xiàn)竇道 病理 56 一 不活動(dòng)期 無癥狀 1 患骨變形2 皮膚多處癥痕3 竇道4 關(guān)節(jié)攣縮 肌肉纖維化 臨床表現(xiàn) 57 二 活動(dòng)期 體質(zhì)不好 抵抗力 1 紅腫 熱痛2 T 3 原竇道口開放 排膿 排出死骨后癥狀 竇道口自動(dòng)封閉 臨床表現(xiàn) 58 59 X線 1 早期骨質(zhì)疏松 蟲蛀樣骨質(zhì)破壞 逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)2 骨膜反應(yīng)多為層狀 部分呈三角形 同腫瘤相鑒別3 死骨的X線表現(xiàn) 孤立骨片 周圍有間隙 D 無骨小梁死骨不易確定時(shí) CT檢查4 竇道內(nèi)造影可以顯示膿腔 60 骨骼增粗 變形 慢性血源性骨髓炎 x線表現(xiàn) 61 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn) 診斷不困難竇道排出過死骨診斷更易 62 治療 以手術(shù)為主 病灶清除術(shù)原則 清除死骨和炎性肉芽組織消滅死腔 63 1 死骨2 死腔3 竇道 一 手術(shù)指征 64 1 慢性骨髓炎急性發(fā)作 抗生素治療為主 切開引流2 大塊死骨已形成但骨包殼尚未生成者 造成骨缺損 二 禁忌癥 65 三 手術(shù)方法 目的1 清除病灶2 消滅死腔3 閉合傷口 66 1 清除病灶徹底 骨缺損 病理性骨折不徹底 病灶清除不干凈 傷口不能閉合 竇道不能消滅 方法 骨殼上原有洞孔擴(kuò)大進(jìn)入病灶 病骨整塊切除 不重要部位 肋骨 腓骨 髂骨 截肢 竇口有癌變 足部 67 2 消滅死腔方法 蝶形手術(shù) 小病灶 削除一部分骨質(zhì) 肌瓣填塞