肝硬化腹水的治療

肝腹水的飲食注意事項與藥膳配方 肝硬化病人要禁止飲酒 忌用刺激物和各種調(diào)味 品 各種含鉛和添加劑的罐頭及其他食品少吃或不吃 推薦實用易做藥膳配方 紅糖谷糠丸和二豆白糖 泥 藥膳一 紅糖谷糠丸 配方 谷糠 碾小米的谷皮 500 克 紅糖 500 克 制作 1 把谷糠放在鐵鍋內(nèi) 用文火炒黃 加入紅糖 揉勻 搓成 15 克的丸子 2 把藥丸放入碗內(nèi) 置電冰箱內(nèi)保存 即成 食法 每日 3 次 每次 1 丸 溫開水送服 功效 益肝脾 消腹水 用于肝硬化肝腹水患者 藥膳二 二豆白糖泥 配方 紅小豆 100 克 綠豆 100 克 白糖 30 克 制作 1 把紅小豆 綠豆去雜質(zhì) 打成細粉 放入鍋內(nèi) 用文火炒熱 炒香 2 在紅小豆 綠豆粉中加入白糖 加 水 300 毫升 用文火煮至濃稠即成 食法 每日一次 每次吃 80 克 功效 清熱解毒 利水消腫 肝硬化肝腹水患者 服用 肝硬化患者飲食治療的原則 1 飲食多樣化 由于肝硬化患者的食欲和消化能力都 較差 因此 飲食應盡可能多樣化 且要新鮮 味美 以刺激食欲 增進消化 2 進食高價蛋白質(zhì)食品 在食物的選擇上 首先要盡 可能進食一定量的含有必需氨基酸的高價蛋白質(zhì)食品 如魚 瘦肉 蛋及乳類等 以滿足康復需要 3 保證有足夠的糖類和維生素 4 適當限制動物脂肪的攝入 因為脂肪的消化要靠肝 臟分泌膽汁來幫助 脂肪攝入后的分解 利用又主要 在肝臟進行 因此 攝入脂肪過多 不僅增加肝臟負 擔 還可因進入肝細胞的脂肪來不及分解 而引起肝 臟脂肪浸潤 從而加重肝臟損害 建議每日供給脂肪 量可控制在 4 0 5 0g 左右 限制過嚴會影響食欲 5 嚴格禁食含酒精的飲料 6 慎食某些食物 辛辣食物 包括蔥 蒜等 生硬食 物和含植物纖維素較多的蔬菜等也應慎用 因為有刺 激或渣滓過多的食物可引起曲張的食管靜脈破裂 出 血 7 低蛋白飲食 晚期肝硬化并有肝昏迷傾向時 應改 為低蛋白飲食 因為蛋白質(zhì)是一種含氨的物質(zhì) 在體 內(nèi)代謝過程中可產(chǎn)生氨 而氨對人體是有毒的 當肝 功能嚴重受損時 肝臟的脫氨作用減退 血氨增多是 產(chǎn)生肝昏迷的主要原因之一 8 低鹽飲食 伴有腹水或浮腫的患者 要給予少鹽或 無鹽飲食 因為食鹽的主要成分是氯化鈉 鈉可使水 在體內(nèi)儲留 一般在限鹽的同時還需適當限制飲水量 但由于肝硬化產(chǎn)生腹水的一個主要原因是肝功能減退 肝臟制造白蛋白的能力不佳 使血漿中白蛋白濃度減 退而引起血漿膠體滲透壓降低 因此 對肝硬化患者 來說 限制水 鈉是比較消極的辦法 只有增加食欲 加強消化 吸收能力 增加患者蛋白質(zhì)的攝入和吸收 才是飲食治療中最重要的一步 肝硬化的飲食治療 1 合理應用蛋白質(zhì) 肝臟是蛋白的合成的場所 每 天由肝臟合成白蛋白 11 14 克 當肝硬 化時 肝臟就不能很好地合成蛋白質(zhì)了 這時就需要 合理安排蛋白質(zhì)的攝入 防止肝性腦病 的發(fā)生 可以選擇由多種來源的蛋白質(zhì)食物 為了使 病人較好地適應 可以吃以酪蛋白為基 礎的飲食 把奶酪摻到適量的雞 魚 瘦肉 蛋中 每天都要有一點兒以平衡蛋白膳食 2 供給適量的脂肪 有的病人患肝硬化后 害怕吃 脂肪 其實脂肪不宜限制過嚴 因肝硬 化時胰腺功能不全 膽鹽分泌減少 淋巴管或肝門充 血等原因有近半數(shù)的肝硬化患者出現(xiàn)脂 肪痢 對脂肪吸收不良 當出現(xiàn)上述癥狀時 應控制 脂肪量 但如果患者沒有上述癥狀時 并能適應食物中的脂肪 為了增加熱量 脂肪不易限 制過嚴 若為膽汁性肝硬化采用低脂肪 低膽固醇膳食 3 供給充足的碳水化合物 碳水化合物的充足能使 體內(nèi)充分的貯備肝糖原 防止毒素對肝 細胞損害 每天可吃淀粉類食物 350 克 450 克 4 限制膳食中的水與鈉 當有水腫或輕度腹水的病 人應給予低鹽飲食 每日攝入的鹽量不 超過 3 克 嚴重水腫時宜用無鹽飲食 鈉應限制在 500 毫克左右 禁食含鈉較多的食物 例如 蒸饅頭時不要用堿 可改用鮮酵母發(fā)面 或吃無鹽面 包 掛面中含鈉較多 不宜吃 其次 各種咸菜和醬菜鈉含量也非常多 肝硬化患者應絕對 限制 同時調(diào)味品中味精以谷氨酸鈉為 主 會加重肝臟對水鈉代謝的負擔 現(xiàn)在 市場上方 便各類顧客 還供應各種低鈉鹽 低鈉 醬油和無鹽醬油 在烹調(diào)菜肴時 要特別注意烹調(diào)方 法 否則反而加重鈉的攝入 例如有人 在做魚 肉時習慣于先用鹽或醬油浸泡 然后再用水 沖掉表面的咸味 雖然吃起來不咸 但 是過多的鈉離子已遠遠超量了 做各種菜肴時 先不 放鹽或醬油 當把菜炒熟時最后放鹽或 醬油 或者炒熟后再放醋 醬油 鹽吃 這樣既有味 道 又限制了鈉鹽的攝入 其他含鈉較 高的食品 如海產(chǎn)品 火腿 松花蛋 肉松等也應嚴 格控制 每日進水量應限制在 1000 毫升 1500 毫升 5 多吃含鋅 鎂豐富的食物 肝硬化的病人普遍血 鋅水平較低 尿鋅排出量增加 肝細胞 內(nèi)含鋅量也降低 當飲酒時 血鋅量會繼續(xù)降低 應 嚴禁飲酒 適當食用瘦豬肉 牛肉 蛋 類 魚類等含鋅量較多的食物 為了防止鎂離子的缺 乏 如多食用綠葉蔬菜 豌豆 乳制品 和谷類等食物 6 補充維生素 C 維生素 C 直接參與肝臟代謝 促 進肝糖原形成 增加體內(nèi)維生素 C 濃度 可以保護肝細胞抵抗力及促進肝細胞再生 腹水中維 生素 C 的濃度與血液中含量相等 故在 腹水時應補充大量的維生素 C 吃水果時應剝皮或榨 成汁飲用 7 飲食宜清淡 細軟 易消化 無刺激 少量多餐 肝硬化病人經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振 應給 予易消化吸收的食物 少量多餐 要吃軟食且無刺激 食品 做工要細 避免堅硬粗糙的食品 如油炸食品 硬果類食品 當合并食道靜脈曲張時 更應注意嚴禁食用油炸食品和硬果及 干果類食品 因這類食物可刺破食道靜脈 引起上消 化道大出血 以致危及生命 肝硬化病 人千萬不可滿足一時口感的痛快和心理需要 而喪失 保貴的生命 肝硬化食物選擇 1 奶 蛋 魚 瘦肉 豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品 在每日膳食中應輪換供應 2 可適當選用葡萄糖 蔗糖 蜂蜜 果汁等易于消 化的單 雙糖類 以增加肝糖原儲備 3 酶母含豐富 B 族維生素 應注意供應 4 忌酒精和一切辛辣及刺激性食品 5 避免油炸及干硬食品 6 少吃或不吃纖維較多的食品以及產(chǎn)氣多的食品 如芹菜 韭菜 黃豆芽 紅薯 干豆類 汽水 蘿卜等 肝硬化一日食譜舉例 早餐 大米粥 大米 50 克 饅頭 面粉 75 克 肉松 豬肉松 15 克 加餐 甜牛奶 鮮牛奶 250 克 白糖 10 克 蘋果 150 克 午餐 大米飯 大米 150 克 燒帶魚 帶魚 200 克 素炒油菜 油菜 150 克 加餐 沖藕粉 藕粉 30 克 白糖 10 克 晚餐 大米飯 大米 150 克 燒雞塊 雞塊 100 克 西紅柿炒豆腐 豆腐 50 克 西紅柿 100 克 全日用油 25 克 以上食譜含熱能 2422 千卡 10120 千焦耳 肝硬化食療方 1 黑芝麻茯苓粥 黑芝麻 10 克 茯苓 15 克 生姜 3 片 大米 100 克 將姜切成片 茯苓搗碎 浸泡半小時后煎取藥汁 共煎兩次 將兩次湯汁混 合后 再同大米和芝麻煮為稀粥 作早 晚餐服用 伴腹水者療效好 2 百合粥 百合 60 克 大米 100 克 生姜 3 片 將 百合洗凈切碎 同大米煮粥 可作早 晚 餐服用 腹水時可用 3 荷葉藥仁鴨子湯 荷葉 50 克 鮮鴨肉 500 克 藥 仁 100 克 將鮮鴨肉洗凈切碎成塊 同藥 仁荷葉放在一起 加水煮至肉爛 不放鹽和其他調(diào)味 品 每日 2 次 每次 250 毫升左右 連服 10 14 天 有利尿 消腫之效 補血行水 4 香薷粥 香薷 10 克 粳米 50 100 克 先將香薷 洗凈 用水煎汁 去渣 然后加入粳米煮 粥 每日 2 次 作早 晚餐用 5 赤小豆冬瓜鯉魚湯 鮮鯉魚 1 條約 500 克 赤小 豆 100 克 冬瓜 200 克 將鮮鯉魚去鱗去內(nèi) 臟后同赤小豆一起煮到半熟時加入冬瓜 200 克 再煮 至肉爛湯白 不放鹽及其他調(diào)味品 熟 后用沙布過濾去渣 每日 2 次 每次服 250 毫升左右 連服 10 14 天 能提高血漿蛋白 有較 強的利水消腫作用 6 大蒜蒸西瓜 大蒜 60 90 克 西瓜 1 個約 1500 2000 克 先用尖刀在西瓜皮上挖一個三角 形的孔洞 大蒜去皮納入西瓜內(nèi) 再用挖去的瓜皮塞 堵洞口 將其洞口向上隔水蒸熟 吃蒜 和西瓜瓤 趁熱服下 大蒜有抗菌和消炎作用 西瓜 有消熱解暑 有利水消腫功能 7 清蒸田雞 田雞 250 克 蔥白 姜塊各 3 克 米 酒 精鹽 味精少許 將田雞剝皮去內(nèi)臟 放入碗內(nèi) 加適量水 放入米酒 蔥 姜 精鹽 用大火煮至爛熟 飲湯食用 有補虛利 水作用 8 杞子南棗堡雞蛋 南棗 10 枚 西枸杞 30 克 雞 蛋 2 只 將枸杞 南棗洗凈后加水適量 文 火燉 1 小時后打入雞蛋 再煮片刻 做成荷包蛋即成 每日 2 次 飲湯吃蛋 用于滋肝補腎 9 山藥桂圓燉甲魚 山藥片 30 克 桂圓肉 20 克 甲魚一只 約 500 克 先將甲魚在 45 溫水 中使其排盡尿液 后燙死去腸雜及頭爪 然后連甲帶 肉加水適量 與山藥 桂圓肉清燉至爛 熟 飲湯吃肉 陰虛者宜用 10 首烏大棗煮雞蛋 首烏 20 克 大棗 10 枚 雞蛋 2 只 將首烏 大棗 雞蛋加水適量同煮 蛋熟去殼后再煮 將水煎至 1 碗 去藥渣再調(diào)味 每日 1 次 飲湯吃蛋 連服 15 天 20 天 保肝和 胃 如何食療肝腹水 赤小豆豆冬瓜鯉魚湯 鮮鯉魚一條 500 克 去鱗及內(nèi)臟 赤小豆 100 克 一起加水煮至半熟時 加入冬瓜 200 克 再煮至肉爛 湯白 不放鹽及其他調(diào)味品 紗布過濾后去渣服用 每日二次 每次服 250ML 左右 連用 10 14 天 常 可收到較好效果 赤小豆 冬瓜能清濕熱 利水濕 鯉魚富含蛋白質(zhì) 能提高血漿蛋白 有較強利水消腫 作用 黃芪苡仁鴨子湯 鮮鴨肉 500 克 洗凈切碎 黃芪 100 克不飽 苡 仁 100 克 一起加水煮至肉爛 不放鹽及其他調(diào)味品 服用 每天二次 每次服 250ML 左右 連用 10 14 天 可收尿利腫消之效 黃芪 苡仁為健脾利水消腫 要藥 尤其適宜于脾虛腫慢 鴨肉亦富含蛋白質(zhì) 能 提高血漿蛋白 有補氣利水之效 肝硬化腹水病人除了注意休息 積極給以藥物治療外 合 理的營養(yǎng)與飲食 也是輔助治療的一個重要措施 肝硬化腹水病人的飲食原則有以下幾點 蛋白質(zhì) 的供給 肝臟是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的主要器官 因此 肝臟有了病變 就影響到肝臟的新陳代謝功能 實驗 證明 肝硬化腹水多伴有低蛋白血癥 如果血漿蛋白 不能提高 則其它療法亦難奏效 因此 應供給高蛋 白飲食 每公斤體重以一點二至一點五克為佳 全日 蛋白質(zhì)為八十至一百克 其中一半應來自瘦肉 魚 乳 禽蛋及其大豆制品 但必須注意 如果肝功能明顯減退或出現(xiàn)肝昏迷 先兆的患者 則應嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入 以防病情 進一步惡化 熱量的供給 碳水化合物是我們每天膳食中的主 要組成部分 主要由五谷雜糧 蔬菜 水果和糖類供 給 供給足夠的熱量可減少蛋白質(zhì)的消耗 減輕肝臟 的負擔 促使肝細胞再生 肝硬化腹水病人在休息條 件下 每天每公斤體重供給熱量三十五至四十千卡較 為適宜 脂肪的供給 肝硬化腹水病人的飲食宜清淡且易 消化 脂肪不宜過多 每天從飲食中攝入量以四十至 四十五克為宜 且以食用植物性脂肪為好 維生素的供給 多種維生素直接參與肝臟的代謝 所以 要讓病人經(jīng)常多吃一些動物肝臟 雞蛋 新鮮 蔬菜和水果 以保證各種維生素的供應 滿足機體的 需要 限制水 鈉的攝入 臨床資料表明 限制水 鈉 的攝入為治療腹水的重要條件 約有百分之十的病人 只 要限制水 鈉 注意飲食營養(yǎng)與休息 即可使腹水消 退 對于有大量腹水而少尿的病人 可吃無鹽飲食 待病情好轉(zhuǎn) 腹水減少 尿量增加后可吃低鹽 每日 二至三克或醬油十至十五毫升 飲食以減少鈉滯留 有大量腹水的病人 對水分的攝入 每天除主 副食 水果中含的水分外 不再飲水 如感口渴 可飲水少 許 以滋潤口腔 食物要細 軟 無刺激性 肝硬化腹水的病人 一般都有不同程度的消化道癥狀 如腹脹 食欲不振 消 化不良等 所以 平時所吃食物以半流質(zhì)或軟飯為佳 遵 循少量多餐的飲食原則 禁忌煎炸食品 易脹氣的食 物如洋蔥 土豆 韭菜等 硬果類如花生 核桃等 刺激性調(diào)味品如胡椒 芥末 辣椒以及各種酒類均應 忌食 肝硬化腹水病人常伴有食道靜脈曲張 病人食道 靜脈的管壁變得十分薄脆 極易被傷破 此外 這種 病人的凝血機制很差 出血后很難凝固止血 為了防 止因進食不當發(fā)生食道靜脈破裂大出血 病人除了不 吃含粗纖維多的食物 如芹菜 黃豆芽等 外 吃飯 時一要細嚼慢咽 吃魚或雞肉時應當特別當心魚刺和 雞骨的吞入 以免導致不良后果 肝硬化腹水辨治六法 肝硬化腹水屬中醫(yī) 臌脹 范疇 乃肝脾腎三臟 功能失調(diào) 陰陽氣血虧損 導致氣滯血瘀 水濕內(nèi)聚 停留為患 其病在水 其源在血 至于陰虛 陽虛 氣滯 濕熱等 則是因體質(zhì)不同而出現(xiàn)的階段性反映 而血瘀阻絡水泛則是肝硬化腹水發(fā)病過程中的重要病 機 辨證治療對改善肝臟功能 糾正肝臟微循環(huán)障礙 杜絕腹水再生等有較好作用 筆者歸納為六法 疏肝理氣 肝主疏泄 氣機以疏泄條達為順 肝被邪傷 無 論為何種因素 首先使肝氣不得疏泄 郁郁不暢 氣 郁日久 由氣及血 致脈絡瘀阻 漸成肝硬化 常見 脅脹牽痛 小腹作脹延及上腹 腹水量少或腹部膨隆 腹 皮繃緊 叩之如鼓 腹脹難忍 或嘔惡少食 或鞏膜及 全身黃染 或尿少色黃 大便或溏或不爽 舌白膩或 黃膩 脈弦 方選四逆散 柴胡疏肝散化裁 柴胡 枳殼 香附 佛手 大腹皮 白芍 陳皮 川芎 紅 花 澤瀉 車前子 白術 云苓 此法久用 重用或 運用不當 有化燥傷陰之虞 或疏泄太過 耗傷正氣 應中病即止或配健脾養(yǎng)肝法 清熱利濕 飲食勞倦 損傷脾胃 運化失職 濕從內(nèi)生 或感 外濕 日久郁而生熱 濕熱久稽 三焦阻塞 清陽不 升 濁陰不降 肝膽疏泄失常 證見面色少華 神疲 少食 肝脾腫大或肝縮小 中度腹水 腹壁柔軟 無壓 痛及叩痛 或下肢凹陷性水腫 惡心嘔吐 胸脘痞悶 大便干結或粘滯不爽 小便黃少 舌苔黃膩 脈滑或 濡 方選黃芩滑石湯 豬苓湯化裁 黃芩 滑石 豬 苓 大腹皮 云苓 澤瀉 茵陳 虎杖 丹參 郁金 大黃 土茯苓 檳榔 枳殼 柴胡 藥物劑量隨濕 熱 毒的輕重或增或減 濁邪一清 不宜漫投告寒 否則 苦寒既劫奪肝腎之陰 寒涼又耗傷脾腎之陽 重奪其虛 而通利二便是清解濕熱的主要途徑不可輕 視 活血祛瘀 氣機郁久 日久入絡 或氣虛血行無力 均能導 致血脈瘀塞 即 久病在絡 氣血皆窒 臨證指南 醫(yī)案 脅痛 也是肝硬化腹水病機之根本所在 證 見腹水日久不消 脹滿嘔惡 飲食少進 腹壁靜脈曲 張 面色黧黑 有蜘蛛痣 肌膚甲錯 肝脾腫大 脅痛 如錐刺或抽掣樣痛 痛處固定不移 齒鼻衄血 鞏膜 常有血絡浮現(xiàn) 舌質(zhì)紫黯或有瘀斑 脈弦澀 常選膈 下逐瘀湯化裁 當歸 桃仁 紅花 丹皮 赤芍 烏 藥 枳殼 郁金 五靈脂 穿山甲 冬瓜皮 赤小豆 豬苓 茯苓 牽牛粉 沖 生地榆 其中破血藥不 宜用量過大 用之太久 肝硬化患者脾腎已虛 固攝 不力 或陰虛火旺 迫血妄行 故應慎用破瘀之品 以 免動血 養(yǎng)陰柔肝 肝以藏血為本 以氣為用 體陰用陽 肝臟必須 依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常生理功能 肝為剛臟 非 柔潤而不和 昔有 養(yǎng)陰柔肝 乃補肝正法 肝氣 郁結 血行不利 津液不布 木失濡潤 脾失健運 后 天失養(yǎng) 病邪久羈 化火傷及陰血 皆能導致肝陰損 傷 則肝用不能正常發(fā)揮 證見中度腹水 腹壁青筋 顯露 腹大如鼓 脅痛綿綿 口干咽燥 虛煩失眠 兩 目干澀 四肢麻木 或盜汗耳鳴 膚發(fā)不澤 爪甲無華 舌 紅苔少或剝苔 脈弦細 選用一貫煎 豬苓湯化裁 枸杞子 生地 麥冬 鱉甲 黃精 女貞子 山萸肉 當歸 川楝子 澤瀉 沙參 川芎 赤小豆 首烏 白蒺藜 木瓜 郁金 大腹皮 香附 白芍 用藥首 選甘平 次用甘酸 少用 慎用滋膩難化之品 以防 戀邪 肝腎乙癸同源 滋腎即能保肝 強肝健脾 適用于肝血脾氣兩虛者 肝隨脾升 膽賴胃降 肝木疏土 脾土營木 若肝血不足 脈道滯澀 脾失 健運 不能化生營血 肝失涵養(yǎng) 證見納呆食少 腹 水中等 脘痞嘔惡 脅痛隱隱或脹痛攻竄 腹壁靜脈 曲張 倦怠乏力 少氣懶言 腹瀉便溏 或自汗心悸 舌淡紅 脈細弱 婦女月經(jīng)后期 或經(jīng)期延長 色淡 量少 方選十全大補湯加減 黨參 黃芪 茯苓 熟 地 黃精 白術 川芎 當歸 白芍 蛇舌草 豬苓 澤瀉 枳實 木香 牽牛粉 沖服 大腹皮 溫脾腎陽 病久耗傷陽氣 脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽 終則脾腎 陽氣俱傷 陽虛無以運化水濕 水邪內(nèi)聚而小便不利 水脹成臌 證見腹水腹脹 或大如蛙腹 青筋怒張 納差神疲 尿少便溏 或畏寒怯冷 面浮色晦 腰酸腿 軟 面色萎黃 舌淡苔薄白 脈沉細無力 方選右歸 丸 八珍湯化裁 枸杞子 杜仲 鹿角膠 肉桂 菟 絲子 熟地 黨參 云苓 白術 黃芪 制附子 車 前子 大腹皮 川芎 澤瀉 肝硬化腹水的治療 肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)之一 肝細胞損害程度是與腹水的量和腹水持續(xù)時間成正比 因此治療肝硬化腹水主要是以改善肝細胞損害 促進 肝細胞再生為主要目的 臥床休息 增加營養(yǎng) 臥床休息時肝血流 量增多 同時腎血流量也增多 醛固酮分泌減少 使 腎小球濾過率增加 尿量增多 肝細胞的修復 需要 足夠的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì) 給予各種高蛋白 高熱量 及高維生素和微量元素飲食是極其必要的 如各種魚 類 牛奶 蛋品 瘦肉等動物蛋白質(zhì)和豆制品類植物 蛋白 新鮮水果和蔬菜等 控制水 鈉的攝入 水分控制在 1500 毫升 左右 控制靜脈輸液量 記錄 24 小時尿量及進出液 體總量 以保持出 人液體平衡 控制鈉的攝入量 比控制水更重要 因為水的儲留取決于鈉的滯留 若 未能嚴格控制鈉攝入量 ?？梢痤B固性腹水 控制 鈉除消極地控制每日食鹽 氯化鈉 的攝入量 還要 主動向病人推薦含鈉量低的食物 開始要控制在以每 日不超過 2 克為宜 以后按情況加以調(diào)整 大約 10 患者經(jīng)過單純的水 鈉限制 不用任何利尿藥 即可使尿量增加 腹水減退 肝硬化并發(fā)肝性胸水臨床分析 摘要目的 探討肝硬化并發(fā)肝性胸水的臨床表現(xiàn) 發(fā)生 機理及治療 方法 對 238 例肝硬化并發(fā)肝性胸水患者的臨床資料 進行分析 結果 肝硬化并發(fā)肝性胸水患者往往先出現(xiàn)腹水 后出 現(xiàn)胸水 胸水性質(zhì)絕大多數(shù)為漏出液 少數(shù)為滲出液 治 療多采取綜合療法 胸水量大者 還可選用胸腔穿刺放 液 再向胸腔內(nèi)注入高滲糖等以提高療效 結論 肝硬化并發(fā)肝性胸水很常見 但表現(xiàn)隱匿 應及時 進行相關檢查 提早診斷 其形成機制是多方面的 采取 多種方法綜合治療可提高療效 主題詞 肝硬化 并發(fā)癥 胸水 診斷 胸水 治療 穿刺抽液術 我院于 2000 年 1 月至 2003 年 12 月收住失代償性肝 硬化患者 1248 例 并發(fā)肝性胸水 238 例 除外心 肺 腎 等臟器病變導致的胸水 以及 結核 腫瘤 風濕性疾病所導致的胸水 現(xiàn)分析報告如 下 臨床資料 1 一般資料 本組 238 例 其中男 185 例 女 53 例 男女 比例為 3 1 年齡 23 76 歲 平均 49 歲 乙型肝炎肝硬 化 186 例 丙型肝炎肝硬化 25 例 酒精性肝硬化 12 例 原發(fā)性膽汁性肝硬化 9 例 自身免疫性肝炎肝硬化 4 例 特發(fā)性門脈高壓癥 2 例 本組均符合 2000 年西安全 國病毒性肝炎會議所修訂的診斷標準 2 臨床特點 胸水往往發(fā)生在肝硬化失代償期 且大多 先出現(xiàn)腹水 后出現(xiàn)胸水 多數(shù)發(fā)生在右側胸腔 占 80 少 數(shù)患者發(fā)生在左側胸腔或雙側胸腔 占 20 有少部分 患者有胸水并沒有腹水 其胸水量通過胸部 X 線或胸 部 B 超證實多數(shù)為中到大量 少數(shù)為少量 肝性胸水的 病程 可 2 月至 3 年不等 甚至長達 10 年 胸水量小者 往往只有肝硬化腹水的癥狀 胸水量大者可同時有胸 悶 氣短 呼吸困難等癥狀 少數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn) 3 實驗室檢查 胸腔穿刺抽液檢查 197 例為漏出液 占 總發(fā)病例數(shù)的 83 胸水外觀呈淡黃色 澄清 利凡他 實驗陰性 蛋白 細胞數(shù)少 淋巴細胞占 75 以上 葡萄 糖明顯增高 36 例為滲出液 占總發(fā)病例數(shù)的 15 胸 水外觀淡黃或渾濁 利凡他實驗陽性 蛋白 細胞數(shù)均高 以白細胞為主 葡萄糖含量低 5 例介于漏出液與滲出 液之間 占總病例數(shù)的 2 4 治療與轉(zhuǎn)歸 對失代償性肝硬化患者采取綜合治療 采取低脂肪 高熱量 高蛋白 高維生素飲食 補充白蛋白 和復合氨基酸 輸入血漿制品 以改善低蛋白血癥及氨 基酸失衡 應用保肝藥物 同時限制水鈉的攝入 并應用 利尿劑 滲出性胸水者靜脈應用抗菌藥物 一般選用第 三代頭孢菌素或喹諾酮類 療程 15d 左右 對中 大量胸 腔積液者 采用每周兩次排放胸水 每次 800 1000ml 大多需要 3 5 次放液 如胸水呈滲出性 說明有細菌感 染存在 排放胸水后胸腔內(nèi)注射抗菌藥物 一般選用與 靜脈注射相同的抗菌藥物 對反復排放胸水者給予靜 脈輸入白蛋白 并注意調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡 其中 26 例胸水增長較快且無細菌感染的患者 每次胸腔穿刺 放液后 胸腔內(nèi)注射 50 高滲葡萄糖 100 200m l 每 周 3 次 共 3 5 次 其中 19 例胸水明顯減少且長期穩(wěn) 定 7 例患者停藥一段時間后又出現(xiàn)胸水 對于后 7 例 又采取胸腔穿刺放液后 胸腔內(nèi)注射地塞米松 10m g 和高聚金葡素 8m l 每周 2 次 平均 3 4 次來控制胸水 肝硬化并發(fā)肝性胸水 是由于肝硬化導致肝功能失代 償 門靜脈高壓而引起 發(fā)生率國外報道為 0 4 30 0 國內(nèi)報道為 2 1 30 3 5 其發(fā)生機制主要與下列因素有關 低蛋白血癥 肝硬化患者蛋白合成功能減退 出現(xiàn)低 蛋白血癥 血漿膠體滲透壓降低 產(chǎn)生腹水 大量腹水致 腹壓增高 橫膈鍵索缺損 破裂 大量腹水進入胸腔 形成 胸水 門靜脈高壓 由于門靜脈壓力增高 導致奇靜脈和半 奇靜脈壓力同時增高 使壁層胸膜靜脈淤血 水分漏出 形成胸水 橫膈鍵索小泡形成和破裂 多數(shù)學者認為這是肝性 胸水的主要發(fā)生機制 肝硬化腹水時 腹腔內(nèi)壓升高 橫 膈鍵索部的膠原囊分開 覆蓋在膈肌表面的漿膜變薄 外翻 形成小泡 一旦小泡破裂 相對正壓的腹內(nèi)壓就可 驅(qū)動腹水進入處于負壓的胸腔 形成胸腔積液 腹水通過橫膈淋巴管而進入胸膜腔 橫膈膜兩側的 淋巴網(wǎng)發(fā)達 通過橫膈膜淋巴管吸收腹水并轉(zhuǎn)移至胸 膜腔積聚而成 正常肝臟產(chǎn)生的淋巴液約 20 通過膈肌進入胸腔 導管 當門靜脈高壓時 肝淋巴流量增加 淋巴管壓力接 近門靜脈壓力 而使胸膜淋巴管擴張 淤滯 破裂 淋巴管 外溢而形成胸水 對于肝硬化并發(fā)肝性胸水在臨床上 通過病史 癥狀 體征以及肝功 超聲 X 線 胸腹水性質(zhì) 的檢查診斷并不困難 但容易忽視 治療上 采用綜合措 施 如保肝 補充白蛋白 限水 限鈉 利尿 穿刺抽液 抗菌 藥物應用等 可使大部分患者胸水減少或消退 但容易 反復 值得注意的是胸水消失有時比腹水消失更困難 常規(guī)治療無效者可采用胸腔穿刺放液 而后向胸腔內(nèi) 注入高滲葡萄糖使胸膜間皮細胞受損 促使胸膜粘連 部分患者可達到減少或根治肝性胸水的目的 個別效 果仍欠佳者可改用胸腔內(nèi)注射地塞米松和高聚金葡素 的方法可獲良效 此外 有人報道用四環(huán)素胸膜腔內(nèi)注 入療法 可以引起無菌性炎癥 破壞胸膜間皮細胞 阻礙 胸水產(chǎn)生 促使胸膜粘連和纖維化 從而使胸水消失 總之 肝硬化并發(fā)肝性胸水在臨床上很常見 應引起相 關醫(yī)師的重視 對肝硬化并發(fā)腹水患者常規(guī)進行細致 的胸部檢查 包括體格檢查和胸部 X 線檢查 以早發(fā)現(xiàn)肝性胸水的存在 一旦發(fā)現(xiàn)胸水即 采取上述綜合治療的方法 胸腔穿刺放液和胸腔內(nèi)藥 物注射在該病的治療中占有相當重要的 地位 胸腔內(nèi)注射一種藥物效果欠佳時可更換藥物的 品種 其原理是引起患者胸膜的無菌性炎癥 促使胸膜 粘連 不能形成胸水 通過這種綜合治療 大多數(shù)患者可獲良效 參考文獻 中華醫(yī)學會 病毒性肝炎防治方案 肝硬化腹水證治一得 治本病不能單以治腹水為目的 而應以扶正顧中 焦為主 使用 舟車丸 等逐水之藥 雖有驅(qū)邪之功 也 有傷正之弊 此類方藥 與今人給以利尿劑大體相同 故屬揚 湯止沸 暫緩其脹而徒傷其正 腹水消后旋即復起 愈攻愈烈 對體實的患者 攻水而