MM治療方案的選擇、藥占比、醫(yī)保制度

MM 治療方案的選擇、藥占比及醫(yī)保制度簡介,內(nèi) 容,參考信息來源,中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)中國知網(wǎng)（/）百度百科/文庫,MM治療方案的選擇,簡 介,多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷(related organ or tissue impairment,ROTI)。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。,相關(guān)器官或組織損傷表現(xiàn),診 斷,有癥狀骨髓瘤：血或尿M蛋白(無血、尿M蛋白量的限制，大多數(shù)病例IgG30 gL或IgA20 gL 或 尿輕鏈l g24h ，但有些有癥狀MM患者低于此水平)；骨髓單克隆漿細(xì)胞或者漿細(xì)胞瘤(單克隆漿細(xì)胞通常10，但未設(shè)定最低閾值，因為約5有癥狀MM患者骨髓漿細(xì)胞10，單克隆漿細(xì)胞需要行免疫組化等證實或輕鏈限制性表達(dá))；出現(xiàn)骨髓瘤ROTI(CRAB：高鈣血癥、腎功能不全、貧血、溶骨損害)。有癥狀MM最重要的標(biāo)準(zhǔn)是確定終末器官的損害，包括：貧血、高鈣血癥、溶骨損害、腎功能不全、高黏血癥、淀粉樣變性或者反復(fù)感染。,診 斷,無癥狀(冒煙型)骨髓瘤：血清M蛋白達(dá)到骨髓瘤水平(30 gL)；和(或)骨髓中單克隆漿細(xì)胞10；無骨髓瘤ROTI(CRAB)或骨髓瘤相關(guān)癥狀。,分 類,分型：依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下8型：IgG型IgA型lgD型IgM型IgE型輕鏈型根據(jù)輕鏈類型分、型雙克隆型不分泌型,分期：Durie-Salmon分期體系：I、II、III期，A/B 組國際分期體系(ISS)：I、II、III期,MM治療方案的選擇,治療原則,無癥狀骨髓瘤或Durie-Salmon I期患者不建議化療(除非進(jìn)行臨床試驗)，但至少每3個月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，直至出現(xiàn)癥狀后再治療；有癥狀的MM患者應(yīng)積極治療；年齡65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物；主要副作用為骨髓抑制；包括：馬法蘭、環(huán)磷酰胺、卡莫司汀、順鉑等。所有適合臨床試驗者，可考慮進(jìn)入臨床試驗。,治療策略,初治治療（誘導(dǎo)治療）原發(fā)耐藥治療復(fù)發(fā)治療鞏固治療維持治療自體干細(xì)胞移植異基因干細(xì)胞移植支持治療,初治治療（誘導(dǎo)治療）,一般在化療2-4個療程后對疾病進(jìn)行療效評價;達(dá)到微小緩解(MR)及以上療效時可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度的緩解進(jìn)入平臺期;不建議在治療有效的患者變更治療方案;未獲得MR的患者，應(yīng)該變更治療方案。,年齡65歲或適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一誘導(dǎo)治療4個療程，或4個療程以下但已經(jīng)達(dá)到部分緩解(PR)及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動員采集。對高?；颊呖深A(yù)防使用抗凝治療。具體方案：BD(硼替佐米+地塞米松)；PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)；BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)；BCD(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)；TAD(沙利度胺+阿霉素+地塞米松)；TD(沙利度胺+地塞米松)；VADT(長春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)。方案中的阿霉素均可用脂質(zhì)體阿霉素替代。,年齡65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。具體方案：MPV(馬法蘭+潑尼松+硼替佐米)；MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)；PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；MP(馬法蘭+潑尼松)；TD(沙利度胺+地塞米松)；DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)；VAD(阿霉素+地塞米松+長春新堿)；M2(環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+潑尼松)。,原發(fā)耐藥MM的治療,換用未用過的新方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；除以上方案外可選用：DCEP(地塞米松+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑)硼替佐米；DT-PACE(地塞米松+沙利度胺+順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺+依托泊苷)硼替佐米；大劑量環(huán)磷酰胺硼替佐米；符合臨床試驗者，進(jìn)入臨床試驗。,MM復(fù)發(fā)的治療,化療后復(fù)發(fā)：緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)：換用以前未用過的新方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)：可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案；條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植。移植后復(fù)發(fā)：異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注；使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治療的新方案；自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治療的新方案；可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。,鞏固治療,誘導(dǎo)治療獲得緩解后可考慮使用含硼替佐米的方案2-4個療程鞏固，如VTD(硼替佐米+地塞米松+沙利度胺)。,維持治療,非移植的患者：在取得最佳療效后到達(dá)平臺期再進(jìn)行維持治療；自體造血干細(xì)胞移植者：在移植后造血重建恢復(fù)后進(jìn)行。如果在誘導(dǎo)治療或干細(xì)胞移植后行鞏固治療，維持治療在鞏固治療后進(jìn)行，可選用沙利度胺單獨或聯(lián)合硼替佐米、潑尼松單獨或聯(lián)合沙利度胺、干擾素等。,自體干細(xì)胞移植,自體干細(xì)胞移植可提高緩解率，改善患者總生存期和無事件生存，特別是高?；颊攉@益更明顯。是適合移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療；腎功能不全及老年并非是移植的禁忌證；盡管在復(fù)發(fā)時移植(作為挽救治療)的總生存期與早期移植相似，但建議誘導(dǎo)治療后直接進(jìn)行大劑量化療及干細(xì)胞移植，而非將干細(xì)胞移植留待挽救治療階段，因為接受早期移植患者可以獲得更長的無癥狀期而得到更大的臨床獲益；原發(fā)耐藥或?qū)φT導(dǎo)治療耐藥患者可將自體干細(xì)胞移植作為挽救治療策略；如需進(jìn)行雙次移植，可在第一次移植后6個月內(nèi)進(jìn)行。,異基因干細(xì)胞移植,對MM患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后6個月內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)MM患者。,藥占比,藥占比：醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例藥占比*=藥品收入：47.55%（1999-2008）；醫(yī)療收入： 掛號收入、門診診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、一次性材料、基本消耗等；財政補助收入：8%；公立醫(yī)院的人員支出：20%；,*省衛(wèi)生廳、省財政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財200463號）,2004年江蘇省藥占比指標(biāo),三級醫(yī)院藥占比上限控制指標(biāo)為*：三級綜合醫(yī)院48%；精神病醫(yī)院為49%；三級中醫(yī)院為54%（省中醫(yī)院為58%）；兒童醫(yī)院為56%；腫瘤醫(yī)院為58%；傳染病醫(yī)院為59%；口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院不得高于2003年的比例。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年度低于此控制指標(biāo)的，2004年要繼續(xù)有所下降。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比指標(biāo)控制和管理措施，由各市衛(wèi)生局確定，報省衛(wèi)生廳備案。,*省衛(wèi)生廳、省財政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財200463號）,主管部門的監(jiān)管,各市衛(wèi)生局審核所屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的會計報表，并于每月12日前將上月本市各三級醫(yī)院（含中醫(yī)院）的藥占比數(shù)據(jù)報送省衛(wèi)生廳規(guī)劃財務(wù)處，三級中醫(yī)院的數(shù)據(jù)同時報送省中醫(yī)藥局綜合業(yè)務(wù)處。年終，省衛(wèi)生廳將通報全省三級醫(yī)院藥占比指標(biāo)控制情況。凡藥占比超出規(guī)定上限指標(biāo)的醫(yī)院，須將超出部分的藥品收入在次年元月底以前全額上繳同級衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門繳存藥品收支兩條線管理的財政專戶；或?qū)⑺幤肥罩蓷l線管理中收支結(jié)余上繳的返還款轉(zhuǎn)為超收上繳，不足部份由相應(yīng)的超標(biāo)醫(yī)院補齊。超收上繳的計算公式為：超收上繳數(shù)=（實際藥占比-上限控制比例）（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）,*省衛(wèi)生廳、省財政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財200463號）,門診藥占比影響因素分析-中國醫(yī)院用藥評價與分析-2012.06,國家基本藥物制度,中國國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。國家基本醫(yī)藥制度可以改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日發(fā)布了關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。同時發(fā)布了國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）和國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）(2009版)。國家基本藥物目錄（2012年版）已經(jīng)2012年9月21日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2013年5月1日起施行。2009年8月18日發(fā)布的中華人民共和國衛(wèi)生部令第69號同時廢止。國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。主要先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行。意義：保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機(jī)制，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。,醫(yī)保制度,醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的勞工疾病保險法，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是 19291933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險立法進(jìn)入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。,我國醫(yī)保制度,我國的醫(yī)療保險制度建立于1950年代。我國的醫(yī)療保險制度主要分為三種：城鎮(zhèn)職工（勞保）醫(yī)療制度：適用于企業(yè)職工的；公費醫(yī)療制度：適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員；合作醫(yī)療制度：適用于農(nóng)村居民?；踞t(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用?；踞t(yī)保制度之外，國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。,自1921年8月中國勞動組合書記部成立開始，中國共產(chǎn)黨人在為勞動大眾爭取基本的醫(yī)療保險方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險問題提出了一系列議案！,醫(yī)療保險能重復(fù)報銷嗎？,醫(yī)療保險是健康保險中的一種，是以保險合同約定的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。中國保監(jiān)會健康保險管理辦法第四條規(guī)定：費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。根據(jù)該規(guī)定，費用補償型醫(yī)療保險應(yīng)遵循補償原則，不論被保險人投保了幾份醫(yī)療保險，醫(yī)療費用只能報銷一次，這樣可以防止道德風(fēng)險的發(fā)生，防止被保險人因保險而獲取不當(dāng)利益。因此，若投保了費用補償型醫(yī)療保險，醫(yī)療費用并不能重復(fù)報銷。例如，某人既投保了社會保險，又投保了保險公司的醫(yī)療保險，因住院實際發(fā)生醫(yī)療費用為3800元，如社會保險已經(jīng)報銷或承擔(dān)了3420元，則