危機(jī)事件與職業(yè)倫理討論2013

COPYRIGHT 徐凱文,1,徐凱文副教授，博士，精神科主治醫(yī)師北京大學(xué)學(xué)生心理健康教育與咨詢中心 副主任北京和睦家醫(yī)院（美資）心理咨詢中心 心理治療師中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)注冊(cè)系統(tǒng) ，秘書長(zhǎng)凱文安全感，,危機(jī)事件的行動(dòng)干預(yù)流程、技術(shù)、倫理、法律,9月10日,國(guó)際預(yù)防自殺協(xié)會(huì)：由已故教授歐文Ringel和諾曼Farberow博士于1960年創(chuàng)立。International Association for Suicide Prevention (IASP)/cn/chinese_01.php,10年世界預(yù)防自殺日主題,2013年恥辱:預(yù)防自殺的主要障礙(Stigma: A Major Barrier for Suicide Prevention) 2012年全球預(yù)防自殺：強(qiáng)化保護(hù)性因素和關(guān)注希望2011年多元文化社會(huì)之自殺預(yù)防 2010年無(wú)論是誰(shuí)，無(wú)論在哪里：全球攜手預(yù)防自殺 2009年社會(huì)文化因素與預(yù)防自殺2008年全球化思維、全國(guó)性計(jì)劃、地方化行動(dòng) 2007年終生預(yù)防自殺 2006年理解激發(fā)新希望 2005年預(yù)防自殺是每一個(gè)人的事情 2004年拯救生命，重建希望 2003年自殺一個(gè)都太多,有關(guān)自殺的數(shù)據(jù),全球自殺率11.4/十萬(wàn)。男性15/十萬(wàn)；女性8/十萬(wàn)。全球死于自殺的人數(shù)，超過(guò)了兇殺和戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致死亡的人數(shù)總和。全球平均每40秒鐘就有一人自殺身亡，自殺問(wèn)題給世界造成了巨大的健康和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2012年全世界有80.4萬(wàn)人自殺，而相當(dāng)于這一數(shù)字20倍的人嘗試過(guò)自殺。據(jù)聯(lián)合國(guó)統(tǒng)計(jì)，1998年全球死于自殺的人數(shù)占疾病死亡總數(shù)的1.8%，預(yù)計(jì)到2020年，這一比例將上升至2.4%。在15歲至44歲的人口中，自殺是導(dǎo)致死亡的三大原因之一，在15歲至19歲的青年人中，自殺是導(dǎo)致死亡的第二大原因。,有關(guān)自殺的數(shù)據(jù)（WHO),從全球范圍來(lái)看，自殺在眾多死因排序中高居第13位。 其中，男性自殺率最高的國(guó)家有：立陶宛、俄羅斯聯(lián)邦、拉脫維亞和愛(ài)沙尼亞等（年自殺率60/10萬(wàn)）；女性自殺率最高的國(guó)家為：斯里蘭卡、中國(guó)、匈牙利和愛(ài)沙尼亞等（年自殺率14/10萬(wàn)）；部分非洲和拉丁美洲國(guó)家自殺率卻非常低：年自殺率1/10萬(wàn)，如秘魯、埃及等。 男性平均自殺率15.29/十萬(wàn)；女性4.44/十萬(wàn)。,危機(jī)干預(yù)的三階段,（危機(jī)評(píng)估）行動(dòng)干預(yù)心理干預(yù)心理治療,童年期有嚴(yán)重的人際創(chuàng)傷。父母離異，或長(zhǎng)期沖突，家庭內(nèi)暴力。喪親。童年期寄養(yǎng)經(jīng)歷。有精神病史（經(jīng)治療后返校）。有嚴(yán)重精神疾病，目前正在治療中。目前學(xué)業(yè)嚴(yán)重困難，感到?jīng)]有希望。在校人際關(guān)系差或缺失，孤獨(dú)。家庭貧困，社會(huì)地位低下。近來(lái)突然對(duì)宗教，哲學(xué)，心理學(xué)有濃厚興趣。歪曲的學(xué)習(xí)價(jià)值觀：不第一毋寧死等。,測(cè)驗(yàn),自殺身亡的人中，有25%-50%以前曾經(jīng)嘗試自殺。談?wù)撟詺⒌娜瞬粫?huì)自殺。性格外向的人往往比內(nèi)向的人更不容易自殺。生活壓力大是預(yù)測(cè)自殺的有效因素。自殺的男性比女性多。一個(gè)有自殺傾向的人開(kāi)始恢復(fù)正常時(shí)，通常是危險(xiǎn)已經(jīng)結(jié)束的信號(hào)。自殺與天氣有關(guān)。8.如果一個(gè)人已經(jīng)下決心要自殺，他人通常無(wú)法制。9.決定生死是一個(gè)人的基本人權(quán)。10.與有自殺傾向的人談?wù)撟詺⒖赡軙?huì)引發(fā)他下決心自殺，或提示他如何成功地自殺。,COPYRIGHT 徐凱文,10,如何拯救危機(jī)干預(yù)67小時(shí),COPYRIGHT 徐凱文,11,危機(jī)干預(yù)案例討論,C同學(xué)，年齡：19歲，本科二年級(jí)接案過(guò)程：2007/5/19時(shí)間：15:20-16:50案例兩室友至心理咨詢中心報(bào)告C當(dāng)天狀態(tài)很差，并報(bào)有自殺傾向，希望咨詢師到宿舍進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。,COPYRIGHT 徐凱文,12,室友報(bào)告C同學(xué)情緒異常發(fā)展過(guò)程,14/5 C同學(xué)報(bào)告其好友A不理會(huì)她 表現(xiàn)情緒低落, 室友勸導(dǎo)C同學(xué)及詢問(wèn)A事情的發(fā)生經(jīng)過(guò), A表現(xiàn)沒(méi)有不理C同學(xué), 但C同學(xué)因此而行為開(kāi)始出現(xiàn)異常17/5 沒(méi)有離開(kāi)宿舍, 沒(méi)有吃正餐, 只吃零食, 同學(xué)表示C同學(xué)思維邏輯出現(xiàn)問(wèn)題, 社交顯得退縮,不與人接觸, 思維和行為有點(diǎn)紊亂。17-18/5 逃課, 整天在宿舍沒(méi)有出門，在宿舍里瀏覽網(wǎng)頁(yè)，并在人人上改了簽名為一切到了該結(jié)束的時(shí)候了。,室友報(bào)告C同學(xué)情緒異常發(fā)展過(guò)程,19/5當(dāng)天早上五六點(diǎn)C同學(xué)已經(jīng)起床, 坐立不安, 在室內(nèi)間有時(shí)會(huì)走到角落, 又回到自己的位置坐, 表情淡漠, 眼睛無(wú)神, 想與同房講說(shuō)話 , 但又說(shuō)不出來(lái)。原本19日晚上有她喜歡的音樂(lè)會(huì)，C很早就買了票。但那天上午把票送給了B，說(shuō)沒(méi)有心思去看。C同學(xué)還表示“不應(yīng)該享受快樂(lè), 我活該,自毀別人的信任，沒(méi)有人會(huì)喜歡我”。并且行為紊亂, C同學(xué)本來(lái)很整潔的床鋪弄得很亂, 拿出行李箱收拾衣服, 同房問(wèn)去哪里, C同學(xué)自己都不知道, C同學(xué)不知道自己該去哪里, 該做什么, 并表示有想輕生的想法, 但又害怕死亡。同房亦表示C同學(xué)在她們來(lái)咨詢室之前正與男友談分手事宜。表示很擔(dān)心C同學(xué)一個(gè)人在房間會(huì)否做傻事。,COPYRIGHT 徐凱文,13,COPYRIGHT 徐凱文,14,QUESTION&DISCUSSION,Q3：C同學(xué)存在有哪些可能的問(wèn)題/癥狀？Q4：是否需要進(jìn)一步評(píng)估或干預(yù)？評(píng)估哪些因素？主要可用的干預(yù)技術(shù)和策略。,COPYRIGHT 徐凱文,15,咨詢師對(duì)C同學(xué)現(xiàn)實(shí)情況的評(píng)估,人際關(guān)系：同學(xué)關(guān)系良好, 有一個(gè)很好的同學(xué)A, 據(jù)室友的表示, 其人際關(guān)系沒(méi)有問(wèn)題。但指出在英國(guó)時(shí)兩人有一次的沖突, 且是由B出面講和的。學(xué)習(xí)情況：成績(jī)優(yōu)異, 獲得去國(guó)外實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì) ,同時(shí)亦獲得奬學(xué)金。亦表示不是因?yàn)榭荚噳毫ΑＡ硗釩同學(xué)最近獲國(guó)外的大學(xué)錄取為本科生。社交情況：活躍于社團(tuán)活動(dòng), 參加不少的社團(tuán)活動(dòng), 據(jù)同房B表示, 其是先聽(tīng)到C同學(xué)的名字再看到她的真人的, 因?yàn)樗钴S于社交活動(dòng), 個(gè)性活潑, 很受歡迎。親密關(guān)系：兩人表示C同學(xué)與男友關(guān)系很好, 男友很關(guān)心C同學(xué), 每天都會(huì)電致關(guān)心她,這是分手是C同學(xué)提出的。兩室友對(duì)C同學(xué)的決定亦表示不太理解。,COPYRIGHT 徐凱文,16,咨詢師對(duì)C同學(xué)現(xiàn)實(shí)情況的評(píng)估,家庭背景：C同學(xué)父母離異, 具體時(shí)間不詳, C同學(xué)與母親同住, 之前一個(gè)星期與母親通話三次左右, 但最近不與母親聯(lián)系, 覺(jué)得這會(huì)使母親很失望。咨詢師詢問(wèn)兩者關(guān)系, B表示”不怎么樣”。咨詢師關(guān)及家庭經(jīng)濟(jì)情況, 兩室友表示不錯(cuò), 挺充裕的?？偨Y(jié)：應(yīng)激事件的評(píng)估家庭社會(huì)因素- (1)C同學(xué)害怕與母親聯(lián)系 (2)赴英升學(xué)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響(?)親密關(guān)系好友不理會(huì)自己(?)與男友提出分手(?),COPYRIGHT 徐凱文,17,QUESTION&DISCUSSION,Q5：咨詢師的評(píng)估做得怎樣？他可能的主要思路是什么？Q6：如果你是咨詢師，你會(huì)怎樣做？,COPYRIGHT 徐凱文,18,危機(jī)干預(yù)前評(píng)估什么？,精神癥狀診斷自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,COPYRIGHT 徐凱文,19,危機(jī)干預(yù)前評(píng)估什么？,精神癥狀和診斷自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,危機(jī)的評(píng)估,COPYRIGHT 徐凱文,21,相關(guān)因素,自殺與心理社會(huì)因素 人際關(guān)系問(wèn)題；被拋棄或被拒絕(家庭，摯友)；喪失；工作和經(jīng)濟(jì)狀況；不良的心理素質(zhì)和個(gè)性因素。自殺與精神疾病 各種類型的抑郁、精神分裂癥、酒中毒、人格障礙、神經(jīng)癥、器質(zhì)性精神障礙等。自殺與軀體疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、艾滋病、病程遷延、久治不愈的軀體疾病可導(dǎo)致自殺。,青少年自殺特點(diǎn),在美國(guó)和加拿大，自殺是15-19歲的青少年第二大死因。1996年在因傷住院的15-24歲青少年中，自殘者占到17%.(Alberta Injury Data Report,1996)新西蘭的數(shù)據(jù)，在18歲之前，20個(gè)青少年中就有一個(gè)曾經(jīng)嘗試過(guò)自殺。在一項(xiàng)對(duì)10000名美國(guó)高中生的調(diào)查中，24.1%有嚴(yán)重的自殺想法，17.7%有計(jì)劃嘗試自殺，8.7%報(bào)告在調(diào)查前12個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)嘗試自殺(CDC:Youth Risk Behavior Surveillance System,1995).,COPYRIGHT 徐凱文,22,青少年自殺特點(diǎn),在十幾歲的孩子中，這種自殺的想法和企圖更多是被其同伴而不是成年人知道。估計(jì)只有四分之一的得知自己朋友自殺者會(huì)將此情況報(bào)告成人，這部分是因?yàn)楸３中湃?部分是因?yàn)閾?dān)心成人的反應(yīng) (Kalafat,J.&Elias,M.,1994)。青少年可以成為其伙伴的挽救者，所以需要告訴他們?nèi)绾斡行У淖龀龇磻?yīng)(Ryerson, D., & Kalafat,J.,1994),COPYRIGHT 徐凱文,23,COPYRIGHT 徐凱文,24,危險(xiǎn)警示,溝通1在校內(nèi)發(fā)表的文章、詩(shī)句、日記、期刊、藝術(shù)作品中有關(guān)于自殺的內(nèi)容；專注在與死亡、死后世界等等有關(guān)的主題上。2與課程內(nèi)容無(wú)關(guān)的關(guān)于自殺的問(wèn)題,COPYRIGHT 徐凱文,25,危險(xiǎn)警示,警告的行為1威脅要自殺2無(wú)法控制沖動(dòng)3暴躁4有可用的致命方式5之前曾有過(guò)自殺行為、自殺意圖6結(jié)束行為，如：撰寫遺囑，分送有價(jià)值的財(cái)物，預(yù)作死亡準(zhǔn)備7突然的行為改變。比如做超出原本性格的事、情緒不穩(wěn)等等,自殺風(fēng)險(xiǎn)因素,人口學(xué)特征：年齡；自殺過(guò)去自殺史精神疾病和精神病性癥狀個(gè)人史人格因素,人口學(xué)特征,過(guò)去自殺史,與精神診斷相關(guān)的因素,社會(huì)心理史,人格特點(diǎn),COPYRIGHT 徐凱文,32,自殺評(píng)估,1計(jì)劃的特性計(jì)劃內(nèi)容是什么，計(jì)劃得多詳細(xì) 2方式的殺傷力選擇的方法危險(xiǎn)性多高 3選用來(lái)完成計(jì)劃的方法的可行性 4在計(jì)劃中幫助個(gè)案的可能性 5個(gè)案的自殺史 6心理疾病病史,COPYRIGHT 徐凱文,33,特殊障礙的自殺風(fēng)險(xiǎn)（APA,2003),先前自殺經(jīng)歷38.40.54927.5進(jìn)食障礙23.1雙相障礙 21.70.31015.5抑郁癥20.40.29214.6混合藥物濫用19.20.27514.7心境惡劣 12.1 0.173 8.6強(qiáng)迫癥11.5 0.143 8.2恐懼癥10.0 0.160 7.2精神分裂癥8.45 0.121 6.0人格障礙7.080.101 5.1酒精濫用5.86 0.084 4.2癌癥1.800.026 1.3一般人群1.000.014 0.72,障礙標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)比%/年%終生,Adapted from A.P.A. Guidelines, part A, p. 16,COPYRIGHT 徐凱文,35,COPYRIGHT 徐凱文,36,評(píng)估,0-2分 可以回家，報(bào)告督導(dǎo)，需要觀察隨訪3-4分 報(bào)告行政領(lǐng)導(dǎo)，報(bào)告院系輔導(dǎo)員，密切觀察隨訪；24小時(shí)監(jiān)護(hù)，24小時(shí)后再評(píng)估?？梢酝ㄖ改?。5-6分報(bào)告行政領(lǐng)導(dǎo)，報(bào)告院系輔導(dǎo)員，密切觀察隨訪；通知父母，送精神科門診，或精神科會(huì)診，24小時(shí)監(jiān)護(hù)，強(qiáng)烈建議住院。7-10分 通知父母，立即住院。,COPYRIGHT 徐凱文,37,精神性病理檢查,定向檢查：正常, 但反應(yīng)時(shí)間較慢邏輯思維：思維散慢, 精神遲滯C同學(xué)于19/5出現(xiàn)自殺念頭, 出現(xiàn)頻率約三至五次/日, 沒(méi)有具體自殺計(jì)劃, 無(wú)家族史,C同學(xué)表示害怕死亡, 沒(méi)有勇氣去自殺。C同學(xué)表現(xiàn)出無(wú)價(jià)感與無(wú)望感。,第一次干預(yù),在詢問(wèn)家族史時(shí), 問(wèn)及家庭成員時(shí), C同學(xué)由原本站著與咨詢師說(shuō)話, 走到椅邊坐下,不與咨詢師正視, C同學(xué)遲緩地表示父母很早離異, 在咨問(wèn)具體時(shí)間時(shí), C同學(xué)出現(xiàn)退縮行為, 身體攣縮起來(lái)坐在椅子上, 頭部緊貼膝蓋, 表示不愿意回答并要求咨詢師不要再提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題且開(kāi)始不理會(huì)咨詢師, 沉默一段時(shí)間后, 咨詢蹲下詢問(wèn)C同學(xué)是否因?yàn)樽稍儙熢趫?chǎng)而感到不舒服, C同學(xué)的響應(yīng)猶豫不堅(jiān)決, 后表示想咨詢師離開(kāi), 當(dāng)咨詢師表示這樣離關(guān)咨詢師很擔(dān)心時(shí), C同學(xué)表示”你不會(huì)擔(dān)心的”及”不會(huì)有人擔(dān)心我的”。,COPYRIGHT 徐凱文,38,COPYRIGHT 徐凱文,39,第一次干預(yù),當(dāng)咨詢師試圖再建立溝通渠道時(shí), C同學(xué)又再次沉默。咨詢師詢問(wèn)C同學(xué)可否讓咨詢師留下電話給她, 以便她在情緒低落和再次我自殺傾向時(shí)立即與咨詢師聯(lián)系, 并將此作為口頭承諾, C同學(xué)考慮了兩三分鐘, 表示同意, 及后咨詢師重復(fù)這口頭協(xié)議兩次后詢問(wèn)是否可以將口頭誠(chéng)諾轉(zhuǎn)成文字兩人同簽名為證, 但遭C同學(xué)拒絕, 及后咨詢師問(wèn)C同學(xué)是否可以留下她的聯(lián)系方式, C同學(xué)這次的猶豫時(shí)間最長(zhǎng), 約四至五分鐘, 最后打開(kāi)手機(jī)將聯(lián)系電話給咨詢師。,第一次干預(yù),咨詢師最后再重申一次兩人間的口頭承諾后, 與C同學(xué)告別并得到響應(yīng)后離開(kāi)。在交談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)C同學(xué)的歪曲信念, 包括: 我是失敗者, 無(wú)價(jià)值感, 歪曲認(rèn)知, 應(yīng)該/不應(yīng)該. 概括化等。,COPYRIGHT 徐凱文,41,干預(yù)后的危機(jī)處理,咨詢師試圖聯(lián)系督導(dǎo), 但未果, 因此致電給B及A, 希望她們可以組織同學(xué)輪流向C同學(xué)表示關(guān)心與關(guān)注, 同時(shí)亦向其透露其有自殺想法, 希望多加看顧, 同時(shí)亦向其表示歉意, 因?yàn)樽稍儙熕鶆?dòng)用的資源有限, 也請(qǐng)她不要增加自己太多的壓力, 希望盡可能的組織同學(xué)輪流看顧, 以安排其自己的日常生,COPYRIGHT 徐凱文,42,后續(xù)干預(yù),2007/5/20時(shí)間：早上9:00-12:309:16-9:25致電A與B了解C同學(xué)昨日的情況, 由于兩位同學(xué)正在上課, A表示課后會(huì)回復(fù)心理咨詢師電話, B表示C同學(xué)昨天狀態(tài)有所好轉(zhuǎn), 后表示在上課急忙掛線。9:10-11:00心理咨詢師在網(wǎng)上與某大學(xué)的心理治療師討論C同學(xué)的情況, 并覺(jué)得C同學(xué)初步診斷為急性抑郁發(fā)作, 但需要進(jìn)行精神科的照會(huì)。心理咨詢師與某大學(xué)治療師討論后認(rèn)為需要致電跟進(jìn)情況。但致電C同學(xué), C同學(xué)未有接聽(tīng)電話。9:45 再次致電C同學(xué), 但同時(shí)督導(dǎo)的電話插入, 由于心理咨詢師未熟用電話功能, 于是接通了督導(dǎo)的電話。,后續(xù)干預(yù),9:45-10:00心理咨詢師與督導(dǎo)報(bào)告C同學(xué)的情況, 就其診斷及處理進(jìn)行討論, 最初的匯報(bào)中一督導(dǎo)的診斷為急性應(yīng)激障礙, 應(yīng)激事件為情感問(wèn)題, 經(jīng)心理咨詢師的澄清后, 督導(dǎo)同意心理咨詢師的診斷-急性抑郁發(fā)作，心理咨詢師提出需要進(jìn)行精神科會(huì)診,督導(dǎo)立即查詢精神科醫(yī)生的出診時(shí)間,但因時(shí)間未合適而未能進(jìn)行立即的會(huì)診， 另心理咨詢師與督導(dǎo)提及診金昂貴的問(wèn)題,試圖討論應(yīng)對(duì)方法。最后心理咨詢師詢問(wèn)是否應(yīng)該再致電C同學(xué)了解情況。督導(dǎo)認(rèn)為有此需要, 心理咨詢師表示致電后會(huì)報(bào)告相關(guān)情況。,COPYRIGHT 徐凱文,43,COPYRIGHT 徐凱文,44,后續(xù)干預(yù),11:20 心理咨詢師致電C同學(xué), 這次C同學(xué)接電話, 心理咨詢師詢問(wèn)剛才沒(méi)有接電話的原因, C同學(xué)只回答”嗯” 便沒(méi)有進(jìn)一步的說(shuō)明, 心理咨詢師詢問(wèn)其昨天和今天的情況, C同學(xué)表示”我會(huì)來(lái)找你”, 心理咨詢師詢問(wèn)是什么時(shí)間會(huì)來(lái), C同學(xué)表示”我一會(huì)兒就來(lái)”, 心理咨詢師響應(yīng)”好的, 我會(huì)一直在這兒等你”11:35-12:30C同學(xué)在A的陪同下來(lái)到心理咨詢室，對(duì)話中所涉及的主題如下C同學(xué)表示經(jīng)常撒小謊, 因此對(duì)客體關(guān)系沒(méi)有安全感, 此表現(xiàn)在C同學(xué)說(shuō)話聲很小,且拒絕咨詢師移動(dòng)椅子靠近她的要求。,后續(xù)干預(yù),C同學(xué)認(rèn)為之前的自己的混亂狀態(tài)是因?yàn)樽约壕o張, 但未列舉具體的事件。咨詢師詢問(wèn)昨天收拾行李的原因時(shí), C同學(xué)表示想自殺, 但現(xiàn)在心里較平靜,害怕死亡和表示今天沒(méi)有自殺的念頭。處理：咨詢師對(duì)其”頹廢”進(jìn)行解釋后, C同學(xué)在自己思索, 并不時(shí)表現(xiàn)出點(diǎn)頭與”嗯”的聲音, 最后看一看咨詢師, 咨詢師詢問(wèn)其想法后, C同學(xué)表示不再要頹廢, 回去看書及參加晚上的考試。最后與咨詢師預(yù)約下次的咨詢時(shí)間21日上午10點(diǎn)及再次聲明有關(guān)自殺的口頭協(xié)議。,COPYRIGHT 徐凱文,45,評(píng)估后的干預(yù),COPYRIGHT 徐凱文,46,干預(yù)方法與法律,行政處理通知咨詢中心領(lǐng)導(dǎo)通知院系專業(yè)處理心理咨詢報(bào)告督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)隨訪,COPYRIGHT 徐凱文,47,干預(yù)方法與法律,院系干預(yù)通知父母24小時(shí)監(jiān)護(hù)人醫(yī)療干預(yù)門診住院,COPYRIGHT 徐凱文,48,中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法（2013）,精神衛(wèi)生法與非自愿住院,第二十八條除個(gè)人自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。,第二十九條精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到依照本法第二十八條第二款規(guī)定送診的疑似精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)將其留院，立即指派精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷，并及時(shí)出具診斷結(jié)論。,第三十條精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。第三十一條精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對(duì)在家居住的患者做好看護(hù)管理。,第三十五條再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)其實(shí)施住院治療。再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。在相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報(bào)告前，收治精神障礙患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范的要求對(duì)患者實(shí)施住院治療。,第三十六條診斷結(jié)論表明需要住院治療的精神障礙患者，本人沒(méi)有能力辦理住院手續(xù)的，由其監(jiān)護(hù)人辦理住院手續(xù)；患者屬于查找不到監(jiān)護(hù)人的流浪乞討人員的，由送診的有關(guān)部門辦理住院手續(xù)。精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，其監(jiān)護(hù)人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會(huì)或者居民委員會(huì)辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病歷中予以記錄。,第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，患者或者其監(jiān)護(hù)人對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對(duì)患者實(shí)施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行再次診斷，并及時(shí)出具再次診斷結(jié)論。承擔(dān)再次診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)面見(jiàn)、詢問(wèn)患者，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。對(duì)再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示經(jīng)公告的鑒定機(jī)構(gòu)名單和聯(lián)系方式。接受委托的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機(jī)構(gòu)具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進(jìn)行鑒定，并及時(shí)出具鑒定報(bào)告。,民法通則,第二章 公民（自然人）第二節(jié) 監(jiān) 護(hù)第十六條 未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，由下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。,民法：監(jiān)護(hù),第十七條 無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。對(duì)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人有爭(zhēng)議的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)在近親屬中指定。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。沒(méi)有第一款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。,學(xué)生傷害事故處理辦法摘要(2002年8月21日教育部令第12號(hào)),第十二條因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無(wú)不當(dāng)?shù)?，無(wú)法律責(zé)任：(一)地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的；(二)來(lái)自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的；(三)學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的；(四)學(xué)生自殺、自傷的；(五)在對(duì)抗性或者具有風(fēng)險(xiǎn)性的體育競(jìng)賽活動(dòng)中發(fā)生意外傷害的；(六)其他意外因素造成的。,學(xué)生傷害事故處理辦法摘要(2002年8月21日教育部令第12號(hào)),第三十六條受傷害學(xué)生的監(jiān)護(hù)人、親屬或者其他有關(guān)人員，在事故處理過(guò)程中無(wú)理取鬧，擾亂學(xué)校正常教育教學(xué)秩序，或者侵犯學(xué)校、學(xué)校教師或者其他工作人員的合法權(quán)益的，學(xué)校應(yīng)當(dāng)報(bào)告公安機(jī)關(guān)依法處理；造成損失的，可以依法要求賠償。,中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法摘要（2010年7月1日起施行）,第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式第六條行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形第二十七條損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。,中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法摘要（2010年7月1日起施行）,第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定第三十八條無(wú)民事行為能力人在幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)、生活期間受到人身?yè)p害的，幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，但能夠證明盡到教育、管理職責(zé)的，不承擔(dān)責(zé)任。第三十九條限制民事行為能力人在學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)、生活期間受到人身?yè)p害，學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)未盡到教育、管理職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。（備注：盡到教育、管理職責(zé)的，不承擔(dān)責(zé)任。）第四十條無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人在幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)、生活期間，受到幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)以外的人員人身?yè)p害的，由侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)未盡到管理職責(zé)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。,COPYRIGHT 徐凱文,63,COPYRIGHT 徐凱文,64,干預(yù),首先，付出任何努力讓個(gè)案放棄他所選的方法。減壓， 評(píng)估導(dǎo)致自殺想法的應(yīng)激源，設(shè)法處理。要打破保密原則，而且要通知其家人或朋友。(妥善保存相關(guān)材料，如遺書）。 不管年齡多大，都要建立一條生命線。 和個(gè)案訂不傷害協(xié)議 。立即處理。盡快約定下一次的會(huì)談時(shí)間 。制定行動(dòng)計(jì)劃。 隨時(shí)可用電話聯(lián)絡(luò)到 。,COPYRIGHT 徐凱文,65,面對(duì)自殺的處理原則,認(rèn)真看待自殺表態(tài)維系生命安全為首要，考慮是否需要陪住傾聽(tīng)共情其感受切勿急于講道理灌注希望開(kāi)啟解決問(wèn)題之端，處理引發(fā)的導(dǎo)火線轉(zhuǎn)介精神科評(píng)估及后續(xù)處理,COPYRIGHT 徐凱文,66,不傷害協(xié)議的主要內(nèi)容,確立咨詢關(guān)系確定和承諾和咨詢期間，不做傷害自己的事情。如果有傷害自己的沖動(dòng)，可以通過(guò)和咨詢師聯(lián)系或其他方式尋求解決。如果有傷害自己的沖動(dòng)，在實(shí)施之前，必須和咨詢師取得聯(lián)系。咨詢師聯(lián)系方式。如果來(lái)訪者違反該協(xié)議，咨詢師有權(quán)終止治療。,COPYRIGHT 徐凱文,67,關(guān)于安全性協(xié)議的注意點(diǎn),安全性協(xié)議永遠(yuǎn)也不能替代細(xì)致而又完善的自殺評(píng)估。在某些特定的臨床情境下，安全性協(xié)議可以起到微弱到中度的威懾作用，但是永遠(yuǎn)不要把它當(dāng)作安全性的最終保障。自殺評(píng)估不是一件靜態(tài)的物質(zhì)，而是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。安全性協(xié)議可能會(huì)對(duì)某些病人產(chǎn)生反作用，因此必須小心使用。如果做得不好或是記錄得不好，安全性協(xié)議很可能會(huì)在法庭上對(duì)心理醫(yī)生造成傷害，而不是幫助。最近一項(xiàng)對(duì)135名具有自殺危險(xiǎn)的住院病人的研究發(fā)現(xiàn)，病人當(dāng)中的絕大多數(shù)都對(duì)簽署“不自殺協(xié)議”表達(dá)了積極的評(píng)價(jià)。 使用安全性協(xié)議可以實(shí)現(xiàn)許多重要目標(biāo)，比如在心理醫(yī)生和病人之間促成治療聯(lián)盟關(guān)系，以及輔助自殺評(píng)估的完成。”,COPYRIGHT 徐凱文,68,舉例,來(lái)訪者最近確實(shí)存在自殺想法（具體內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)個(gè)人病史）。而在現(xiàn)在，過(guò)完周末之后，她否認(rèn)存在任何自殺念頭。她能夠與我簽訂一份安全性協(xié)議，并在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中表現(xiàn)出很好的目光接觸和堅(jiān)定的握手。,來(lái)訪者與我一起簽署了一份安全性協(xié)議，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，她表現(xiàn)出良好的目光接觸、堅(jiān)定的握手，以及真誠(chéng)的情感，同時(shí)還補(bǔ)充說(shuō)：“醫(yī)生，盡管我感到非常抑郁，但是我永遠(yuǎn)不會(huì)自殺。我需要在離婚過(guò)程當(dāng)中為了兒子活下去。他現(xiàn)在最需要我?！?5月21日,上午十點(diǎn)約定的咨詢時(shí)間到了，來(lái)訪者沒(méi)有來(lái)訪。問(wèn)題：應(yīng)該如何處理？,后續(xù)處理,咨詢師聯(lián)系來(lái)訪者，電話關(guān)機(jī)。咨詢師來(lái)到來(lái)訪者宿舍，發(fā)現(xiàn)宿舍里沒(méi)有其他人，來(lái)訪者正嘗試割腕。被咨詢師制止之后，來(lái)訪者表示非常痛苦，所以糊里糊涂就拿起刀子，也并不是非常想要自殺。此后表示，咨詢師來(lái)是一種天意，是老天不想讓自己死，所以不會(huì)再自殺了。這次同意簽署不傷害協(xié)議并接受心理咨詢。但以此條件，要求咨詢師不將此事告訴其母親和輔導(dǎo)員。問(wèn)題：目前應(yīng)該如何處理？,后續(xù)處理,咨詢師和來(lái)訪者簽署了不傷害協(xié)議。來(lái)訪者保證在想要傷害自己的時(shí)候，會(huì)和咨詢師聯(lián)系，并認(rèn)識(shí)到自殺想法是因?yàn)槠湓缙诮?jīng)歷導(dǎo)致，是因?yàn)槠涓赣H在其一出生的時(shí)候就因?yàn)樗桥?，就拋棄了母親和自己，來(lái)訪者一直因此感到內(nèi)疚和自責(zé)。考慮來(lái)訪者對(duì)咨詢師已經(jīng)比較信任，為了防止咨訪的信任關(guān)系被破壞，咨詢師遵守對(duì)來(lái)訪者的承諾，沒(méi)有聯(lián)系其母親和輔導(dǎo)員。,5月22日 10：00 C同學(xué)獨(dú)自一人在宿舍，從17樓跳樓自殺致死！,應(yīng)該做哪些處理？,COPYRIGHT 徐凱文,72,Tarasoff訴加州大學(xué)案,判例報(bào)告索引號(hào)131California Reporter 14（1976年7月1日），17Cal，3d 425（1976）。案件的事實(shí)陳述和多數(shù)意見(jiàn)由Tobriner法官撰寫。異議則由Clark法官提呈。,COPYRIGHT 徐凱文,73,COPYRIGHT 徐凱文,74,案例 Poddar （1969）,Lawrence Moore博士是附屬于加州大學(xué)伯克利分校的Cowell醫(yī)院的心理咨詢師。 Poddar是他的來(lái)訪者。在咨詢過(guò)程中， Poddar告訴Moore他準(zhǔn)備殺死自己的女友，但沒(méi)有告訴Moore他女友的名字，只是告訴Moore女友去巴西度假去了。如果你是Moore，你會(huì)怎樣做？,COPYRIGHT 徐凱文,75,Continue,Moore博士在兩位精神科醫(yī)師，Gold大夫和Yandell大夫的支持和協(xié)作下，決定將Poddar留置精神病院觀察。Moore博士立即口頭向校園警察局Atkinson和Teel兩位警官請(qǐng)求幫助，同時(shí)向警察局發(fā)出書面要求，請(qǐng)警方協(xié)助確保將Poddar關(guān)押起來(lái)。如果你是Moore，你會(huì)怎樣做？,COPYRIGHT 徐凱文,76,Continue,三位校園警官，Atkinson，Brownrigg和Halleran將Poddar帶到警局拘留起來(lái)。幾位警官認(rèn)為Poddar看起來(lái)行為合理，心智健全，加上他保證不接近Tatiana，很快便將Poddar釋放。Podder也不再來(lái)求詢了。如果你是Moore，下一步你會(huì)怎樣做？,COPYRIGHT 徐凱文,77,Continue,Moore博士的上級(jí)醫(yī)師Powelson大夫，也是該醫(yī)院的精神科主任，在Poddar被釋放后向警察局要求退還Moore博士書面要求警方協(xié)作的信件，并指揮手下的人將所有相關(guān)文件，包括Moore博士對(duì)Poddar實(shí)施心理治療的所有記錄全部銷毀。Powelson醫(yī)師也沒(méi)有采取任何行動(dòng)來(lái)將Poddar收入精神科的檢查和留置治療機(jī)構(gòu)中觀察72小時(shí)以上。告訴他，這個(gè)案例不要再采取其他行動(dòng)了。如果你是Moore，你會(huì)聽(tīng)從督導(dǎo)的建議嗎？,COPYRIGHT 徐凱文,78,Continue,在Poddar女友（Tarasoff）去巴西度假回來(lái)后不久， 1969年10月27日，Poddar殺死了Tatiana Tarasoff。 Tarasoff的父母起訴校方，并連帶起訴Moore沒(méi)有有效阻止Poddar殺死Tarasoff。你認(rèn)為在這個(gè)案例中，咨詢師是否存在倫理問(wèn)題？,起訴理由,“（被告）未能（向公眾或相關(guān)人員）警示危險(xiǎn)病人（的存在）”，同時(shí)指控被告在沒(méi)有警示Tatiana的父母其女兒處于Poddar的危脅之中的情況下，玩忽職守地釋放了Poddar?！?COPYRIGHT 徐凱文,79,COPYRIGHT 徐凱文,80,Continue,在1974年的一審判決中，初級(jí)法院判定存在“警告的責(zé)任”，加利福尼亞州里巡回法庭進(jìn)一步判決咨詢師有“保護(hù)的責(zé)任”，因此認(rèn)定Moore存在專業(yè)的失職。Tarasoff一家以5比2贏得訴訟。對(duì)此判決，你的評(píng)論和看法？,由Tobriner法官撰寫,我們首先要解釋一下：為什么不能夠僅僅因?yàn)門atiana不是他們的病人，那些被告心理治療師們就可以逃脫其法律責(zé)任。當(dāng)一位心理治療師確定，或者按照這個(gè)職業(yè)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作出了判斷，他的病人表現(xiàn)出了對(duì)他人的嚴(yán)重暴力危險(xiǎn)傾向時(shí)，他就立即有職責(zé)去采用一些合理的手段來(lái)保護(hù)可能的受害人免遭危險(xiǎn)。執(zhí)行這個(gè)職責(zé)會(huì)要求治療師根據(jù)不同的情況采取一個(gè)或多個(gè)不同的步驟。這樣他就應(yīng)當(dāng)及時(shí)通告和警示受害人或相關(guān)人員可能發(fā)生的危險(xiǎn)，或通知警察，或采取在這個(gè)特殊情形下任何合理的和必要的步驟和行動(dòng)。,COPYRIGHT 徐凱文,81,心理治療師的職責(zé)是否充分完成還必須用傳統(tǒng)的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)來(lái)加以衡量，看他在不同的情況下進(jìn)行的治療和相關(guān)的行動(dòng)是否合理，總的來(lái)說(shuō)，心理治療師不僅對(duì)其病人，而且對(duì)其病人所圖謀的受害人負(fù)有法律責(zé)任，他在這兩方面的責(zé)任都要受到法官和陪審