骨關(guān)節(jié)病科中醫(yī)護(hù)理查房記錄.doc

骨關(guān)節(jié)病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí) 間 2011年7月30日主持人：程月起 主講人 ：馬喜波參加人員：姚月麗 韓曉蘭 張海豫 李喜迎 任瓊慧 楊喜梅 專業(yè)護(hù)士馬喜波介紹病情：病人劉淑賢，女，77歲，以“雙膝部腫痛，活動(dòng)受限40年，加重3月”為主訴于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在無明顯誘因情況下出現(xiàn)雙膝部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，給予局部外貼膏藥、口服藥物（具體藥物不詳）等治療，癥狀較前稍緩解，此后癥狀時(shí)好時(shí)壞，間斷服藥，病人一般狀態(tài)好，納眠可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，二便通調(diào)。查：T 35.8 P：72次/分R：18次/分： 120/85mmHg 雙膝部腫脹，右膝較重，未見明顯內(nèi)外翻畸形，局部皮膚溫度正常，入院后遵醫(yī)囑給予骨科二級(jí)護(hù)理，普食，入院宣教，情志護(hù)理，辨證施膳指導(dǎo)，囑其慎起居，防風(fēng)寒。協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查。心電圖回示：1.下壁心肌缺血2.竇性心動(dòng)過緩；化驗(yàn)檢查結(jié)果正常。入院評(píng)估時(shí)測(cè)血壓145/95mmhg,3PM測(cè)135/80mmhg。遵醫(yī)囑給予牽引、中藥熏洗、超聲波治療；給予鹽酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠蘿蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。 舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。該病癥證屬氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，治則為活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，根據(jù)治則給予辨證施護(hù)。心電圖異常，囑其盡量臥床休息，保持心情平靜，勿緊張急躁，改變體位要緩慢、若有頭暈、心慌、胸悶等不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士。入院一周以來患者神志清，精神好，胃納增加，夜寐尚可，二便通調(diào)，未訴頭暈，胸悶等不適。護(hù)理問題： 疼痛 自護(hù)知識(shí)缺乏 有牽引失效的可能4焦慮采取的護(hù)理措施： 疼痛 （多因氣滯血瘀、阻礙氣血運(yùn)行而引起）（1） 做好疼痛評(píng)估，給予情志護(hù)理（2） 根據(jù)病情協(xié)助患者取正確、舒適的體位（3） 囑其臥床休息、局部注意保暖（4） 遵醫(yī)囑給予藥物治療（5） 遵醫(yī)囑給予牽引、超聲波等治療（6） 活血化瘀中藥局部熏蒸 自護(hù)知識(shí)缺乏（1） 熏蒸溫度不宜過高，時(shí)間不易過長(zhǎng)（2） 熏蒸過程中若有心慌，胸悶等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員（3） 空腹、飽餐后不宜熏蒸 （4） 熏蒸后注意避風(fēng)寒，防感冒（5） 超聲波治療時(shí)注意燈距，防灼傷 有牽引失效的可能（2）牽引重量勿隨意增減，保持牽引錘要懸空位（3）牽引繩上不搭被子或衣服（4）牽引套松緊要適宜5 焦慮 該病病程長(zhǎng)，保守治療效果慢 ，容易出現(xiàn)反復(fù)，患者對(duì)預(yù)后期望太高（1） 詳細(xì)講解該病的病因，病程及轉(zhuǎn)歸（2） 介紹療效好的患者與之交流，以增強(qiáng)信心（3） 向患者解釋治療的方法及過程，使其心中有數(shù)6舒適度下降（與牽引導(dǎo)致肌肉力量改變有關(guān)）（1） 做好宣教，囑病人盡量臥床休息（2） 牽引完畢后囑其加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉（3） 強(qiáng)調(diào)鍛煉由少到多，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)護(hù)理部的安排，近兩年來相繼培訓(xùn)學(xué)習(xí)了中醫(yī)的理論知識(shí)，指導(dǎo)開展臨床護(hù)理工作，開展辯證施護(hù)，那么辯證施護(hù)的指導(dǎo)思想是什么？ 護(hù)士：1 、整體觀念是中醫(yī)護(hù)理的指導(dǎo)思想：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)不可分割有機(jī)整體，和自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境處于一個(gè)統(tǒng)一體中，強(qiáng)調(diào)“天人合一”的自然觀、“身心統(tǒng)一”的整體觀，“辯證施護(hù)”的護(hù)理觀，現(xiàn)代系統(tǒng)的整體護(hù)理的：以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，全面貫徹護(hù)理程序的護(hù)理觀與之相吻合。2 、中醫(yī)護(hù)理程序：四診、辯證、施護(hù)、評(píng)價(jià)來進(jìn)行中醫(yī)臨床護(hù)理工作。即通過四診的方法全面收集病因、病位、病性相關(guān)資料，利用八鋼、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑辯證進(jìn)行綜合分析，確定護(hù)理診斷，制定針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施，并根據(jù)臨床效果隨時(shí)修訂、補(bǔ)充。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護(hù)?護(hù)士：此病屬.氣滯血瘀型根據(jù)此病的癥狀、體征，中醫(yī)將該病分為風(fēng)寒濕凝結(jié)、淤血痹阻型、肝腎虧虛型三種證型。該病人屬于淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯。證候表現(xiàn)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，筋骨攣縮，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。 舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。 病因病機(jī)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)。 證候表現(xiàn)：有膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。護(hù)治法則：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛，。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理；膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯；中藥湯劑宜溫服護(hù)士長(zhǎng)： 本病其他常見的證型還有那些?如何對(duì)癥做好辯證施護(hù)?護(hù)士：除了上述的證型外，還多見一下兩種證型1.風(fēng)寒濕阻型：證候表現(xiàn)：有受寒濕史，關(guān)節(jié)發(fā)涼，冷痛或腫脹，膝前酸重沉著，疼痛纏綿，活動(dòng)不利，陰雨寒濕天氣加重，上下樓、半蹲痛，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緊。有膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。 病因病機(jī): 風(fēng)寒濕侵襲筋脈，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利治則 : 宜祛風(fēng)除濕，散寒止痛、疏肝健脾。 護(hù)治法則：治宜除風(fēng)散寒，蠲痹止痛臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理；注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜；觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)；予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷；飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度；中藥湯劑宜溫服。2.肝腎虧虛型：護(hù)治法則：治宜滋補(bǔ)肝腎，蠲痹止痛，此期采用中醫(yī)后期的補(bǔ)法。臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷；病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩解疼痛；頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理；食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；中藥宜分次溫暖。護(hù)士長(zhǎng)：中醫(yī)綜合治療措施及注意事項(xiàng)護(hù)士：我科開展的中醫(yī)綜合操作項(xiàng)目有：牽引、中藥薰蒸、超聲波理療、中藥塌漬等，作用原理及注意事項(xiàng)如下牽引1 牽引是借助外力，用牽引套牽引肌肉起到改善肌肉彈性、增加關(guān)節(jié)間隙的作用，以達(dá)到減輕或消除疼痛的目的。2 注意事項(xiàng)： 牽引前矚病人排空2便。患者平臥于床上，雙下肢自然放松。牽引帶綁扎松緊適度，避免過松滑脫，影響療效；過緊影響下肢血液循環(huán)，甚至損傷到腓神經(jīng)。牽引時(shí)間、重量，嚴(yán)格遵醫(yī)囑牽引繩不能離開滑槽內(nèi)，牽引繩上不搭重物，牽引錘應(yīng)保持懸空。牽引過程中，床頭不能搖起，雙腳不能蹬床頭。巡視病房，觀察患者，遇有心慌，頭暈等不適，及時(shí)暫停，報(bào)告醫(yī)生。牽引畢囑其床上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，臥床休息至少10-15分鐘。防止意外的發(fā)生。中藥熏洗1 熏洗的作用為活血化瘀，祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。2 注意事項(xiàng)： 熏洗前告知目的，注意事項(xiàng)。 熏洗前矚病人排空2便。 溫度勿高，防燙傷。 空腹，飽餐后勿熏洗，以防不適。 熏洗過程中有心慌，胸悶，頭暈，過敏不適時(shí)要及時(shí)告知。 熏洗完畢，矚其擦干汗液及局部水蒸汽，保暖，避風(fēng)寒，防受涼。超聲波1 超聲波目的是消腫止疼。2 注意事項(xiàng)：治療前評(píng)估患者全身情況，特別注意有無體內(nèi)金屬植入物，防止深層肌肉灼傷的發(fā)生。注意燈距，防灼傷。（標(biāo)準(zhǔn)距離為10-20cm）時(shí)間輸出功率嚴(yán)格按醫(yī)囑。注意保暖。中藥塌漬：中藥塌漬的作用通過藥力作用達(dá)到疏通腠理、消腫止痛、活血化瘀的目的a、 向其講解目的，注意事項(xiàng)b、 防過敏，若皮膚發(fā)癢，不適及時(shí)告知c、 應(yīng)保留4-6小時(shí)，以助藥力護(hù)士長(zhǎng)：還有那些中醫(yī)操作護(hù)士：針刺 1針刺的作用：利用針灸針刺入穴位，以達(dá)到調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪的目的2針灸治療：毫針刺，每次取5-7穴，平補(bǔ)平瀉法，每次留針20-30分鐘。取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴、鶴頂。肝腎虧損者：加三陰交、太溪、腎俞、肝俞；瘀血阻滯者，加血海、膝陽關(guān)；寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。3 注意事項(xiàng)：治療前詢問有無暈針史。治療前做好解釋工作，以減輕緊張情緒，便于進(jìn)針。針刺及留體過程中，密切觀察有無暈針，滯針，彎針，折針等情況。如有意外及時(shí)配合醫(yī)生處理。治療完畢后，保持局部皮膚清潔，防沾水感染，保暖。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，一穴一針，防止交叉感染。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)筋為骨用的原理，中醫(yī)骨傷科動(dòng)靜結(jié)合的治病原則指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。告知功能鍛煉的重要性，矚其循序漸進(jìn)，由少到多。具體的鍛煉方法有哪些？ 護(hù)士：鍛煉方法：肌力訓(xùn)練（增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力）股四頭肌鍛煉：股四頭肌的靜力收縮鍛煉，每次5分鐘，一日2次。直腿抬高鍛煉：(原則：慢抬保持慢放下) 保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面20厘米處，保持5秒左右，緩慢放下。每次5-10分鐘 ，每日2次 。在不加重疼痛、腫脹的前提下,做增強(qiáng)肌力練習(xí),如直腿抬高抗阻練習(xí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動(dòng)，稱為“閉鏈”?；蚩梢宰谝巫由?，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。 一日2-3次，一次10-15分鐘。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次12組，每組20個(gè)。指推髕骨：應(yīng)輕微向上提拉髕骨，上下、左右活動(dòng)髕骨。禁忌按壓，以免加重膝關(guān)節(jié)的疼痛 護(hù)士長(zhǎng)：中醫(yī)認(rèn)為利用食物的性味歸經(jīng)等特性，達(dá)到輔助治療疾病的目的。根據(jù)辯證分型分別給與行氣活血、補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時(shí)令蔬菜、水果，多飲溫開水。根據(jù)證型，如何做好飲食指導(dǎo)?護(hù)士：飲食處方早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡(luò)之品，如：香蕉、蘿卜、芹菜新鮮水果及蜂蜜。參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯。中期 主要證型為風(fēng)寒濕痹，脾虛濕滯，治療上采用傷科中期的“和”法。以舒筋活絡(luò)，健脾除濕為主。飲食采用健脾除濕之品，如山藥、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。晚期 主要證型為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)組織，治療上采用“補(bǔ)”法，飲食采用補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，可食以瘦肉，蛋類等、芝麻、核桃。熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；推薦食物 多時(shí)五谷類食物，新鮮蔬菜、水果，魚類、蛋、奶類，少食糖類、脂肪。禁忌食物 禁忌肥膩，煎炸食品。少食高甜食物，和海產(chǎn)品。護(hù)士長(zhǎng)：用藥上如何做好護(hù)理 ?護(hù)士：護(hù)理上嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，給予辨證施護(hù)（服藥期間以清淡飲食，禁酸辣油膩之品，多飲溫開水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應(yīng)，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識(shí)。1、 養(yǎng)血止痛丸功能主治：益氣養(yǎng)血，行氣止痛，溫經(jīng)痛絡(luò)。用于關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動(dòng)受限等。用法用量；一日兩次，每次6g，飯后半小時(shí)溫開水口服。2、 菠蘿蛋白酶片：具有抗炎消腫作用，適用于骨關(guān)節(jié)急性發(fā)炎。飯后溫開水口服，一次兩片，一日三次。評(píng)估患者有無消化系統(tǒng)疾病，消化性潰瘍者禁忌使用。3、 鹽酸氨基葡萄糖膠囊適應(yīng)癥：用于治療和預(yù)防全身所有部位的骨關(guān)節(jié)炎，可緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。飯后溫開水口服，一日兩次，一次一粒。六周為一療程，每年重復(fù)治療2-3次。不良反應(yīng)；罕見胃腸不適和皮膚過敏反應(yīng)。注意觀察有無皮膚過敏現(xiàn)象的發(fā)生。以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開水，脾胃功能差者可分次服用；同時(shí)注意觀察有無皮膚過敏和消化道潰瘍的發(fā)生，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。護(hù)士長(zhǎng)：此病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患者不僅身體上受到病痛的折磨，同時(shí)心理上也有很大的壓力，如何做好情志護(hù)理? 護(hù)士：主要是通過護(hù)理人員的語言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心。人的精神狀態(tài)，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展與治療都有很大的影響，該疾病病程長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，病人有不同程度的焦慮?！爸尾”叵柔t(yī)其心，而后醫(yī)其身”。我們應(yīng)以中醫(yī)因人、因時(shí)、因地的理論為指導(dǎo)，運(yùn)用開導(dǎo)式、情勝式、轉(zhuǎn)移式等方法對(duì)其實(shí)施情志護(hù)理，如：首先講解本疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，讓患者做到心中有數(shù)，避免急躁情緒；及時(shí)和患者談心，取得病人信賴，了解其心理所需；善于與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，了解病人精神狀態(tài)，予以開導(dǎo)。通過動(dòng)之以情，曉之以理，喻之以理，明之以法，從而起到改變病人精神的目的，使其安心治療；介紹治愈的病人與之交流，以樹立起信心；對(duì)病人應(yīng)耐心講解，有問必答，讓人解除心中之慮。護(hù)士長(zhǎng)：由于本病不能徹底治愈，所以后期的康復(fù)鍛煉可以鞏固治療效果，同時(shí)出院后的日常生活中更應(yīng)該掌握保護(hù)膝關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)，我們應(yīng)如何做好出院指導(dǎo)?護(hù)士：1. 保持樂觀的情緒和積極地心態(tài)。 2. 告知病人按時(shí)服藥 3. 堅(jiān)持下肢功能鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4. 適當(dāng)控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。5. 慎起居，避風(fēng)寒，膝關(guān)節(jié)遇到寒冷時(shí)血管收縮，血液循環(huán)變差，故在天氣寒冷時(shí)可以戴上護(hù)