QPS章節(jié)TRACER答案培訓(xùn)

JCI QPS章節(jié)TRACER追蹤訪談問題與答案,質(zhì)量管理科陳 娜,一、說出如何參與品質(zhì)改善,參與監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇，參加品質(zhì)改善工具相關(guān)培訓(xùn)，參與科室的質(zhì)控分析會(huì)議。發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)上報(bào)不良事件，參與科室不良事件討論分析會(huì)議。,二、 說出所在單位監(jiān)測(cè)指標(biāo)為何？院、科兩級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)院級(jí)指標(biāo)：,確定醫(yī)院2016年度優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目,優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目：院級(jí)項(xiàng)目 科室/部門級(jí)項(xiàng)目,國(guó)際患者安全目標(biāo),醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo),JCI數(shù)據(jù)庫指標(biāo),高數(shù)量、高風(fēng)險(xiǎn)、易出錯(cuò)的指標(biāo),質(zhì)量改善優(yōu)先依據(jù),01,03,05,02,04,06,醫(yī)院優(yōu)先級(jí)指標(biāo)13項(xiàng),正確識(shí)別患者患者身份識(shí)別的正確率（護(hù)理部）,改善高警訊藥品的安全性高危藥品存放合格率（藥學(xué)部）,降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)手衛(wèi)生依從性（院感科）,增進(jìn)有效溝通提高危急值處理時(shí)間*分鐘病例符合率（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診）,確保正確的手術(shù)部位、操作和患者手術(shù)Timeout完整執(zhí)行率（醫(yī)務(wù)科）,降低患者因跌倒受到傷害住院患者跌倒率和2、3級(jí)以上跌倒傷害發(fā)生率（護(hù)理部）,前6項(xiàng)依據(jù)國(guó)際患者安全目標(biāo)IPSG,07,09,11,08,10,12,醫(yī)院優(yōu)先級(jí)指標(biāo)13大項(xiàng)31小項(xiàng),院內(nèi)急救5分鐘到達(dá)率（除顫儀、搶救車、人員）（醫(yī)務(wù)科）,危險(xiǎn)品管理合格率（保衛(wèi)科）,住院患者滿意度（黨辦、社會(huì)服務(wù)部）,導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（院感科）,用藥審方錯(cuò)誤率（藥學(xué)部）,一類切口抗生素預(yù)防應(yīng)用（醫(yī)務(wù)科）,13,胸痛/急性腦卒中門、藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率（醫(yī)務(wù)科）,MEWS正確執(zhí)行率（醫(yī)務(wù)科）,14,15,SBAR交班率（護(hù)理部）,紅色為必選項(xiàng),科級(jí)指標(biāo)：科室內(nèi)充分討論、決策后，科室負(fù)責(zé)人在科室內(nèi)的科務(wù)會(huì)、科室質(zhì)控會(huì)進(jìn)行傳達(dá)，保證科室全員知曉。,為何選擇此作單位指標(biāo)？ 此指標(biāo)由誰負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)及如何收集？ 舉例說明：手衛(wèi)生依從性PDCA改善記錄表格.doc,如何收集數(shù)據(jù)？ 查看病歷回顧性調(diào)查、使用查檢表現(xiàn)場(chǎng)收集、各類登記本匯總、信息系統(tǒng)匯總等。,數(shù)據(jù)由誰負(fù)責(zé)驗(yàn)證及如何驗(yàn)證？ 收集方法：不涉及先前數(shù)據(jù)收集的另一人按照已制定的數(shù)據(jù)收集方法、頻率，重新收集數(shù)據(jù)（在同一數(shù)據(jù)源上收集數(shù)據(jù)）。,驗(yàn)證樣本量： 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣要求，分為四檔： 樣本量16建議100%抽?。?樣本量17-160建議抽樣至少16； 樣本量161 - 480建議抽取10%； 樣本量480建議抽取48。,比較方法： 原有收集數(shù)據(jù)和重新收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，由不涉及先前數(shù)據(jù)收集的第二人驗(yàn)證收集的數(shù)據(jù)，與先前收集數(shù)據(jù)等于或大于90%的匹配率。,計(jì)算符合率： 符合率=100%-驗(yàn)證數(shù)據(jù)-原收集數(shù)據(jù)原收集數(shù)據(jù)100%。,符合率=100%,100%,當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩次收集的數(shù)據(jù)符合率小于90%時(shí)，要分析原因（如數(shù)據(jù)定義不清晰）并采取整改措施。,采取整改措施后，對(duì)新的樣本量進(jìn)行收集并再驗(yàn)證，直到達(dá)到90%以上。,如何確定目標(biāo)值？ 科室選擇目標(biāo)值參照跟自己過去資料比；跟省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院比；跟評(píng)鑒條文或相關(guān)規(guī)定比；跟文獻(xiàn)資料比（臨床路徑或指南）。,了解哪些用于指標(biāo)分析的統(tǒng)計(jì)工具和技術(shù)？醫(yī)院是否進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)?統(tǒng)計(jì)工具：電子表格EXCEL；分析技術(shù)：趨勢(shì)圖、控制圖、柱狀圖、柏拉圖、餅圖等。醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，科室內(nèi)專管人員向全員培訓(xùn)。,三、你看過本科室的品質(zhì)改善暨病人安全（QPS）監(jiān)測(cè)指標(biāo)PDCA改善表格嗎？ 科室質(zhì)控小組填寫，呈報(bào)質(zhì)管科匯總，科室備案，保證科室全員知曉。手衛(wèi)生依從性PDCA改善記錄表格.doc,四、品質(zhì)改善及病人安全相關(guān)信息如何傳達(dá)給全體員工知曉？,院周會(huì)、科務(wù)會(huì)、協(xié)同辦公網(wǎng)公告、院報(bào)、質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)、短信、培訓(xùn)會(huì)等,五、科室有無方便查閱的先進(jìn)的信息供臨床治療、臨床教育、科研和管理提供支持？,電子圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、HIS審方系統(tǒng)、臨床路徑、學(xué)科指南、技能考試系統(tǒng)、宣教材料，市科委科研立項(xiàng)系統(tǒng)（QPS.3.3）。,六、不良事件管理,(1)哪些不良事件必須上報(bào)？見：附件1TRACER附件1.doc,附件1：報(bào)告事件類型： 分為10類，工作人員遇到下列情況需要報(bào)告。1醫(yī)療不良事件： 1.1手術(shù)及介入相關(guān)事件1.1.1手術(shù)并發(fā)癥：各類手術(shù)并發(fā)癥、如術(shù)后出血、 切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染、吻合口漏、組織損傷等。1.1.2 術(shù)前術(shù)后診斷不符：術(shù)前診斷與術(shù)后診斷在疾病部位、性質(zhì)、病理存在明顯不符合。1.1.3其他手術(shù)相關(guān)事件：手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)患者錯(cuò)誤、手術(shù)異物遺留在患者體內(nèi)、非計(jì)劃再手術(shù)等其他相關(guān)事件。1.1.4麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)事件：麻醉和中深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件。,2護(hù)理不良事件：2.1管路事件：包括靜脈管路、導(dǎo)尿管、氣管插管、胃管等各種管路的滑脫或意外拔管。2.2跌倒事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他低處。2.3壓瘡事件：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。2.4 其他護(hù)理不良事件：各種護(hù)理缺陷及其他護(hù)理相關(guān)不良事件。,3醫(yī)院感染事件：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,4藥物不良事件4.1藥物不良反應(yīng):指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。包括已知藥品和未知作用引起的副作用、毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。4.2用藥差錯(cuò)事件：用藥過程中出現(xiàn)的各種差錯(cuò)事件。,5用血不良事件：在輸血過程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。5.1輸血不良反應(yīng)：包括可疑或確定的溶血性、細(xì)菌污染性等嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)。5.2 輸血相關(guān)事件：因醫(yī)囑開立、備血、儲(chǔ)存、傳送不當(dāng)引起的輸血相關(guān)事件、輸血錯(cuò)誤。,6醫(yī)療設(shè)備器械不良事件：獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療設(shè)備器械在正常使用情況下發(fā)生故障，影響患者診治，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害發(fā)生的各種不良后果事件或引發(fā)醫(yī)療糾紛。,7 職業(yè)暴露事件：包括針刺傷、銳器傷、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)咬傷等。,8公共意外事件：食物中毒、危險(xiǎn)品泄露、輻射源泄露、火災(zāi)、醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停水停電事故、環(huán)境衛(wèi)生不良、醫(yī)院建筑失修、通道不暢、漏水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等，導(dǎo)致明顯不良后果或引起糾紛。,9 治安事件：擾亂公共秩序、偷竊、騷擾、走失、侵犯隱私、嬰兒盜竊、他殺、恐嚇、工作人員與患者及家屬等產(chǎn)生矛盾致?lián)p傷、使用違禁品、管制藥品遺失、放射性物品丟失事件等。,10 其他不良事件：其他未歸類事件。,(2)上報(bào)方式有哪些？ 上報(bào)方式：電話、院內(nèi)網(wǎng)不良事件報(bào)告系統(tǒng),(3)不良事件分幾級(jí)？各級(jí)上報(bào)時(shí)限？按照嚴(yán)重程度分為警訊事件、不良后果事件、未造成后果事件和臨界差錯(cuò)事件四類各級(jí)不良事件上報(bào)時(shí)限見附件2：不良事件上報(bào)流程TRACER附件2.doc,七、何謂根本原因分析(RCA)？何種情況須作RCA？根本原因分析( Root Cause Analysis，簡(jiǎn)稱RCA)：是一個(gè)找出造成系統(tǒng)執(zhí)行偏差的最根本原因的流程，并為系統(tǒng)出現(xiàn)的過錯(cuò)與責(zé)任制定出預(yù)防、改進(jìn)措施的管理學(xué)方法。警訊事件及嚴(yán)重度評(píng)估（SAC）1、2級(jí)嚴(yán)重事件須做RCA。,八、何謂警訊事件(sentinel event)？涉及死亡或嚴(yán)重身體傷害或心理傷害的意外事件。嚴(yán)重身體傷害具體包括喪失四肢或功能。,我院的警訊事件包含哪些內(nèi)容？見附件3：TRACER附件3和4.doc我院確定的警訊事件包含：a）意外死亡，包括但不限于與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的死亡（例如：因術(shù)后感染或醫(yī)院獲得性肺栓塞而死亡）；足月嬰兒的死亡；自殺；,b）與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的主要功能永久喪失；c）手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤和患者錯(cuò)誤；d）因輸注血液或血液制品，或移植受污染的器官或組織而造成感染慢性病或絕癥；e）嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家；,f）強(qiáng)奸、職場(chǎng)暴力，例如在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)攻擊（導(dǎo)致死亡或功能永久喪失）；或謀殺（蓄意殺害）患者、工作人員、醫(yī)生、醫(yī)科學(xué)生、受訓(xùn)醫(yī)師、探視者或小販。,九、何謂臨界差錯(cuò)事件(Near miss)？臨界差錯(cuò)事件：任何發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯(cuò)誤，未形成事實(shí)，未造