醫(yī)學(xué)原發(fā)性肝癌講課

,原發(fā)性肝癌,primary hepatic carcinoma,主講人：杜梅,定 義,定義: 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。 原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。 死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位 僅次于胃癌和食管癌。,概 述,發(fā)生于任何年齡，以4049歲最多男 ：女2.5 ：1（美國(guó)和西歐）/ 8 ：1（亞洲）常在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（2050年后）基礎(chǔ)上，但25患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險(xiǎn)因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的應(yīng)用及篩選獻(xiàn)血者HCV對(duì)肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響75為多灶性發(fā)生,發(fā)生率,在美國(guó)，肝癌占所有惡性腫瘤的2，年發(fā)生率為4/100,000（約500010000例）亞洲、非洲地區(qū)年發(fā)生率100/100,000世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡的人數(shù)高達(dá)130萬(wàn),病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎 肝硬化 環(huán)境、化學(xué)及物理因素 遺傳,一、病毒性肝炎,最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)性升高1000倍我國(guó)有1.2億HBsAg陽(yáng)性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因,二、肝硬化,約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%6%發(fā)生肝癌危險(xiǎn)因素包括年齡、感染持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染 血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān),三、環(huán)境和理化因素,黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素、飲用水污染亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長(zhǎng)期持續(xù)接受輻射在美國(guó)，幾乎50的原發(fā)性肝癌患者有不同程度的酗酒行為,四、遺 傳,遺傳性肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者，可能與乙肝的垂直及水平傳播有關(guān),病 理,大體形態(tài)分型,塊狀型,結(jié)節(jié)型,彌漫型,小癌型,1979年全國(guó)肝癌病理協(xié)作會(huì)議,塊狀型,最多見。直徑5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊。,最多見。直徑5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊型。,直徑大小不等，呈多個(gè)、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支瘤栓,結(jié)節(jié)型 diameter5cm,約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無(wú)明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布。與肝硬化不易區(qū)別。手術(shù)難切除,彌漫型,小癌型 diameter2cm，未侵犯血管T3：腫塊2cm，侵犯血管/多個(gè)腫塊限于1葉肝內(nèi)， 侵犯血管T4：多個(gè)腫塊超過(guò)1個(gè)肝葉,M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：肝外轉(zhuǎn)移,N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1,了解,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）甲胎蛋白（AFP）當(dāng)前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，陽(yáng)性率為70%90%，早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月,廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān),2診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）AFP500g/l，持續(xù)4周 （2）AFP由低濃度逐漸升高不降 （3）AFP200g/l，持續(xù)8周3假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活動(dòng)期4假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān),影像學(xué)檢查,（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷 （二）電子計(jì)算機(jī)X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT （四）肝動(dòng)脈造影：小肝癌定位診斷 （五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）,其他檢查,肝穿刺活檢：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺 肝癌結(jié)節(jié)剖腹探查,鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌,原發(fā)性肝癌診斷要點(diǎn),中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施 低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常 AFP500g/l持續(xù)1月或200g/l持 續(xù)8周對(duì)年齡35歲以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝標(biāo)記 陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)行每年1-2次 的 AFP檢測(cè)和超聲檢查,治 療,一、根治性手術(shù)切除治療,診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好,原則： 早期盡量手術(shù)切除，不能手術(shù)者采取多種措施。,治 療,二、非切除性外科治療： -196 液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療、微波局部高熱治療、術(shù)中瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管等 三、介入治療 （一）經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE） （二）、超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射 （PEI）,四、化學(xué)抗腫瘤藥物治療 五、放射治療： 病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者 常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等 六、生物治療：細(xì)胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2 和TNF）、免疫效應(yīng)細(xì)胞治療（LAK、TILAKM） 七、中藥治療 八、肝移植：對(duì)于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法,護(hù)理診斷及措施,疼痛：肝區(qū)痛 與腫瘤增長(zhǎng)迅速，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān)。注意觀察疼痛的特點(diǎn)、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：自控鎮(zhèn)痛化療藥物護(hù)理：,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān)向病人解釋飲食的重要性、鼓勵(lì)病人進(jìn)食；安排好進(jìn)餐環(huán)境做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食惡心、嘔吐、疼痛嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)暫緩進(jìn)食；有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃；,肝動(dòng)脈化療栓塞的護(hù)理：術(shù)前給病人及家屬解釋治療的必要性、方法和效果；術(shù)后做好相應(yīng)的護(hù)理：禁食2-3天后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食；穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，并觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血。密切觀察病情變化；鼓勵(lì)病人有效排痰；記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑；,有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期消耗及化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)觀察病人有無(wú)感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等減少感染的機(jī)會(huì)：減少病房探視，定期空氣、衣物消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、皮膚護(hù)理，注意會(huì)陰及肛門部清潔，減少感染的機(jī)會(huì)。,潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血恐懼 與疾病劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān),預(yù) 后,取決于能否早期診斷及早期治療肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%50%，其中小肝癌切除后5年生存率為50%60%中晚期肝癌如經(jīng)積極綜合治療也明顯延長(zhǎng)其