永久心臟起搏器的護(hù)理及心電圖識(shí)別

永久心臟起搏器,心內(nèi)一 楊曉梅2017.09.12,要點(diǎn),起搏器植入并發(fā)癥與護(hù)理,起搏器的發(fā)展史,人工心臟起搏器的電池部分裝在身體的外部，導(dǎo)線從體外通過靜脈到達(dá)心臟。它們只能在醫(yī)院內(nèi)短期使用。,最初,定義：,心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它 通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。,起搏器的構(gòu)成,人工心臟起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導(dǎo)線、電源三部分組成。,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,脈沖發(fā)生器,電池,電極及導(dǎo)線,起搏器的構(gòu)成,在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應(yīng)癥是緩慢性心律失常。,適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,1）心臟傳導(dǎo)阻滯 2）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 3）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和/或心室停搏 4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器 5）藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭,緩慢心律失常 + 與之有關(guān)的癥狀,竇房結(jié)功能障礙 完全和高度房室傳 導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈竇暈厥 血管神經(jīng)性暈厥,腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、 暈厥周身供血不足: 疲乏、 體力活動(dòng)耐量降低、心衰,無癥狀者：清醒時(shí)心率3秒慢快綜合征,1.起搏釘（釘樣信號(hào)）,起搏心電圖的識(shí)別：刺激信號(hào)波（釘樣標(biāo)記）除極波與復(fù)極波,起搏釘?shù)拇碳ば盘?hào)是人工心臟起搏器發(fā)放的電刺激脈沖在心電圖上的具體反應(yīng)。起搏釘?shù)姆较颍叩团c電極的位置以及輸出能量有關(guān)系。,DDD / 60 / 120,心房感知心室起搏（AS/VP）,DDD起搏模式1,DDD / 60 / 120,心房起搏心室起搏(AP/VP),DDD起搏模式2,DDD / 60 / 120,心房起搏，心室感知（AP/VS）,DDD起搏模式3,DDD / 60 / 120,心房起搏，心室感知（AP/VS）,DDD起搏模式3,小測(cè)試：哪個(gè)信號(hào)是起搏釘,起搏釘,交流電干擾信號(hào),26床病人 術(shù)前心電圖,26床病人 術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖,26床 術(shù)后起搏心律,右心室起搏心電圖,右心房起搏心電圖,世界首例永久植入型起搏器患者的一生,1958年10月8日，IIIAVB karolinska Stockholm，Sweden，VOO1974年1月22日 VVI1989年1月20日 VVIR1996年11月7日 最后一個(gè)VVIR總計(jì)更換20臺(tái)起搏器2001年12月28日 卒于與起搏器無關(guān)的惡性腫瘤,起搏器技術(shù)成熟、安全嗎？,經(jīng)半個(gè)世紀(jì)不斷完善；手術(shù)死亡率幾乎為0；全球共有三百多萬患者行心臟起搏治療；每年約有三十多萬患者新置入起搏器.,單腔起搏器 只有一根電極導(dǎo)線，根據(jù)需要可將其植入右心房或右心室合適的部位。 雙腔起搏器 有兩根電極導(dǎo)線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位 三腔心臟起搏器 心臟再同步化治療，除右心房和右心室植入導(dǎo)線外，通過冠狀靜脈竇植入導(dǎo)線至左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，由心外膜起搏左心室，恢復(fù)左、右心室同步活動(dòng)。四腔心臟起搏器 方法是將兩根電極導(dǎo)管插入左心室、左心房的冠狀靜脈系統(tǒng)，分別起搏左心房、左心室，再將另兩根電極導(dǎo)管分別植入在右心房和右心室的內(nèi)膜，電極導(dǎo)管和埋在病人上胸部起搏器相聯(lián)接，同步起搏恢復(fù)心臟各腔室興奮收縮的同步性和協(xié)調(diào)性。,心臟起搏器的分類（二）,根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同結(jié)構(gòu)，將起博器分為：非同步型起搏器 具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏 .VOO同步型起搏器 是根據(jù)心臟的自搏情況，自動(dòng)控制刺激脈沖的輸出。 1.心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室觸發(fā)型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室順序收縮型起搏器 DVI 4.房室全能型 (DDD)。,心臟起搏器的分類（三）,人工心臟起搏器的標(biāo)識(shí)碼,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,手術(shù)過程,手術(shù)時(shí)患者神志清楚，先做一個(gè)靜脈穿刺，以便將導(dǎo)線經(jīng)過靜脈血管送入心臟。然后， 在上胸部（左側(cè)或右側(cè)）切開一個(gè)小口做一個(gè)囊袋，將起搏器的脈沖發(fā)生器放在這個(gè)囊袋里。經(jīng)過體外調(diào)試以后，將脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接，縫合切口，只需要縫4-5針。整個(gè)手術(shù)過程大約只需要12個(gè)小時(shí)。,護(hù)理,健康宣教,起搏器知識(shí)指導(dǎo),病情自我監(jiān)測(cè),活動(dòng)指導(dǎo),特殊注意事項(xiàng),其他,健康宣教,行抗生素皮試和術(shù)中藥物準(zhǔn)備，停用抗凝劑。,訓(xùn)練病人床上排尿，排便。,術(shù)前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑，排空大小便。,術(shù)前建立靜脈通道，以利給藥。連接心電圖機(jī)并進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知手術(shù)者，以采取適當(dāng)?shù)奶幚頁尵却胧?，要求護(hù)士與手術(shù)人員默契配合。,1,給予高蛋白，含豐富維生素、纖維素的易消化食物，以預(yù)防便秘 仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險(xiǎn)就不再服藥。而因繼續(xù)常規(guī)量服藥。,遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、電場(chǎng) 電磁干擾包括真空吸塵器、電動(dòng)剃須刀、發(fā)動(dòng)機(jī)打火裝置、屏蔽不嚴(yán)的微波爐、機(jī)場(chǎng)上使用的金屬探測(cè)器核磁共振顯像檢查等。 雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。,心臟起搏器的并發(fā)癥（1） 心律失常（2） 電極移位（3）感染（4）囊袋血腫（5）埋藏處肌肉抽動(dòng)（6）起搏器綜合征（7）起搏器感知障礙（8）氣胸,1 、心律失常 多在電極定位過程中發(fā)生，可表現(xiàn)為頻發(fā)室早，室速，甚至室顫。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，備好搶救器材。 術(shù)后心律失常發(fā)生率較術(shù)中明顯下降，但也應(yīng)嚴(yán)密觀察，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,2、電極脫位 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。術(shù)后患者要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4872 h，監(jiān)測(cè)患者心率、心律的變化，觀察起搏信號(hào)是否清晰、脈搏次數(shù)和起搏頻率是否一致。因此，手術(shù)后患者要平臥位休息，術(shù)后早期頭、頸及手術(shù)側(cè)肢體要少活動(dòng)嚴(yán)禁右側(cè)臥位，防止?fàn)坷鸩姌O。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,3.1切口感染 感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24天。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦?，?yán)格消毒。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。保持切口清潔干燥。術(shù)后3天密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時(shí)處理。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,3.2囊袋感染 可出現(xiàn)局部紅腫熱痛，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥，局部一旦感染應(yīng)積極處理。有積血淤滯者，先抽出積血，抽出液做細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入抗菌藥，必要時(shí)可給全身抗生素治療。局部有膿腫形成且穿刺抽液無效時(shí)，應(yīng)及早切開排膿，地位處引流。積極沖洗。并加用全身抗生素治療。少數(shù)可自行愈合。否則應(yīng)更換起搏器位置。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,4、囊袋血腫 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后23天最為常見。為預(yù)防囊袋出血，術(shù)前應(yīng)查凝血機(jī)制。術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，應(yīng)注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫46 h。如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,5、埋藏處肌肉跳動(dòng) 一般是由電極和脈沖發(fā)生器連接處或絕緣層磨損或滲液短路造成。術(shù)后觀察患者有無肌肉跳動(dòng)現(xiàn)象。做胸部x片和心電圖了解電極的位置狀況和起搏功能，必要時(shí)，重新安置起搏器。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,6、起搏綜合癥,見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現(xiàn)心悸、乏力、胸悶、胸痛。一般通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)、藥物對(duì)癥治療后癥狀即消失。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,7、起搏感知障礙 由于電池耗竭和起搏故障引起。對(duì)患者進(jìn)行起搏器相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，告知起搏器失效表現(xiàn)，應(yīng)定期檢查，若出現(xiàn)頭痛，眩