兒童哮喘的分級管理

兒童哮喘的分級管理 W h e e z e i n l a s t 1 2 m th sPh a s e O n eI SA A C19981 3 -1 4 y r a g e g r p1次 /周 但 2次 /月 80% 20 30% 三級 中度持續(xù) 每日有癥狀 影響活動 1次 /周 60 80% 30% 四級 重度持續(xù) 持續(xù)有癥狀 體力活動受限 頻繁 60% 30% 治療期間嚴重程度分級 當患兒已經處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度的分級，則應根據其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷 治療期間嚴重程度分級 目前嚴重 程度分級 原 先 治 療 級 別 輕度間歇 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重 新 綜 合 判 斷 分 級 輕度間歇 輕度間歇或持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 輕度持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA 2002年 ) 速效吸入型 2受體激動劑 短效口服 2受體激動劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質激素 吸入型糖皮質激素 吸入長效 2激動劑 口服 長效 2激動劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉 /尼多克羅米 全身激素減量療法 哮喘的藥物治療 快速緩解用藥 長期控制用藥 治療原則 1.堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則 2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎 緩解期防止癥狀加重或反復：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理 長期規(guī)范化治療方案 根據哮喘的嚴重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質激素，應在 1 3個月的時間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量 長期規(guī)范化治療方案 在各級治療中，每 1 3個月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應鞏固至少 3個月，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量 長期規(guī)范化治療方案 如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況（避免變應原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案 中、重度哮喘病人的治療（ G I N A 2 0 0 2 ）I C S + L A B A重 度 持 續(xù)中 度 持 續(xù)輕 度 持 續(xù)輕 度 間 歇按 需 使 用 速 效 2受 體 激 動 劑吸 入 激 素全 球 哮 喘 防 治 創(chuàng) 議 ( G I N A 2 0 0 2 年 )+LABA 兒童哮喘（ 5歲）長期治療方案 在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效 2受體激動劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內不應超過 34次。 分級 長期控制藥物 其他治療選擇 一級 輕度間歇 部分患兒可吸入低劑量糖皮質激素 100 200g/ 日 按需口服或吸入支氣管舒張劑或 白三烯調節(jié)劑 兒童哮喘診斷與治療 在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效 2受體激動劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內不應超過 3 4次。 分級 長期控制藥物 其他治療選擇 二級 輕度持續(xù) 吸入糖皮質激素 100 400g / 日 （或 + 吸入長效 2受體激動劑） 白三烯調節(jié)劑或 緩釋茶堿或 吸入色甘酸鈉 兒童哮喘（ 5歲）長期治療方案 在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效 2受體激動劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內不應超過 3 4次。 分級 長期控制藥物 其他治療選擇 三級 中度持續(xù) 吸入糖皮質激素 200 400g / 日 + 吸入長效 2受體激動劑 吸入糖皮質激素 400 600g / 日 吸入糖皮質激素 200 400g / 日 + 緩釋茶堿或 吸入糖皮質激素 200 400g / 日 + 口服長效 2受體激動劑或 吸入糖皮質激素 200 400g / 日 + 白三烯調節(jié)劑 兒童哮喘（ 5歲）長期治療方案 在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效 2受體激動劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內不應超過 3 4次。 分級 長期控制藥物 其他治療選擇 四級 重度持續(xù) 吸入糖皮質激素 400 800g / 日 + 吸入長效 2受體激動劑 吸入糖皮質激素 800g/ 日 如需要時可加用以下 1種或多種藥物 緩釋茶堿 白三烯調節(jié)劑 口服長效 2受體激動劑 口服糖皮質激素 兒童哮喘（ 5歲）長期治療方案 兒童哮喘（ 70% 無呼吸窘迫 血氧飽和度 95% 1 2小時內療效不完全病史：高危病人 體格檢查：輕至中度 癥狀 PEF45mmHg PaO2預計值或個人最佳值得 60%，維持用口服/吸入型藥物 轉入重癥監(jiān)護病房 如在 6 12小時內無改善 降級治療 每 1-3月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少已達 3個月，就可以逐漸降級治療。 降 級 治 療 升級治療 如果控制沒有達到，要考慮升級治療，但最先應該： 審核病人用藥 技術及遵循用藥計劃 的情況和環(huán)境控制情況 （ 避免變應原和其他觸發(fā)因素） 升 級 治 療 臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活 質量，應加強臨床緩解期的處理 1.鼓勵患兒堅持每日定時測量 PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記 2.注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀 臨床緩解期的處理 3.病情緩解后應繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質激素，至少 6個月 3年或更長 4.根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原（變應原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定 吸入方法 是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術，以確保療效。 4歲以下： 采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI），或用氣流量 6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液 4 6歲： 除應用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入 pMDI，部分患兒可用干粉吸入器 吸入方法 6歲以上： 可應用渦流式吸入器（ tuberhaler）、準納器（ diskus）及旋轉式吸入器（ spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用 pMDI，但常有技術錯誤，應用 pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入 pMDI 吸入方法 吸入通道 將藥品傳輸到吸嘴 吸口特別設計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒 儲藥池，每瓶分別含有 50， 60， 100或 200噴劑量 劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確 旋轉劑量盤 使藥物進入通道 朝一方向充分旋轉后，再轉回，一次劑量的藥物即被裝入 都保 的獨特設計結構 滑 桿 計數 器轉輪 存 有藥物的藥囊 密封 帶 空帶 主輪 藥物 輸出口 吸嘴 密封 帶剝離器 準納器 干粉吸入器 （ 50/100， 250 g ） 吸入激素與長效 2激動劑的協(xié)同作用 吸入激素與長效 2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié) 吸入激素與長效 2激動劑 在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用 吸入激素與長效 2激動劑的 協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量 吸入激素可以增加 2受體數目，減少 2受體下調 哮喘和鼻炎常同時存在 過敏性鼻炎應該是哮喘的危險因素之一 對同時患有上、下呼吸道疾病的患者，應根據療效和安全性，采用綜合的治療方案 呼吸道過敏性疾病發(fā)病機制認識不斷更新 治療策略已有所改進 哮喘和鼻炎常同時存在 早期治療可降低氣道高反應性 早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數 早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評分 過敏性鼻炎也可引起氣道高反應性 氣道高反應是哮喘的重要特征之一 早期治療過敏性鼻炎的臨床意義 哮喘的教育和管理 哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基本防治知識的教育，調動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質量。同時，加強對醫(yī)護人員的教育并更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。 哮喘管理計劃 - 6 部分 教育 評價和 監(jiān)護 哮喘 避免誘因 急性發(fā)作的治療計劃 規(guī)律隨訪 Global Initiative for Asthma 建立個人診治計劃 支氣管哮喘防治指南 1998年 9月 兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 1998年 10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（ GINA） NHLBI/WHO 1998 初診分級診斷 初治適級治療 如控制不滿意則升級治療 癥狀控制至少三個月后降級治療 四級哮喘治療原則 1.教育病人配合哮喘管理計劃并與醫(yī)生成伙伴關系。 2.用臨床癥狀、同時可能的話用客觀的肺功能測量的方法來評估 和監(jiān)測哮喘的嚴重程度。 3.回避或控制哮喘的觸發(fā)因素。 4.制定管理慢性哮喘的的個體化醫(yī)