腫瘤科護(hù)理查房(乳腺癌)

腫瘤科護(hù)理業(yè)務(wù)查房 乳腺癌 1 醫(yī)藥交流課件 查房目的 1 了解乳房的解剖及生理概要2 了解乳腺癌的病因 病理生理3 掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn)4 了解乳腺癌的輔助檢查5 熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段 治療新進(jìn)展6 掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育7 掌握乳房的自我檢查 2 乳房的生理解剖 3 乳腺癌外觀及病態(tài)內(nèi)部解剖 4 乳腺癌 粉紅殺手 5 粉紅絲帶行動(dòng) 粉紅絲帶是全球乳腺癌防治運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志 粉紅絲帶 活動(dòng)是全球最有影響力的乳腺癌防治活動(dòng) 于1992年由美國發(fā)起 每年的十月被定為 世界乳腺癌防治月 每年十月18號(hào)被定為 防乳癌關(guān)愛日 每到十月 世界各國的政要 名流 影視明星都會(huì)佩戴標(biāo)志性的 粉紅絲帶 呼吁大家關(guān)注女性乳房健康 并自愿發(fā)放乳腺癌防治宣傳手冊(cè) 喚起女性預(yù)防 戰(zhàn)勝病魔的信心 2003年 粉紅絲帶 首次 飄 到中國 6 乳腺癌相關(guān)知識(shí) 一 據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)公布統(tǒng)計(jì)的資料數(shù)據(jù)表明 乳腺癌在全世界大多數(shù)地區(qū)的發(fā)病率逐年增高 現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤 發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7 10 在婦女僅次于子宮癌 已成為威脅婦女健康的主要病因 它的發(fā)病常與遺傳有關(guān) 以及40 60歲之間 絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高 它是一種通常發(fā)生在乳房腺上皮組織 嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一 乳腺癌男性罕見 僅約1 2 的乳腺患者是男性 7 乳腺癌相關(guān)知識(shí) 二 已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素 1年齡 在女性中 發(fā)病率隨著年齡的增長而上升 在月經(jīng)初潮前罕見 20歲前亦少見 但20歲以后發(fā)病率迅速上升 45 50歲較高 但呈相對(duì)的平坦 絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升 到70歲左右達(dá)最高峰 死亡率也隨年齡而上升 在25歲以后死亡率逐步上升 直到老年時(shí)始終保持上升趨勢 2遺傳因素 家族的婦女有第一級(jí)直親家族的乳腺癌史者 其乳腺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的2 3倍 3其他乳房疾病 4月經(jīng)初潮年齡 初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為年齡大于17歲者的2 2倍 5絕經(jīng)年齡 絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險(xiǎn)性增加 6第一次懷孕年齡 危險(xiǎn)性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高 初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險(xiǎn)性高于無生育史者 7絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素 在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性 8 乳腺癌相關(guān)知識(shí) 二 8口服避孕藥 內(nèi)分泌因素 9食物 尤其是脂肪飲食 可以增加乳腺癌的危險(xiǎn)性 10飲酒 11體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素 12病毒感染13放射線作用 易提高患乳腺癌的危險(xiǎn)性14精神因素 焦慮 緊張可抑制抗癌瘤的免疫 特別是當(dāng)今的知識(shí)女性 9 乳腺癌相關(guān)知識(shí) 三 乳腺癌臨床表現(xiàn)1 無痛性腫塊 2 乳房皮膚 橘皮樣 改變 3 乳頭溢出血性或漿液性液體 乳頭凹陷 乳頭或乳暈皮膚破潰 4 腋下淋巴結(jié)腫大 10 病例介紹 一 患者XXX女性69歲退休 因左乳腺癌術(shù)后5月 為行再次化療于2014年5月19日步入院 神志清楚 測體溫 36 3 脈搏 72次 分 呼吸 20次 分 血壓 165 110 Hg 病史 患者于今年1月7日在外院行左側(cè)乳腺改良根治術(shù) 術(shù)后恢復(fù)可 病理示 左乳浸潤性導(dǎo)管癌 級(jí) 腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移 ER PR 弱陽性 于1月14日予以術(shù)后輔助化療 方案為 多西他賽 吡柔比星 出現(xiàn) 骨髓抑制并局部感染 經(jīng)治療后緩解 后面于2月7日 3月7日 4月6日在我科行全身化療 方案同前 第二周期出現(xiàn) 骨髓抑制 對(duì)癥治療好緩解 第四周期予以TAC 多西他賽 吡柔比星 環(huán)磷酰胺 化療 出現(xiàn)納差 頭暈 低血壓等不適及輕度骨髓抑制 治療后緩解 11 病例介紹 二 入院查體 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 左乳缺如 左側(cè)胸壁可見10cm手術(shù)疤痕 愈合好 部分拆線 雙肺呼吸音清 未聞及干濕啰音 心率72次 分 律齊 無雜音 腹部無壓痛 反跳痛 肝脾肋下未及 腸鳴音正常 四肢無畸形 活動(dòng)正常 既往有高血壓病史 一直服用降壓藥物治療 否認(rèn)其它病史 診療計(jì)劃 完善血常規(guī) 肝腎功能 B超等 明確全身情況 給予對(duì)癥支持治療 根據(jù)病情術(shù)后輔助化療 12 病例介紹 三 輔助檢查 血常規(guī)結(jié)果示 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6 4 109 L血紅蛋白 126g L血小板計(jì)數(shù) 258 109 L肝腎功能結(jié)果均在正常范圍 乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超檢查示 雙側(cè)腋下及鎖骨上窩均未探及明顯腫大淋巴結(jié) 腹部彩超 肝 膽 脾 胰 示無明顯異常 未見轉(zhuǎn)移病灶 化療方案 吡柔比星 多西他賽 13 病例介紹 四 現(xiàn)病史 患者病程中無發(fā)熱 無惡心嘔吐 無咳嗽咳痰 無腹脹腹痛 精神 食欲 睡眠正常 大小便正常 體重?zé)o明顯下降 今查體 體溫 脈搏 次 分呼吸 次 分血壓 Hg 14 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 一 護(hù)理診斷 焦慮 與確診癌癥 擔(dān)心疾病久治不愈 環(huán)境陌生 手術(shù)后體形改變有關(guān) 護(hù)理措施 1 熱情接待患者 介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度 介紹經(jīng)管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士及適于溝通的病友 拉近與患者的距離 2 提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境 減少不良刺激 注意休息 保證充足睡眠 3 經(jīng)常巡視病房 安慰關(guān)心病人 耐心講解病人提出的問題4 適當(dāng)?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病 列舉成功病例 或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法 激發(fā)患者以成功 自信的心理正確對(duì)待疾病 以良好的心態(tài)配合治療 護(hù)理目標(biāo) 患者熟悉環(huán)境 配合治療 焦慮減輕 15 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 二 護(hù)理診斷 感染 與留置鎖骨下靜脈置管 術(shù)后傷口及化療有關(guān)護(hù)理措施 1 嚴(yán)格無菌操作 鎖骨下靜脈置管貼膜一周更換一次 消毒規(guī)范嚴(yán)格 加強(qiáng)巡視及床頭交接班 觀察手術(shù)傷口敷料及鎖骨下靜脈置管貼膜情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 2 密切觀察體溫的變化 有無感染征兆 3 保持病室整潔 定時(shí)開窗通風(fēng) 限制人員探視 避免交叉感染 4 化療期間要注意患者血象變化 防止感染 如血白細(xì)胞 3 109 L 血小板 50 109 L 血紅蛋白 80g L 應(yīng)提醒醫(yī)生停藥 若血白細(xì)胞 1 109 L 應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離 住單間或隔離病房 臥床休息 制動(dòng) 病房經(jīng)常開窗通風(fēng) 紫外線消毒2次 d 限制探視 做好口腔護(hù)理 用朵貝爾氏漱口液漱口 3次 d 監(jiān)測生命體征 尤其是 及血小板減少引起的出血傾向 并及時(shí)處理 按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的生物制劑重組人粒細(xì)胞集落刺激因子如惠而血 瑞白 50ug m2皮下注射護(hù)理目標(biāo) 患者體溫正常 化療期間未發(fā)生感染 16 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 三 護(hù)理診斷 營養(yǎng)缺乏 與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān) 食欲不振 惡心 嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一 護(hù)理措施 1 為預(yù)防和減輕化療反應(yīng) 我們遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前0 5h靜脈滴注格拉司瓊3mg 或昂丹司瓊8mg 及地塞米松10mg 2 指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食 治療后以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物 避免過甜 過冷及油膩食物 進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床 可與朋友聊天 看電視 散步等 以分散患者注意力 促進(jìn)食物消化 3 發(fā)生嘔吐時(shí) 我們?cè)谂苑龀?協(xié)助患者漱口 及時(shí)撤離嘔吐物 觀察嘔吐物量 性質(zhì) 次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體 護(hù)理目標(biāo) 患者進(jìn)食足夠 營養(yǎng)正常 17 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 四 護(hù)理診斷 舒適的改變 與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施 1 阿霉素對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰 一般劑量下心衰發(fā)生率為1 2 隨著累計(jì)劑量增加 對(duì)心臟毒性作用增強(qiáng) 用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化 必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 2 紫杉醇可引起蕁麻疹 皮膚潮紅 呼吸困難 血壓下降等不良反應(yīng) 用要前肌注非那根及靜推地塞米松 予以心電監(jiān)測 出現(xiàn)以上癥狀立即停藥 在化療前我們告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施 并說明這種反應(yīng)只是暫時(shí)的 停藥后癥狀會(huì)迅速消失 使患者做好充分的心理準(zhǔn)備 安心接受并完成化療 3 給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史 遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟 肝臟 腎臟的藥物 囑病人臥床休息 4 鼓勵(lì)患者多飲水 每日進(jìn)水量不少于3000ml 并觀察24小時(shí)尿量及顏色 護(hù)理目標(biāo) 患者無明顯心理及軀體不適感 18 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 五 護(hù)理診斷 跌倒的可能 與患者年齡大 既往高血壓病史 化療輔助用藥地塞米松引起血糖紊亂 低血壓有關(guān) 護(hù)理措施 1 囑家屬24小時(shí)陪護(hù)床旁 床尾懸掛防跌倒墜床的安全標(biāo)示卡 交待患者不要外出 盡量臥床休息 2 根據(jù)患者病情予以跌倒評(píng)分 嚴(yán)格交接班 加強(qiáng)巡視 3 滿足患者需求 認(rèn)真傾聽患者訴求 并詳細(xì)講解某些藥物可能引起血壓下降 血糖紊亂的不良反應(yīng) 使患者能主動(dòng)接受 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生跌倒等不良事件 19 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 六 護(hù)理診斷 管道脫出的可能 與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān) 護(hù)理措施 1 床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡 囑患者不要自行牽扯管道 翻身時(shí)動(dòng)作要輕 穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出 2 正常情況下一周更換貼膜一次 貼膜固定做到牢固 舒適 美觀 認(rèn)真交接班 加強(qiáng)巡視 發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理 教會(huì)患者自己觀察管道的異常 出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系 護(hù)理目標(biāo) 管道通暢固定 未打折脫出 20 護(hù)理診斷 護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo) 七 護(hù)理診斷 自我形象紊亂 與手術(shù)后形體改變及脫發(fā)有關(guān) 護(hù)理措施 1 為預(yù)防脫發(fā) 在化療前10min我們指導(dǎo)病人頭部怎樣放置冰帽 其目的使頭皮冷卻局部血管痙攣 減少藥物到達(dá)毛囊而減輕脫發(fā) 發(fā)生脫發(fā)時(shí)要注意保護(hù)頭部 避免日曬 外出時(shí)要帶帽 告知病人不要使用對(duì)頭發(fā)有刺激性的洗發(fā)液 同時(shí)建認(rèn)議患者戴假發(fā)或帽子 以消除患者不良心理刺激 2 醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng) 及時(shí)了解患者心理狀態(tài)和現(xiàn)存的心理問題 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 運(yùn)用有效地溝通和情感技巧來增強(qiáng)信任和安全感 以此來解決患者的心理問題 護(hù)理目標(biāo) 使患者建立對(duì)形體改變及脫發(fā)的正確認(rèn)識(shí)和正確評(píng)價(jià) 適時(shí)調(diào)節(jié)心理狀態(tài) 21 乳腺癌的臨床分期 0期 原位癌 有以下兩種類型的原位癌導(dǎo)管原位癌 異常細(xì)胞局限在導(dǎo)管內(nèi)而沒有向外侵犯 如果突破導(dǎo)管侵犯周圍組織就成為浸潤癌 目前還不能預(yù)測哪些腫瘤會(huì)發(fā)展成為浸潤癌 小葉原位癌 異常細(xì)胞局限在乳腺小葉內(nèi) 很少發(fā)展成浸潤癌 但是小葉原位癌患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 期 腫瘤直徑5cm 但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移 22 乳腺癌的臨床分期 期 A期 無論腫瘤大小或是否發(fā)現(xiàn)乳房腫塊 發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且相互融合 或與其他組織固定 或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期 任何大小的腫瘤 已侵犯胸壁或乳房皮膚 并且腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并相互融合 或與其他組織固定 或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期 無論腫瘤大小或是否在乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤 只要發(fā)現(xiàn)侵犯到胸壁和 或乳房皮膚 并且轉(zhuǎn)移至鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié) 或腋窩和胸骨附近的內(nèi)乳淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移 C期又分為可手術(shù)和不可手術(shù) C可手術(shù) C 1 10個(gè)或更多腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2 鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3 腋下和胸骨附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不可手術(shù)的 C 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 多數(shù)為骨 肺 肝 腦轉(zhuǎn)移 炎性乳癌 腫瘤向乳房皮膚廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌叫炎性乳腺癌 表現(xiàn)為紅 腫 熱 紅和熱是由于腫瘤細(xì)胞阻塞了皮膚淋巴管造成 乳腺皮膚也可表現(xiàn)為橘皮樣改變 炎性乳癌可無乳房腫塊 炎性乳癌可以是 B期 C期 或者已為 期 23 乳腺癌治療手段 一 1 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括 根治術(shù) 適用于符合國際臨床分期為 及 a期 全身狀況能耐受手術(shù)者 擴(kuò)大根治術(shù) 此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié) 臨床 期 尤以病變?cè)谌榉恐醒牖騼?nèi)側(cè)者適用 改良根治術(shù) 適用于臨床 a期及腋窩無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人 但對(duì)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用 單純?nèi)橄偾谐g(shù) 對(duì)原位癌 微小癌及因老年體弱 不能耐受根治術(shù)者適用 單純切除術(shù)后必須追加放療或化療 保留乳房外形保守術(shù) 對(duì)腫瘤直徑 4cm 周圍型腫瘤 單發(fā)病灶 腫瘤切緣有正常組織 淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移者 2 放射治療 是本病主要治療方法之一 屬于局部治療手段 放射治療應(yīng)用于 根治性放射治療 術(shù)前 術(shù)后輔助治療 姑息性放射治療 以放療為主 佐以范圍較小的手術(shù) 如腫塊切除 其初步效果令人鼓舞 3 化學(xué)藥物治療 乳腺癌對(duì)化療比較敏感 對(duì)有陽性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜 目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC 阿霉素 多西紫杉醇 環(huán)磷酰胺 24 乳腺癌治療手段 二 4 內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長和消退有控制作用 約有1 3晚期乳腺癌患者 施行卵巢 腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解 他莫昔分 亮丙瑞林 戈舍瑞林等 5 免疫治療 從理論上來看 免疫治療最具有特異性 不僅損害癌細(xì)胞 不損害正常細(xì)胞 治療效果為全身性 適用于治療非局限的腫瘤 6 綜合治療 現(xiàn)在對(duì)于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式 理論上早診斷 早治療