內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)

內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后療效評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)估 北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生韓琳 研究背景 梅尼埃病是一種嚴(yán)重影響生活的疾病 隨著生活節(jié)奏的加快 發(fā)病率明顯增加 日本二戰(zhàn)以后的發(fā)病率上升了20倍 治療方法 1 內(nèi)科治療 改變生活方式 鎮(zhèn)靜劑 抗眩暈藥 脫水劑等2 耳道正壓治療 Meniett儀3 手術(shù)治療 功能性 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù) 破壞性 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 迷路切除術(shù)4 鼓室給藥治療 氨基糖苷類等 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的基礎(chǔ) 1927年Guild 內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位1938年Hallpike 梅尼埃病的病理形態(tài)學(xué)特征為膜迷路積水1943年Altmann 內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問題就會(huì)導(dǎo)梅尼埃病1967年Kimura 內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型 1927年P(guān)ortmann人類首例內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)但手術(shù)的療效曾遭質(zhì)疑Thomsen等人認(rèn)為內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療梅尼埃病是安慰療法2000年Welling和Nagaraja借助這些數(shù)據(jù)再次評(píng)價(jià) 認(rèn)為是有效的 有效率的報(bào)道不一 60 90 問題 內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)療效如何 什么因素會(huì)影響手術(shù)的有效率呢 什么樣的患者更適于做內(nèi)淋巴囊減壓術(shù) 會(huì)有更好的效果呢 內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)療效 研究目的 1 研究?jī)?nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療梅尼埃病的臨床治療效果 并評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量2 分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素 并探討手術(shù)適應(yīng)癥 研究對(duì)象及方法 一 研究對(duì)象 我科1996年3月 2009年3月采用內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療的患者35例 其中梅尼埃病患者32例 Lermoyez綜合征患者3例 術(shù)后隨訪失訪3例 失訪率8 57 患者基本情況 梅尼埃病患者29例女16例 55 17 男13例 44 83 平均年齡46 41 10 41歲 16 65歲 隨訪時(shí)間 隨訪時(shí)間為手術(shù)后到填寫生活質(zhì)量調(diào)查問卷的時(shí)間平均隨訪時(shí)間為49 90 39 62月 中位數(shù)為36月 所有患者均詳細(xì)收集病史 全身及耳鼻咽喉檢查 心電圖等檢查均無異常發(fā)現(xiàn) 進(jìn)行聽功能檢查 甘油試驗(yàn) 前庭功能檢查等 病歷采集 癥狀表現(xiàn) 有梅尼埃病典型的四聯(lián)癥者21例 72 41 具有眩暈 聽力下降和耳鳴者5例 17 24 具有眩暈 耳悶和聽力下降者3例 10 34 病程 按病程長(zhǎng)短分組 0 5 3年11例4 10年9例10年以上9例 聽力曲線 根據(jù)術(shù)前聽力曲線的類型 上升型16例下降型5例平坦型8例 根據(jù)1995年美國(guó)AAO HNS制定的標(biāo)準(zhǔn) 按術(shù)前聽力損失程度將患者分為4期純音聽閾是采用0 5 1 2 3kHz四個(gè)頻率的聽閾均值 聽力學(xué)分期 治療效果的評(píng)價(jià) 1 參照美國(guó)AAO HNS 1995 梅尼埃病診斷和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定2 使用MDOQ對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量 QOL 進(jìn)行評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)方法 隨訪調(diào)查表保存完整統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)采用SPSS15 0統(tǒng)計(jì)分析軟件及EXCEL軟件分析 以P 0 05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果 術(shù)后生活質(zhì)量改善情況 術(shù)后QOL得分有明顯變化 P 0 001 術(shù)后生活質(zhì)量改善者為26例 89 66 變差者為3例 10 34 術(shù)后生活質(zhì)量與各因素關(guān)系 P 1 00 0 05與性別 年齡 隨訪時(shí)間 甘油實(shí)驗(yàn)結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 術(shù)后生活質(zhì)量與病程關(guān)系 病程0 3年與病程4 10年 p 0 142 0 05病程4 10年與大于10年 p 0 086 0 05病程0 3年與病程大于10年 p 0 694 0 05無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 與術(shù)前聽力曲線關(guān)系 各組間差異p 0 0390 05 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 與術(shù)前聽力分期的關(guān)系 2期和3期 P 0 181 0 05無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2期和4期 P 0 05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異3期和4期 P 0 05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 術(shù)后眩暈控制情況 術(shù)后近期與遠(yuǎn)期眩暈控制情況控制為A級(jí)的術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后18個(gè)月隨訪療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 其他控制等級(jí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 不同分期眩暈控制情況 聽力變化 術(shù)后聽力好轉(zhuǎn)13例 44 83 不變12例 41 38 下降4例 13 79 耳鳴變化 伴有耳鳴的患者共26例減輕12例 46 15 無變化11例 42 31 耳鳴加重3例 11 54 耳悶變化 術(shù)前24例患者耳悶15例好轉(zhuǎn) 62 5 8例無變化 33 3 1例加重 4 17 不同分期術(shù)后療效情況 各組間比率P 0 05 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 生活工作能力變化 每個(gè)病人術(shù)后和術(shù)前自我評(píng)定比較 提高一級(jí)或者以上水平稱為改善 自我評(píng)估生活工作能力改善25例 改善率86 21 雙側(cè)梅尼?；颊忒熜?雙側(cè)梅尼?；颊吖?例眩暈 A級(jí)1例 B級(jí)2例 眩暈緩解率100 聽力 好轉(zhuǎn)1例 不變2例耳鳴 減輕耳悶 減輕 Lermoyez綜合征療效報(bào)道 患者3例 2例男性 1例女性 眩暈 2例完全控制 1例基本控制 聽力 2例好轉(zhuǎn) 1例繼續(xù)下降耳鳴 無明顯改善 討論 1 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的前提 縱流理論 內(nèi)淋巴自血管紋及前庭暗細(xì)胞生成 經(jīng)內(nèi)淋巴管進(jìn)入內(nèi)淋巴囊后被其吸收或過濾至蛛網(wǎng)膜下腔 Sando及Ikeda等人發(fā)現(xiàn)晚期梅尼?；颊?1 球囊周圍纖維化2 內(nèi)淋巴囊萎縮及上皮缺失 3 內(nèi)淋巴管萎縮 內(nèi)淋巴管瓣膜狹窄閉鎖 討論 2 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)療效 眩暈控制 完全控制率68 97 基本控制13 79 部分控制6 90 無效3 45 加重6 90 眩暈緩解率可達(dá)89 65 如去除4期患者 眩暈緩解率可達(dá)96 3 聽力及耳鳴 40 以上患者改善 耳悶 60 以上患者改善 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的正確評(píng)價(jià) 以前文獻(xiàn)多未對(duì)梅尼埃病患者進(jìn)行分期 影響評(píng)價(jià)結(jié)果 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)無效患者再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn) 很多情況下是第一次手術(shù)未找到內(nèi)淋巴囊或者未進(jìn)行充分通暢引流 因此Helms建議 內(nèi)淋巴囊術(shù)后無效應(yīng)再次行內(nèi)淋巴囊手術(shù) 手術(shù)失敗的其他原因還有未充分止血造成乳突腔積血 異物反應(yīng)等 3 內(nèi)淋巴囊手術(shù)對(duì)雙側(cè)患者的療效及對(duì)側(cè)發(fā)病的控制 大部分梅尼埃患者單側(cè)起病 但多年后 相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)癥狀Paparella報(bào)道單側(cè)發(fā)病數(shù)年后高達(dá)50 的患者可能雙側(cè)發(fā)病文獻(xiàn)報(bào)道 進(jìn)行一側(cè)內(nèi)淋巴囊術(shù)后 對(duì)側(cè)耳發(fā)生梅尼埃病的機(jī)會(huì)減小 雙側(cè)梅尼埃病 雙側(cè)患者 術(shù)后眩暈緩解率100 聽力好轉(zhuǎn)1例 不變2例 耳鳴耳悶均減輕 本研究中術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)單側(cè)患者均未出現(xiàn)對(duì)側(cè)耳的癥狀 1 雙側(cè)患者可行內(nèi)淋巴囊手術(shù) 2 進(jìn)行一側(cè)內(nèi)淋巴囊術(shù)后 對(duì)側(cè)耳發(fā)生梅尼埃病的幾率減小 改變生活方式 利尿藥 口服 肌注激素 Meniett儀 內(nèi)淋巴囊手術(shù) 鼓室內(nèi)慶大霉素 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 迷路切除術(shù) 發(fā)作期 3 6個(gè)月 治療失敗 治療失敗 治療失敗 治療失敗 SajjadiH andPaparellaM M M ni re sdisease Lancet 2008 372 9636 p 406 14 4 梅尼埃治療的選擇 1期 改變生活方式 藥物治療及Meniett儀耳道正壓治療2 3期 Meniett儀