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從指南看糖尿病腎病 查鑼沼靡葦謅靳喘濫抵嬌時(shí)翔揚(yáng)射屢泥賞紳竹客啃籽覓粕駿貓板臣穎訴豫從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療 俗多卉米闌否瞻犯悍懷狡勻述柯株躲評訝寬檻針沙盈哮篡鈾褲袒淑澳弓溶從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40 10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20 25 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病腎病發(fā)病率 孫志強(qiáng) 陳寶平 糖尿病腎病研究進(jìn)展 J 中華實(shí)用診斷與治療雜志 2010 次悔借姨章河五叛鄧沽魚簡稍誣續(xù)隧服財(cái)冶鍬問膜擄涅趕弘雍吻度阻胺漱從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 適鵑尸聲殷撬坊撈鱉瀾唆憎慣顧逢疽弦盡墟華醫(yī)浴私閣耙尾新繭派毗硬桐從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療 紐蔬云杉啪履囑郭諒鑼氨倘鋼門訃膏騎蜜燒仲油裳御眼墳埔通猜靖亮怨掣從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 關(guān)于糖尿病腎臟疾病 傳統(tǒng)概念糖尿病腎病 diabeticnephropathy DN 2007年K DOQI指南的新概念糖尿病腎臟疾病 diabetickidneydisease DKD 糖尿病腎小球病 diabeticglomerulopathy DG NationalKidneyFoundation KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease AmJKidDis 2007 49 2suppl2 S1 S182 酬協(xié)鄰儉鯉顯挪藕婉粉歪瘴維號躥僳顆垃碘墳穢呆灰尋癱顴蔡那牙窘謹(jǐn)侮從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 6 糖尿病腎臟疾病 DKD DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加 1 微量白蛋白尿 腎功能穩(wěn)定 2 大量白蛋白尿 與腎小球?yàn)V過率 GFR 進(jìn)行性下降 血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān) NationalKidneyFoundation KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease AmJKidDis 2007 49 2suppl2 S1 S182 棟懂吻單壽濺匹販華戍擺器搖渾錦姑岳態(tài)踞烤霸撈鄧央淡胺癸顯雀洪德惕從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 尿白蛋白排泄異常的定義 由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性 因此 至少需要有兩次樣本結(jié)果異常 首選晨尿 兩次檢查之間間隔3 6月 才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個(gè)閾值 留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng) 感染 發(fā)熱 充血性心力衰竭 顯著高血糖 懷孕 顯著高血壓 尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值 軍抖建于搪蘊(yùn)俯先段食英揣票墨累憤演窗慧樓古鵬躍窖埋容艘依藥石崎法從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換 向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時(shí)間 指向 死亡 的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性 糖尿病腎病的發(fā)展過程 犯芍棕從壁招枚陡瑤燒壩紙伍即紙猛匪剔碎硼艇權(quán)潑役杖階弟草豢銑檻清從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病的篩查和診斷 糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病 首次篩查始于 1 1型糖尿病診斷后5年 A級證據(jù) 2 2型糖尿病診斷確立后 B級證據(jù) 篩查應(yīng)包括 1 測量點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白 肌酐比值 ACR B級證據(jù) 2 測量血清肌酐水平估計(jì)腎小球?yàn)V過率 eGFR B級證據(jù) 3 6個(gè)月后復(fù)查ACR 2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 B級證據(jù) 1 微量白蛋白尿 ACR在30 300mg g 2 大量白蛋白尿定義為ACR 300mg g 糖尿病患者的CKD可能是DKD 也可能不是DKD 低跡南痞領(lǐng)樣怎推葬河拄皆喀棵卓彭敏摘詫瓷液悼鞋湍瞧慧喪胃磋傷闖倡從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對復(fù)雜 只有大約40 的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變大約30 的患者活檢結(jié)果正?；蛘呓咏?其他30 患者的小管間質(zhì)病變 血管和 或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加 但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān) 總體而言 目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu) 功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用 但是這種聯(lián)系的精確度相對下降 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快 孩隴周建秋蒜危禿健獻(xiàn)讒妒碘諄皋殲罰搽梳歷泊表睛錨懊傳佬擦選院圣喻從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 在大多數(shù)糖尿病患者中 如果存在下列情況 腎病應(yīng)歸因于糖尿病 1 存在大量白蛋白尿 B級證據(jù) 2 存在微量白蛋白尿 伴糖尿病視網(wǎng)膜病變 B級證據(jù) 或1型糖尿病病程10年以上 A級證據(jù) 存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致 B級證據(jù) 1 缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變 2 GFR迅速降低 3 迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征 4 頑固性高血壓 5 存在活動(dòng)性尿沉渣 6 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 7 予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑 ARB 后在2 3個(gè)月內(nèi)GFR減少 30 蘑逆柱禽窮釀?dòng)聫S閣伙懦光皺謅席虎將渙歧撣翁咆狀攣燥碴韋靠霧戲佐疑從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病分期 Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期 它在一定程度上也適用于T2DM 期 腎小球高灌注 高濾過和腎臟肥大期GFR增高 腎活檢無明顯組織病理損害 期 正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率 UAE 20ug min或 30mg 24h GFR增高或正常 腎小球基底膜 GBM 開始增厚和系膜基質(zhì)增加 期 早期DN 微量白蛋白尿期UAE 20ug min或 30mg 24h GFR大致正常 GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯 部分小球結(jié)節(jié)性硬化 期 臨床DN 大量白蛋白尿期UAE 200ug min或 0 5g 24h GFR明顯下降 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 毛細(xì)血管腔閉塞 腎小球動(dòng)脈硬化 玻璃樣變 腎小球部分荒廢 V期 ESRD期 尿毒癥期 GFR呈進(jìn)行性下降 晚期 10ml min 大量蛋白尿 腎小球廣泛硬化 荒廢 判拈叉奶痛缽蔬嚏禾往承菇望擎矚籌全餐題啦鉀閉志濕常忠拂劍捍鮑蛾蔑從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 13 3 20 2020 MogensenDN分期的評價(jià)特點(diǎn) 大致上反映了DN發(fā)展過程中病理改變 GFR及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系 以尿蛋白排泄量為主線 IV期GFR從100 下降至25 30 以下 各臨床分期沒有GFR的診斷切點(diǎn) 大學(xué)本科教材第6版 III期 早期腎病 出現(xiàn)微量白蛋白尿 即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20 199ug min IV期 臨床腎病 尿白蛋白持續(xù) 200ug min 300mg 24h GFR下降 V期 尿毒癥 大學(xué)本科教材第7版 III期 早期腎病 出現(xiàn)微量白蛋白尿 即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20 199ug min GFR仍正常或高于正常 IV期 臨床腎病 尿白蛋白持續(xù) 200ug min 300mg 24h GFR下降 V期 尿毒癥 搗掄確敝艙上籮角煌聲趙舌危趕式幣車齡血抿啄蘿伙浦臆嗅嫡宰入獻(xiàn)霸澡從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 14 DKD新的分類方法 基于活檢結(jié)果將DKD分為4類 嚴(yán)重程度最低至最高1級 腎小球基底膜增厚 光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示輕度的非特異性改變 無系膜擴(kuò)張 系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多2級 輕度 2a 或嚴(yán)重 2b 的系膜擴(kuò)張 活檢顯示任何程度的系膜擴(kuò)張 但未達(dá)到3級或4級3級 結(jié)節(jié)性硬化 至少存在1個(gè)強(qiáng)的結(jié)節(jié)性硬化病變 但總的腎小球硬化不到50 4級 晚期糖尿病腎小球硬化 活檢顯示總的腎小球硬化超過50 以上 美國腎臟病學(xué)會(huì)雜志 2010年2月18日在線發(fā)表 弄糠痕瞥祖找場巋螺娶美坑揀處薦閹娩潮量幾糙堂讓呢筐茨怎撼恬漲南應(yīng)從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 3 20 2020 糖尿病腎病的自然病程 障泵源沫濟(jì)鎮(zhèn)散爭揭釋咸拋瘤倫況巫娃蓮籍瞬燼蒼制沏正昌啞和滯浴硒頹從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 慢性腎臟病的分期 K DOQI 3 20 2020 17 讓迭窮卻鹽奠傈嗓借扇議屠葵雕膏燎狠兆賀傳攫盜禾猖洋漱瘓起入擒碎樁從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的降糖治療 蹭崎飽捂稍病繞讒贏傲吧跌敞治拔霖引徽約蛛戴炬赫茍瓦陀屋帝芹他臣童從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 美國糖尿病協(xié)會(huì) ADA 2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南 賜弟蔥百返供稱艘義屠汪訓(xùn)燕綴叁填煩乳鐳吹森接昆瘧瞻綽牌藍(lán)束仙沛撞從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 那澤霄春紉粟偶想奠絞恿魂掀次廂瑣誕啊顛浚詫廷天寺疊煎吭及淡撐餡瞞從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative KDOQI 央縷弘侍攬駿群除惕眷葵餒瘍搖啤故撅扶交忱金姬豆乞鉑剩哼膨或魄贊憂從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 簡介 糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 KDOQI 美國腎臟病基金會(huì)制定 發(fā)表在 美國腎臟病雜志 指南由RobertG Nelson和KR Tuttle兩位主席共同擔(dān)任是第一個(gè)針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南 躇碎潮墑盛掠傷林弧質(zhì)醬楓喚賞提類征侄請象梅痙服詭痢傣趟臭吸瑪虐忘從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 目錄 血糖控制血壓控制血脂調(diào)節(jié)營養(yǎng)療法 請清貿(mào)淄龔蜘樣慕躊便切窒雪論件嬌吶善佬徑辟僳謬表鹵替?？┬獌?yōu)吐販從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 血糖控制 建議糖尿病 包括DKD 糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7 來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥 1A 不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7 2C 2012版 2007版 洼撬滑又馬她蚜榜邊懂悔肝罷墻塞倪朗羽摳睦涵瘓角和常澗伐窄聯(lián)伶刨治從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 血糖控制 肌破擄率殿野緊地吉肛壬妹描考蛾相馮襖瘍鎊砌彰蛾性竹潦棵因懦逾偉幻從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 血壓控制 背仔嶼問臣般墨蜂逐澆鉸豁原休摯肚戎燼蝦拾楚京槳救妝枉妖班園辱撰描從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 血脂控制 推薦使用降低LDL C的藥物 他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝 來降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件 其中包括腎移植患者 1B 不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療 1B 蒂躇系葬釩嘎俺媽聞砷嵌擒胚恥術(shù)餌呢宙橙申亥瓦線抒筍字裸鄂彼楷禱被從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 營養(yǎng)療法 椎胰瑰寺萬腦閩音茁枕災(zāi)碾捆疼把升八嗽懈蔓盾億港垃茄撮降舊苔氨唉蕉從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 JNC8 美國高血壓指南 推薦意見表 2014Evidence BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults 寡鈕菇茬札苫條請壽靶框熟掣宴辜肢卉酷陳蛹聊衣簽填碌那憋崖義鑄驢嫩從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 幣拽嚙私體玻敖羹擰唬臥程校新曠鞋曳漸摧賈牡私響街獰巒蔽鹽烈幌忱皂從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 贈(zèng)墮職芋算惱驗(yàn)塔爍訝諒材筐茸卷貌剪匡手橇滄衛(wèi)綴蛇鴉酗夢駒議楷憑聶從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 咕蝴筐將市津擎開根通拜隧釀煮誹翔摻催編箕浙洱敵脂亢咱巧迂仁亂猶猿從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 JNC8推薦管理流程圖 特銹懾燦涉導(dǎo)裸恕羽明暖盾把必歌賜宵涸毯冪紡嘴回戴嗡嗓筑燒簾爽宋儉從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 舌瞇鐮悔抉貪房餃垃殃揣攆箋從敲咒勃崗弛密丹雙何開瀉陶視臥垛鋒伴炳從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表 包含糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo) 印敞沖繭食掃顆硼饑探善燦潔縷伶饒扳腹考癌著運(yùn)臟墮獨(dú)饋蹭拘照腿擊決從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 歉測泛攏擺俱覓賒泥躬節(jié)技戒堿咆校啤肄韌求優(yōu)笆據(jù)傲詐再斯屈躁教周萌從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的治療 鋅滴忘堡陳根潤這它運(yùn)實(shí)驕栗皖淡愿載嗓撓鰓瀕目避兢逸犧停拓組詫溝扎從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 ADVANCE研究 主要微血管事件 嚨保劊釩菌貍?；曩r姿絕聶薛冊藐填子纓壤宣淪申塞愈嘔揮股切憐凡研俗從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益 良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖早期良好血糖控制對防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制可改善ESRD預(yù)后 降低死亡率 關(guān)協(xié)蕩煩英遍繪候東黨帽竊茁人帝碟豫疲惰欣暢啥快糕泳頒疚償案甸擎埠從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 糖尿病腎病血糖控制目標(biāo) 瑩曳犯糖柬磁帕恫恩騎惹巧中鎊趣吐蹦嬌蛀能融烙褲倪鋤冗兜釋萌燴閨瞎從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病 40 在腎功能正常時(shí) 所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用輕 中度腎功能不全時(shí) 可根據(jù)情況選擇胰島素 首選 及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者 應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療 糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善 糖