老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議.doc

老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議寫作組(發(fā)布時間：2016-08)低鈉血癥是臨床上最為常見的電解質(zhì)紊亂，在住院患者中的發(fā)生率可達15%30%1，在老年人群中低鈉血癥更為普遍，有文獻報道年齡60歲的老年人發(fā)生低鈉血癥的平均危險性是1360歲人群的2.54倍2，研究發(fā)現(xiàn)在老年醫(yī)學(xué)科就診的急診患者中低鈉血癥的患病率接近50%3。盡管大多數(shù)患者癥狀輕微，但低鈉血癥的診治仍需要重視，這是因為：(1)急性、嚴(yán)重的低鈉血癥加重患者病情，增加病死率4-5；(2)合并基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生低鈉血癥加重患者病情，預(yù)后差，病死率高6-7；(3)慢性低鈉血癥糾正過快可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷以致死亡；(4)慢性低鈉血癥可能增加老年人跌倒和骨折的風(fēng)險8-11，誘發(fā)各種基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。盡管從20世紀(jì)中葉開始對低鈉血癥有所認(rèn)識，但時至今日這一常見的電解質(zhì)紊亂的基本原理仍然沒有解析透徹，各種疾病狀態(tài)下都可能發(fā)生低鈉血癥，誘因和病理生理機制復(fù)雜多樣，急性和慢性低鈉血癥的癥狀和轉(zhuǎn)歸大相徑庭，以上種種原因?qū)е吕硐氲牡外c血癥治療方案至今尚未完全建立。近年來美國和歐洲已相繼推出了低鈉血癥的診療指南，我們根據(jù)老年人群的特點，制定了老年患者(年齡60歲)低鈉血癥診治的中國專家建議。一、定義、分類和病因(一)定義低鈉血癥是指血清鈉低于135mmol/L，伴或不伴有細(xì)胞外液容量改變的臨床狀況。老年患者中低鈉血癥的高發(fā)病率主要與以下因素有關(guān)：共病發(fā)生率增加，經(jīng)常使用可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物以及身體維持水穩(wěn)態(tài)的能力下降12，見表1。表1老年人群低鈉血癥患病率增加的原因類型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性腎臟病脫水支氣管肺炎神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括卒中)惡性腫瘤過度限鹽藥物噻嗪類利尿劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑鎮(zhèn)痛安定藥卡馬西平功能下降腎小球濾過率下降尿濃縮能力下降醛固酮水平下降精氨酸加壓素水平增加心房利鈉肽水平增加口渴機制的敏感性降低吸液困難(例如生理或認(rèn)知功能障礙所致)(二)分類1. 根據(jù)血滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥，其中根據(jù)細(xì)胞外液容量的狀況又可將低滲性低鈉血癥分為低容量性、等容量性和高容量性低鈉血癥，見表2。表2根據(jù)血漿滲透壓對低鈉血癥進行分類分類血鈉濃度(mmol/L)血漿滲透壓(mmol/L)細(xì)胞外液容量低滲性低鈉血癥低容量性降低等容量性135降低(280)正常高容量性增多等滲性低鈉血癥135正常(280295)高滲性低鈉血癥135升高(295)2. 血鈉水平分類：(1)血鈉130135mmol/L為輕度低鈉血癥；(2)血鈉125129mmol/L為中度低鈉血癥；(3)血鈉125mmol/L為重度低鈉血癥。3. 根據(jù)進展速度分類：(1)低鈉血癥存在48h為急性低鈉血癥；(2)低鈉血癥存在48h為慢性低鈉血癥；(3)若不能確定低鈉血癥存在時間，在除外可引起急性低鈉血癥的因素(包括手術(shù)后期、煩渴、運動、結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備、應(yīng)用甲基苯丙胺、催產(chǎn)素、噻嗪類利尿劑、去氨加壓素、抗利尿激素及靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等)后，建議考慮為慢性低鈉血癥。4. 根據(jù)有無臨床癥狀分類：(1)任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀定義為輕度癥狀低鈉血癥，其包括：注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁；(2)任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀定義為中度癥狀低鈉血癥，其癥狀包括：惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛；(3)任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀定義為嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，其癥狀包括嘔吐、心臟呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Glasgow評分8分)。(三)病因引起低鈉血癥的病因較多，見表3，低滲性低鈉血癥是臨床上最常見的低鈉血癥。表3 低鈉血癥的常見病因分類常見病因低滲性低鈉血癥低容量性胃腸道疾病、利尿劑、腦耗鹽綜合征(cerebralsaltwashingsyndrome，CSW)、鹽皮質(zhì)激素缺乏等容量性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、抗利尿不適當(dāng)腎病綜合征(nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis，NSIAD)、糖皮質(zhì)激素缺乏、甲狀腺功能減退、運動相關(guān)低鈉血癥、低溶質(zhì)攝入、原發(fā)性煩渴癥高容量性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(急性腎損傷、慢性腎臟病、腎病綜合征)等滲性低鈉血癥高糖血癥、假性低鈉血癥(高脂血癥、高蛋白血癥)高滲性低鈉血癥重度高糖血癥合并脫水、使用甘露醇二、診斷、鑒別診斷和發(fā)病機制老年人機體老化，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機制功能退化，當(dāng)外環(huán)境發(fā)生輕微改變或處于飲食不當(dāng)、疾病、應(yīng)激狀態(tài)時13，容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，由于水、鈉代謝關(guān)系密切，當(dāng)出現(xiàn)血鈉異常時，首先需考慮有無容量異常。(一)發(fā)病機制細(xì)胞外液水的相對增多和鈉的相對減少導(dǎo)致低鈉血癥?？偟男?yīng)是血漿滲透壓降低(血鈉濃度是血漿滲透壓的主要成分)，失鈉常伴有失水，有效血容量縮減，從而引起非滲透壓性抗利尿激素精氨酸加壓素(argininevasopressin，AVP)釋放14，以增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進一步縮減。然而，這種代償機制又加重了血鈉和血漿滲透壓的降低。因此低鈉血癥的根本機制是血漿中的AVP水平不適當(dāng)升高。(二)確定低滲性低鈉血癥由于等滲性和高滲性低鈉血癥不屬于真正的血鈉水平絕對或相對降低，故需進行鑒別15。1. 假性低鈉血癥：在血鈉測定方法中，由于血液中蛋白質(zhì)與脂質(zhì)水平增高增加了分母，使血鈉值假性降低。2. 等滲性低鈉血癥或高滲性低鈉血癥：葡萄糖或甘油等高滲透性溶質(zhì)將細(xì)胞內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，稀釋細(xì)胞外溶質(zhì)，使血鈉檢測水平降低。高血糖、高脂血癥時可直接測定血漿滲透壓，并需要鑒別低血鈉。(三)不同低鈉血癥的機制低滲性低鈉血癥按照血容量的不同、機制、臨床表現(xiàn)分為以下三類，見表4。根據(jù)不同的特點進行診斷和鑒別診斷對于臨床治療有重要意義。表4低滲性低鈉血癥的分類及特點分類定義主要臨床表現(xiàn)及診斷要點病因病理生理診斷高容量性低鈉血癥16-18細(xì)胞外液容量增加，除了水潴留，尚有鈉潴留和水腫癥狀基礎(chǔ)疾?。蝗萘控?fù)荷癥狀(水腫、肺淤血、腹水等)；腦鈉利肽增高；尿鈉30mmol/L心力衰竭AVP非滲透性分泌是心衰水潴留和低鈉的最主要原因，腎性因素為導(dǎo)致低鈉次要原因病史體征腦鈉肽中心靜脈壓尿鈉肝硬化AVP非滲透性分泌是肝硬化低鈉的最主要原因，腎性因素為導(dǎo)致低鈉次要原因病史體征肝臟超聲尿鈉腎臟疾病(急性腎損傷、慢性腎臟病、腎病綜合征)急性腎損傷GFR降低；慢性腎臟病GFR降低，可能AVP異常分泌；腎病綜合征存在AVP異常分泌病史體征腎臟功能尿鈉等容量性低鈉血癥19-23細(xì)胞外液容量正常病史；體檢沒有容量缺乏表現(xiàn)(但老年患者容量正常時亦可能有體位性低血壓，皮膚黏膜干燥現(xiàn)象)；尿鈉30mmol/L；尿滲透壓可判定AVP所起作用，如100mOsm/kg表示有異常AVP分泌SIADHAVP異常分泌是低鈉主要原因，但不以檢測AVP水平為診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為以下幾類：AVP異位分泌，如腫瘤、感染等疾病；AVP遺漏，如老年和中樞神經(jīng)疾病；AVP調(diào)定點下移，如癌癥和嚴(yán)重感染病史體征尿鈉糖皮質(zhì)激素缺乏皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致不能正常抑制AVP分泌病史；垂體影像學(xué)垂體功能甲狀腺功能減退腎灌注減少、GFR降低、AVP升高病史甲狀腺功能低溶質(zhì)攝入腎臟缺乏足夠的溶質(zhì)排出水分，AVP作用不清楚病史原發(fā)性煩渴癥腎臟功能正常人不會因飲水過多而低鈉，多發(fā)生于精神分裂癥患者，服用導(dǎo)致SIADH藥物病史血尿滲透壓低容量性低鈉血癥24-26細(xì)胞外液容量減少病史；體檢有容量不足表現(xiàn)，如體位性低血壓、皮膚黏膜干燥缺乏彈性、脈搏增快；尿鈉30mmol/L胃腸道丟失胃腸液體為低滲，嚴(yán)重嘔吐或腹瀉導(dǎo)致低容量和高鈉但攝入鹽分低+AVP分泌增高可致低鈉病史體征利尿劑(主要為噻嗪類)噻嗪類利尿劑損害腎臟稀釋功能、上調(diào)水通道蛋白2(AQP2)數(shù)；呋塞米刺激神經(jīng)激素，導(dǎo)致AVP升高病史體征鹽皮質(zhì)激素缺乏通常單純性鹽皮質(zhì)激素缺乏不導(dǎo)致低鈉，因腎上腺損傷或遺傳性酶缺陷導(dǎo)致的原發(fā)性腎上腺功能不全則會使鈉離子從腎性途徑丟失，引起低鈉血癥和容量不足激發(fā)AVP釋放病史體征腎上腺功能CSW(常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦卒中、頭部外傷或神經(jīng)外科手術(shù)之后)近端小管重吸收功能異常；AVP異常分泌病史體征必要時中心靜脈壓試驗輸注生理鹽水注：AVP：精氨酸加壓素，GFR：腎小球濾過率，CSW：腦耗鹽綜合征SIADH是低鈉血癥首要原因，老年SIADH的病因復(fù)雜，見表5。表5老年患者抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征常見病因惡性腫瘤肺部疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物其他肺小細(xì)胞癌支氣管類癌間皮瘤口咽部胃腸道胃十二指腸、胰腺生殖泌尿系統(tǒng)尿道、膀胱、前列腺、子宮內(nèi)膜肉瘤淋巴瘤、白血病肺部感染肺結(jié)核囊性纖維化急性呼吸衰竭正壓通氣哮喘肺不張腦膜炎腦炎膿腫AIDS血管性和顱內(nèi)占位血栓蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦膜下血腫顱腦腫瘤頭顱外傷腦積水化療藥物：環(huán)磷酰胺、長春新堿、長春堿抗精神病藥：氟哌啶醇抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑ADH增效劑、氯磺丙脲甲苯磺丁脲：卡馬西平、環(huán)磷酰胺外源性ADH類似物：去氨加壓素其他：溴隱亭、非甾體類抗炎藥特發(fā)性術(shù)后疼痛麻醉應(yīng)激注：AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征，ADH：抗利尿激素(四)低鈉血癥診斷要點1. 根據(jù)實驗室檢查僅可初步診斷低鈉血癥，需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史，包括患者的飲食、飲水情況、是否合并急性疾病或基礎(chǔ)疾病惡化、是否有惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病、腦外傷等病史及近期是否應(yīng)用可能導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等。2. 血容量的判斷對于鑒別診斷有重要意義。(1)血容量判斷：臨床體征觀察有無體位性低血壓、心率變化、皮膚彈性改變、水腫等，老年患者由于增齡性皮膚改變，合并疾病多及用藥種類多，需特別注意各種癥狀的鑒別診斷。(2)血流動力學(xué)指標(biāo)：部分老年住院患者，特別是已行中心靜脈置管的患者可測定中心靜脈壓。(3)實驗室檢查：尿素氨/肌酐值，腦鈉肽值。(4)血鈉、尿鈉、必要時測定血尿滲透壓及腎素-血管緊張素-醛固酮測定。(5)補液試驗(5001000ml生理鹽水)：試驗性治療以鑒別診斷是否伴有容量不足。SIADH的重要鑒別診斷是CSW27-29，CSW和SIADH的鑒別點在于CSW低鈉血癥出現(xiàn)之前先有尿量、尿鈉增加和低血容量的表現(xiàn)。SIADH患者本身容量正常，在輸注等滲鹽水之后尿量和尿鈉會立即增加，血鈉無明顯增加，而CSW患者則有改善，見表6。表6腦耗鹽綜合征與抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的鑒別要點項目抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液正常或增多降低尿鈉30mmol/L30mmol/L尿酸降低，血鈉糾正后可正常降低，血鈉糾正后仍不正常尿滲透壓增高增高血滲透壓降低降低血尿素氨/肌酐正常或降低增高血鉀正常正?；蛟龈咧行撵o脈壓正?；蛟龈呓档?mmHg腦鈉肽正常增高注：1mmHg=0.133kPa3. 病史、滲透壓和容量的判斷對于低鈉血癥的診斷和鑒別診斷以及指導(dǎo)治療有重要意義，見圖1。圖1低鈉血癥診斷流程圖29三、治療(一)治療原則低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的嚴(yán)重程度、發(fā)病快慢等采取不同的處理方法，急性重癥的低鈉血癥應(yīng)緊急治療，慢性輕癥的低鈉血癥應(yīng)慢性治療。低鈉血癥的治療強調(diào)個體化，但總的治療措施包括：對癥治療；尋找病因，治療原發(fā)病，祛除誘因；治療并發(fā)癥。(二)對癥治療根據(jù)低鈉血癥發(fā)生的急慢性及嚴(yán)重程度，進行個體化的對癥處理。1.嚴(yán)重癥狀低鈉血癥的治療：(1)嚴(yán)重癥狀低鈉血癥需緊急處理，預(yù)防腦疝和大腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。(2)密切監(jiān)測生命體征及生化指標(biāo)，積極尋找低鈉血癥的原因，停止導(dǎo)致低鈉血癥的藥物及可能因素。(3)治療見圖212,30-31。對于急性嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，血鈉的糾正速度不必嚴(yán)格限制，也不必降低過度糾正引起的血鈉升高。(4)配好3%高滲鹽水，以備應(yīng)急所需；對于體重異?；颊撸煽紤]2ml/kg的3%高滲鹽水輸注，不必限于100ml；因腦功能恢復(fù)需要時間，且應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、插管等均會影響判斷，因此不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即恢復(fù)；如果患者同時有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加。注：a輸液量為患者體重(kg)預(yù)想升高的血鈉濃度(rmmol/L)。如70kg體重患者，血鈉濃度上升1mmol/L，輸注3%高滲鹽水70ml，上升0.5mmol/L，輸注3%NaCl35ml圖2嚴(yán)重癥狀低鈉血癥處理流程2.中度癥狀低鈉血癥的治療：(1)中度癥狀低鈉血癥應(yīng)給予有限的高滲鹽水、等滲鹽水、口服鈉鹽、限水或普坦類藥物治療。(2)檢測血鈉濃度，如果血鈉濃度增加，但癥狀不改善，建議尋找其他能解釋癥狀的診斷；如果對因治療中血鈉進行性下降，建議如嚴(yán)重癥狀低鈉血癥一樣管理。3.無或輕度癥狀的慢性低鈉血癥的治療：(1)對于無癥狀的慢性低鈉血癥，不推薦以單純升高血鈉濃度為目標(biāo)的治療。去除誘因，停用非必需的液體、藥物和其他能夠?qū)е碌外c血癥的因素，并根據(jù)病因治療。(2)監(jiān)測臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)，根據(jù)患者血容量的不同進行相應(yīng)的治療，低容量性慢性低鈉血癥，以恢復(fù)細(xì)胞外容量治療為主；高容量性慢性低鈉血癥，以限制液體量、預(yù)防容量超負(fù)荷治療為主。慢性低鈉血癥以等容量性低鈉血癥為主，要明確是水多了還是鈉少了，從而采取不同的治療方法，鈉少了補鈉，水多了限水利尿。治療總策略：限水；若患者不能配合限水，需藥物治療。(3)慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，否則可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征(osmoticdemyelinationsyndrome，ODS)，這是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，由于慢性低鈉血癥時腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，一旦迅速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。易患ODS的高危因素：血鈉濃度120mmol/L和/或低鈉血癥持續(xù)時間48h；低鉀血癥；飲酒；營養(yǎng)不良；肝病晚期。治療目標(biāo)：每日血鈉升高的速度為48mmol/L，24h小于10mmol/L，48h小于18mmol/L，72h小于20mmol/L，直至血鈉濃度達到130mmol/L。老年人實際治療目標(biāo)更應(yīng)保守，即血鈉升高速度24h小于68mmol/L，48h小于1214mmol/L，72h小于1416mmol/L。如果有ODS高危因素，任意24h血鈉糾正不超過5mmol/L。4.慢性低鈉血癥過度糾正處理32：(1)如果24h血鈉增加幅度10mmol/L，48h18mmol/L，建議立即采取措施降低血鈉并停止積極的補鈉治療；(2)在嚴(yán)密監(jiān)測尿量和液體平衡的情況下口服補充水分或輸注10ml/kg5%葡萄糖溶液，輸注速度3mlkgh-1；(3)持續(xù)輸液治療，每小時復(fù)測血鈉水平，直至血鈉降至目標(biāo)值；(4)上述處理仍不能改善，可以考慮給予糖皮質(zhì)激素(如地塞米松4mgq6h)治療2448h。(三)對因治療低鈉血癥絕大多數(shù)情況下反映了機體有效滲透壓低下的狀態(tài)，從而引起細(xì)胞水腫，出現(xiàn)臨床癥狀。低滲性低鈉血癥分類及常見病因見表3，若血清中含有其他滲透性物質(zhì)，如葡萄糖或甘露醇，低鈉血癥也可發(fā)生等滲或高滲狀態(tài)。1. 等容量性低鈉血癥的治療：等容量低鈉血癥是老年人最多見的慢性低鈉血癥，且老年人發(fā)生低鈉血癥往往是多因素的，需綜合判斷，對因治療。有引起低鈉血癥的藥物要立即停用，由激素缺乏所致要補充替代治療。其中SIADH是等容量低鈉血癥最常見的病因。SIADH的治療原則如下：(1)首先需要完整的實驗室檢查證實SIADH的診斷，但可以在等待結(jié)果期間開始治療。多數(shù)情況下SIADH是慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。(2)對輕中度患者限制液體量是最常用、最佳及危害最少的一線治療，在限制入液期間，密切監(jiān)測血鈉濃度(每46h)，直至血鈉濃度穩(wěn)定在125mmol/L，其后緩慢升高血鈉以防過度糾正。如果患者限制入量2448h后無血鈉升高跡象，或不能耐受限制液體攝入的治療，應(yīng)給予藥物治療。(3)目前更多應(yīng)用普坦類藥物治療29，患者在最初2448h血鈉可迅速升高，此時無需限制液體量，患者的口渴和增加攝入液體量可以緩沖血鈉升高的速度。最常用的藥物有托伐普坦和考尼伐坦，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于等容量和高容量低鈉血癥患者，歐盟僅批準(zhǔn)用于等容量低鈉血癥患者。托伐普坦因是口服片劑，對老年人應(yīng)用更為方便，建議起始劑量從7.5mg起始，如48h后血鈉濃度仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至1530mg。2. 低容量性低鈉血癥的治療：低容量性低鈉血癥主要是由于失鈉、失鉀和水相對過多引起，其常見病因見表3，老年患者行動不便、認(rèn)知功能下降、共病狀況、營養(yǎng)不良等因素可導(dǎo)致脫水。治療的關(guān)鍵是要明確證實存在容量缺失。(1)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。主要是以恢復(fù)細(xì)胞外容量為主，應(yīng)注意液體復(fù)蘇后，輸注含鉀或堿性液體可糾正血鈉下降；靜脈輸注等滲鹽水或口服鈉鹽。(2)停用噻嗪類利尿劑，應(yīng)用氫化可的松糾正鹽皮質(zhì)激素缺乏。(3)CSW是指在顱內(nèi)病變的進程中，由于鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征，可行口服或靜脈補鈉。當(dāng)CSW容量缺失糾正后，給予等滲鹽水即可。3. 高容量性低鈉血癥的治療：高容量性低鈉血癥的常見病因見表3，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。(1)限制液體攝入量是第一步的，每日液體攝入量少于尿量和不顯性失水的總和。(2)大多數(shù)高容量性低鈉血癥應(yīng)避免使用氯化鈉片，以防口渴，水?dāng)z入增多致水潴留增加加重病情，應(yīng)予限液+袢利尿劑，以防容量過多。(3)不能耐受或限制液體不成功，可選擇普坦類藥物治療。老年患者應(yīng)從小劑量開始，托伐普坦7.5mg/d逐漸加量至1530mg/d，應(yīng)用24周后暫停，評估是否需要長期應(yīng)用。有潛在肝病或肝硬化患者限制應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全可能療效不佳。(4)對于老年患者，在糾正低鈉血癥的同時，控制原發(fā)病更為重要。(四)治療并發(fā)癥老年人群低鈉血癥的原因很多見表3，在糾正低鈉血癥的同時，積極尋找病因，停止可以導(dǎo)致低鈉血癥的藥物，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。四、治療藥物介紹(一)氯化鈉在低鈉血癥治療中，食鹽、氯化鈉片劑以及0.9%5.0%的不同滲透壓氯化鈉溶液都是低鈉血癥治療的選擇，根據(jù)血鈉水平的不同、發(fā)病的急慢癥狀的嚴(yán)重程度，低鈉血癥患者使用氯化鈉的劑型和補充途徑也不同。1.食鹽：其主要化學(xué)成分是氯化鈉，對老年慢性輕度低鈉血癥患者，可以通過適量增加食鹽攝入來提升血鈉。2.氯化鈉片：適用于老年慢性低鈉血癥患者，輕度或中度低鈉血癥并且癥狀輕到中度患者，使用方法：0.9g口服，13次/d，但在嚴(yán)重心功能不全時，經(jīng)消化道吸收鈉的量可能會受到影響。3.0.9%氯化鈉注射液：等滲溶液，常被用于老年急性低容量性低鈉血癥伴有臨床癥狀，或無法確認(rèn)等容還是低容的老年低鈉血癥患者。使用方法：0.9%氯化鈉注射液100ml，23次/d，但在老年人使用超過5d以上有升高血壓的風(fēng)險。4.3%氯化鈉注射液：用于伴有中重度癥狀的低鈉血癥，尤其是急性低鈉血癥患者，可以靜脈輸入或微量泵泵入，對血鈉在120130mmol/L的中度缺鈉的重度癥狀患者，酌情使用微量泵以1015ml/h的速度靜脈補充3%氯化鈉溶液；對血鈉120mmol/L的重度缺鈉患者，且有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等癥狀時，則酌情使用微量泵以1520ml/h的速度靜脈補充3%氯化鈉溶液，應(yīng)用過程中監(jiān)測血鈉并調(diào)整用量。5.5%氯化鈉注射液：可以應(yīng)用于血鈉120mmol/L重度缺鈉伴有嚴(yán)重癥狀如反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等的老年患者，暫不推薦靜脈點滴，對急性、嚴(yán)重癥狀且重度低鈉血癥的患者可酌情、慎重地使用微量泵以510ml/h的速度靜脈補充5%氯化鈉溶液，應(yīng)用過程中監(jiān)測血鈉并調(diào)整用量。靜脈高滲氯化鈉注射液應(yīng)用過程中尤其需要注意相應(yīng)的不良反應(yīng)：高鈉血癥、ODS、惡心、嘔吐、局部皮膚壞死。(二)非肽類AVP受體拮抗劑AVP通過與加壓素受體(AVPvasopressinreceptor，AVPR)結(jié)合發(fā)揮作用，目前所知共有三種亞型：V1aR、V1bR和V2R。AVPR拮抗劑能特異性拮抗AVP與受體的結(jié)合，尤其與V2R結(jié)合時，能發(fā)揮保鈉、升高血鈉的作用。1.非肽類AVP受體拮抗劑的分類：根據(jù)其與受體結(jié)合的不同分為選擇性AVP受體拮抗劑和非選擇性AVP受體拮抗劑。托伐普坦和莫扎伐普坦為選擇性AVP受體拮抗劑，考尼伐坦為非選擇性AVP受體拮抗劑。非肽類較肽類AVP受體拮抗劑有較強的生物利用度和較長的半衰期。所有非肽類，特別是非選擇性的血管加壓素拮抗劑藥物是細(xì)胞色素P450-3A4(CYP3A4)系統(tǒng)的抑制劑，應(yīng)用血管加壓素拮抗劑、特別是非選擇性的血管加壓素拮抗劑時，需要注意藥物的相互作用。2.低鈉血癥中非肽類AVP受體拮抗劑的應(yīng)用，見表7。表7AVP受體拮抗劑及其臨床應(yīng)用AVP受體拮抗劑拮抗類型臨床應(yīng)用初始劑量中國首次批準(zhǔn)年份托伐普坦(Tovaptan，OPC-41061)V2R正?；蚋呷萘啃缘外c血癥15mg，口服2011年FDA2009考尼伐坦(Conivaptan，YM-087)V1aR/V2R正?；蚋呷萘啃缘外c血癥10mg，靜脈注入未上市FDA2005莫扎伐普坦(Mozavaptan，OPC-3126Q)V2R正常或高容量性低鈉血癥30mg未上市日本2006(1)托伐普坦(Tolvaptan)：托伐普坦是一種非肽類選擇性血管加壓素V2R拮抗劑，通過抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對水的重吸收，發(fā)揮利尿保鈉作用，不引起明顯的電解質(zhì)丟失，且增強鹽皮質(zhì)激素的保鈉作用，臨床用于不同原因引起的正?；蚋呷萘啃缘外c血癥的治療。應(yīng)用范圍：慢性充血性心衰伴低鈉血癥33-36、正常容量和高容量性低鈉血癥、SIADH伴低鈉血癥。使用方法：口服，1次/d，15mg/d起始劑量，對虛弱的老年患者可以從7.5mg/d為起始劑量，48h后血鈉濃度仍低于135mmol/L可加量至15mg，維持15mg/d，大多數(shù)情況下第四天左右血鈉恢復(fù)正常，可減半至7.5mg維持應(yīng)用，用藥期間不需要限制水的攝入。不良反應(yīng)：口感、口渴、小便頻繁、頭暈、惡心、體位性低血壓、高鈉血癥、而低鉀血癥、肝損傷、ODS、肝硬化患者的胃腸道出血偶有發(fā)生。注意事項：服用托伐普坦時，應(yīng)考慮其禁忌證，包括低容量性低鈉血癥、對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)、與強效CYP3A抑制劑合并應(yīng)用、無尿癥和對托伐普坦過敏；不得緊接在其他治療低鈉血癥方法后應(yīng)用普坦類治療，尤其是應(yīng)用3%NaCl之后；治療最初2448h不限制液體攝入量，如果限制液體量會使血鈉糾正過快，且開始治療的最初2448h應(yīng)每68h監(jiān)測血鈉濃度；嚴(yán)重的有癥狀的低鈉血癥應(yīng)該接受3%NaCl治療，這比普坦類藥物糾正血鈉更加快速有效。沒有足夠證據(jù)支持普坦類藥物在重度(血Na+120mmol/L)低鈉血癥中的應(yīng)用，這類患者應(yīng)慎用并加強監(jiān)測；服用托伐普坦時，應(yīng)注意其不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致ODS、高鈉血癥及其對患者日常生活的影響，如果發(fā)生了過度糾正，應(yīng)按慢性低鈉血癥過度糾正的治療，使血鈉降至安全范圍；注意其他的不良反應(yīng)，如肝損傷，有潛在肝功能異常的均是相對禁忌證，超過1周應(yīng)用需要監(jiān)測肝功能，如果懷疑肝損傷是由托伐普坦引起，應(yīng)迅速停止用藥，進行適當(dāng)?shù)闹委煵⑦M行檢查以確定可能的因素；腎功能不全不是禁忌證，無需調(diào)整用藥，但是其療效降低；注意托伐普坦與其他藥物的相互作用，如與酮康唑合用可顯著增加托伐普坦的暴露量、與地高辛合用時可增加地高辛的暴露量等。(2)考尼伐坦(Conivaptan)和莫扎伐普坦(Mozavaptan)目前在國內(nèi)未上市，其主要特點和臨床應(yīng)用見表7。(三)尿素口服尿素后，吸收入血、經(jīng)腎排泄腎小管里的尿素被引入腎皮質(zhì)以提高其滲透濃度，促使水分從腎小管滲透回身體再利用。尿素通過溶質(zhì)性利尿增加了凈水的排泄，可有效地治療SIADH的低鈉血癥，尿素的口感不佳，可加入蔗糖改善口感。使用方法：3060mg/d，口服。老年患者需注意氮質(zhì)血癥的風(fēng)險，故不推薦應(yīng)用于腎功能受損的老年患者。(四)氫化可的松腎上腺皮質(zhì)激素能增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，其中氫化可的松除了有較強的糖