XX水上交通事故調(diào)查報告.doc

XXX縣XXX鎮(zhèn)“XX”船舶傾覆事故調(diào) 查 報 告2009年X月X日0840時，XXX縣XXX鎮(zhèn)XX村XX組村民王一一駕駛“MXXX渡0000”號渡船，自XXX浮橋南岸碼頭駛向北岸XXX鎮(zhèn)運送乘客途中，船舶發(fā)生傾覆，導(dǎo)致船上20人全部落水，18人獲救，2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約3.3萬元。事故發(fā)生后，XXX縣委、縣政府迅速組織人員到事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行搶險救援。XXX市市委書記xxx要求不惜一切代價搶救落水人員，市長xxx、常務(wù)副市長xxx、副市長xxx迅速趕赴現(xiàn)場指揮搶救和善后處理工作。市交通局、市安監(jiān)局、市海事局等單位都及時趕赴現(xiàn)場，參加事故救助、調(diào)查及善后工作。2009年X月X日下午,XXX市市委常委、副市長xxx在XXX縣政府常務(wù)會議室主持召開了“全市安全生產(chǎn)工作緊急電視電話會議”,會議通報了 水上交通事故情況，安排了事故的后續(xù)工作，部署了當(dāng)前的安全生產(chǎn)工作。會后研究了對XXX縣XXX鎮(zhèn)“ ”水上交通事故的調(diào)查處理，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例和湖南省安全事故調(diào)查審查批復(fù)規(guī)定（試行）的規(guī)定，成立了以市海事局牽頭，市安監(jiān)局、縣政府、縣安監(jiān)局、縣交通局、縣監(jiān)察局、縣海事處為成員單位，邀請XXX縣檢察院參加的聯(lián)合調(diào)查組（聯(lián)合調(diào)查組成員名單附后）。聯(lián)合調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場及出事船舶的現(xiàn)場勘驗，調(diào)查當(dāng)事人及相關(guān)人員共25名，制作調(diào)查筆錄13份，召開多次會議，對事故原因進(jìn)行了認(rèn)真的討論分析，現(xiàn)已查明了事故的原因和責(zé)任，提出對責(zé)任人的處理建議和今后應(yīng)加強(qiáng)安全管理的防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故概述（一）事故時間：2009年X月X日0840時（二）事故單位：XXX縣XXX鎮(zhèn) 個體（三）事故地點：xx水XXX縣XXX鎮(zhèn)巖市渡口航段（四）事故類別：船舶傾覆二、當(dāng)事船舶概況船名：MXXX渡0000 船籍港：XXX船舶類型：渡船 船舶材料：鋼質(zhì)船舶所有人及經(jīng)營人：王XX船舶制造廠：xx市船舶有限公司建造完工日期：2007年7月5日船舶主尺度：船長（兩柱間長）11M、船寬2.6M、型深0.6M船舶動力裝置：掛槳機(jī)、主機(jī)型號R180、額定功率5.67KW救生設(shè)備:救生圈2個、救生衣9件船舶噸位：總噸5、凈噸2 乘客定額：15人航行區(qū)域：C級船舶檢驗證書有效期：2009年7月10日船檢登記號：2007XX093 船舶登記號：XXX10263船舶登記證書有效期：2013年12月18日船舶檢驗證書發(fā)證單位：XXX縣船舶檢驗處船舶登記證書發(fā)證單位：XXX市地方海事局三、船員概況王XX，男，59歲，XXX縣XXX鎮(zhèn)XX村XX組村民，“MXXX渡0000”號渡船所有人及經(jīng)營人，持有XXX市地方海事局簽發(fā)的五等駕機(jī)員船員職務(wù)適任證書，證書編號為xxxxxxx，證書有效至2011年4月10日。王一一，男，31歲，XXX縣XXX鎮(zhèn)XX村XX組村民，在家從事木雕工藝品加工，系“MXXX渡0000”號渡船所有人及經(jīng)營人王XX的兒子，無船員職務(wù)適任證書。四、事故發(fā)生水域環(huán)境情況1、氣象情況： X月X日事故發(fā)生時，XXX縣XXX鎮(zhèn)境內(nèi)晴天，無風(fēng)，能見度良好。2、航道水文情況：事發(fā)河段寬210米，日常水深3米。由于X月X日XXX市普降大雨，xx電站于X月X日下泄3000流量/秒，該河段在事發(fā)時有洪峰經(jīng)過，水深約8米，水流湍急，且船舶出事位置有亂水。五、相關(guān)部門履行職責(zé)情況1、XXX縣交通局：經(jīng)調(diào)查組核實，縣交通局成立了2009年安全領(lǐng)導(dǎo)小組，代表XXX縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽訂了安全管理責(zé)任狀，督促各有船鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了“縣管、鄉(xiāng)包、村落實”水上交通安全管理制度，召開了多次安全管理會議，并深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、渡口碼頭進(jìn)行多次安全檢查，基本履行了法定職責(zé)。2、XXX縣地方海事處：該處依法依規(guī)為“MXXX渡0000”號渡船辦理了船舶檢驗證書、船舶登記證書、船員職務(wù)適任證書，發(fā)放了航行簽證簿、安全檢查記錄簿，按規(guī)定給該船配備了2個救生圈、9件救生衣，2009年上半年共進(jìn)行了四次安全檢查，未發(fā)現(xiàn)無證駕駛情況及其他重大安全隱患?；韭男辛吮O(jiān)督管理義務(wù)。3、XXX縣巖泊鎮(zhèn)人民政府：2009年XXX鎮(zhèn)人民政府以文件形式下發(fā)了成立水上交通安全領(lǐng)導(dǎo)小組的通知，召開了10次安全管理專題會議，建立了12項“縣管、鄉(xiāng)包、村落實”水上安全管理制度，與客運渡船簽訂了20份安全生產(chǎn)管理責(zé)任狀，建立了XXX鎮(zhèn)船舶安全監(jiān)管臺帳，建立了防汛值班日志，并將X月X日電站泄洪情況通知了各村委會及各渡口船舶；X月X日上午事故發(fā)生時，鎮(zhèn)政府正在召開會議；事故發(fā)生后，采取了積極有效地救援行動，將事故損失降到最低程度，基本履行了職責(zé)。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶管理員：XXX鎮(zhèn)船管員由XX村主任李xx兼任，2009年上半年在鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)下做了大量安全管理工作，將X月X日電站泄洪情況通知到各渡口船舶，事故發(fā)生后，第一時間積極組織搶救，拋下5個救生圈，開船救起落水人員1名。但X月X日，李xx在浮橋船上值班時，目睹“MXXX渡0000”號渡船開航時駕駛?cè)耸峭跻灰欢皇峭鮔X，且船上無救生設(shè)備，沒有強(qiáng)行制止，也未要求乘客下船，制止不力。六、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2009年X月X日，上游電站泄洪，XXX輪渡及浮橋均停止了渡運?！癕XXX渡0000”號渡船所有人及經(jīng)營人王XX要在家修豬圈，清早把兒子王一一叫起床，要他注意船舶安全。王一一沒有將放在家里的救生圈和救生衣帶上“MXXX渡0000”號渡船。0800時左右，看守“MXXX渡0000”號渡船的王一一，將“MXXX渡0000”號從原停泊位置（輪渡碼頭上游20米左右）移靠到XXX浮橋老碼頭南岸進(jìn)行擺渡，正在浮橋船上值班的船管員李X交待王一一要好些搞。該船陸續(xù)上了19人，5輛二輪摩托車（其中女式二輛、男式三輛）。待收完乘客過渡費用后，0830時左右啟動主機(jī)，自XXX浮橋老碼頭南岸出發(fā)，沿南岸逆水上行。0840時，該船到達(dá)離XXX浮橋老碼頭上游約140米處河段，船舶在突嘴下方開始“出角”，駛向北岸XXX鎮(zhèn)。因突嘴下方水流高度紊亂，水面高差懸殊，流速壓力梯度大，以致在船舶“出角”時，船艏受斜流沖壓，船艉受回流和泡水頂托，船舶發(fā)生“出角打張”。面對危及船舶安全的緊迫局面，駕駛員王一一操左滿舵，船身無法調(diào)正，加劇左舷受壓。從船舶航行過程來看，由于駕駛?cè)送跻灰贿x擇航路不當(dāng)，貪走緩流，轉(zhuǎn)向點選擇錯誤，造成船舶不“落位”，致使“MXXX渡0000”號船艏打張，船舶左傾。險情發(fā)生時，駕駛?cè)送跻灰粦?yīng)急處置措施不當(dāng)，船上乘客集中滑向船舶左舷，5輛摩托車幾乎同時向左倒在船舶艙板上，加上水流沖力，“MXXX渡0000”號渡船迅速向左舷一側(cè)傾覆，船上20人（其中駕駛員1人）全部落水，18人獲救，2人死亡，1輛二輪摩托車下落不明。（二）、救援情況事故發(fā)生后，附近船舶和群眾立即采取積極地救助行動，全力救助遇險人員，當(dāng)即有14人獲救或自救。0840時，XXX縣XXX鎮(zhèn)人民政府接到群眾報案，在向上級報告的同時，XXX鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)派出所干警、衛(wèi)生院急救人員及部分工作人員第一時間趕到事故現(xiàn)場，啟動了應(yīng)急預(yù)案，組成了四個應(yīng)急工作組，迅速開展搜救工作。市委、市政府、縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)，市交通局、市安監(jiān)局、市海事局、縣交通局、縣海事處等單位領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，指揮和參加水上搜救工作。整個搜救行動共出動600多人、3艘沖鋒舟、7艘機(jī)動船舶，在事故水域及沿岸進(jìn)行了近一個小時的搜救?？傆?5人獲救，3人自救上岸，2人下落不明。XXX鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊，自始至終在沿河兩岸搜救失蹤人員，工作人員積極開展搜救工作，下至xx縣境內(nèi)，上至本縣水域內(nèi)，展開了全方位的搜救。于X月X日1800時左右，在XXX汽渡南邊約30米處，挖砂船挖出了失蹤人員楊某的尸體，打撈上岸；X月12日1140時失蹤人員王某的尸體在xx鎮(zhèn)XX村被打撈上岸，搜救工作至此結(jié)束。XXX鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)，司法所、派出所工作人員積極參與打撈，妥善安排善后工作，落實安撫資金，做好了家屬的安撫、穩(wěn)定工作。七、事故傷亡及損失情況1、人員傷亡：2名乘客死亡。楊xx，男，72歲，XXX縣XXX鎮(zhèn)xx村村民；王xx，女，55歲，XXX縣XXX鎮(zhèn)xx村村民。2、船舶損失：“MXXX渡0000”號船舶需維修。3、貨物損失：4輛二輪摩托車打撈上岸，需維修；1輛二輪摩托車滅失。4、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣3.3萬元。八、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定（一）事故原因分析聯(lián)合調(diào)查組通過認(rèn)真、仔細(xì)地勘查、調(diào)查、詢問，全面、客觀分析了“MXXX渡0000”號渡船有關(guān)當(dāng)事人陳述、證人證言、有關(guān)物證及現(xiàn)場勘驗筆錄，綜合考慮事故發(fā)生時的通航環(huán)境、航行條件，認(rèn)為：1、直接原因（1）、“MXXX渡0000”號渡船駕駛?cè)送跻灰晃唇?jīng)水上交通安全和技術(shù)培訓(xùn)，未取得駕駛機(jī)動船舶相應(yīng)的船員職務(wù)適任證書，屬無證駕駛機(jī)動船舶。在船舶逆水航行至南岸亂水區(qū)時，由于不熟悉水情，貪走緩流，致使船舶出現(xiàn)險情，加上臨危處置不當(dāng)，造成船舶傾覆。（2）、X月X日，因上游電站泄洪的洪峰經(jīng)過XXX河段，適時，輪渡、浮橋均已停止運行。“MXXX渡0000”號渡船駕駛?cè)送跻灰?，忽視船舶安全航行的相關(guān)規(guī)定，違反“遇洪水或者大風(fēng)、大霧、大雪等惡劣天氣，渡口應(yīng)當(dāng)停止渡運”的規(guī)定，駕駛機(jī)動船舶冒險航行，強(qiáng)行擺渡。（3）、“MXXX渡0000”號渡船，核定乘客定額15人，該船在6月9日運送旅客途中實際裝載20人（其中船員1人）、5輛二輪摩托車，已經(jīng)超載。2、間接原因（1）、“MXXX渡0000”號船舶所有人、經(jīng)營人王XX，疏忽對船舶的安全管理，將船舶交給無證人員，未認(rèn)真履行對“MXXX渡0000”號渡船的安全管理責(zé)任。（2）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船管員李xx在發(fā)現(xiàn)無證人員駕駛船舶時，沒有進(jìn)行強(qiáng)行制止，也未要求船上乘客下船，制止不力。（二）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定：本次事故是一起船舶駕駛?cè)藛T違章冒險航行造成的責(zé)任事故。九、責(zé)任劃分及處理建議（一）責(zé)任劃分1、“MXXX渡0000”號渡船駕駛?cè)送跻灰粺o證駕駛機(jī)動船舶、冒險航行、超載運輸、操作不當(dāng)、臨危處置不力，違反了中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例第九條第一款、第二十一條第二款、第三十九條第二款及第三款之規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。2、“MXXX渡0000”號渡船所有人及經(jīng)營人王XX未能認(rèn)真履行對船舶安全管理的法定義務(wù)，將船舶交給無證人員，違反了中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例第十條之規(guī)定，對本次事故負(fù)次要責(zé)任。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船管員李xx履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)時，制止違章不力，對本次事故負(fù)有監(jiān)督管理不力的責(zé)任。（二）處理建議1、“MXXX渡0000”號渡船駕駛?cè)送跻灰唬捎跓o證駕駛機(jī)動船舶、冒險航行、臨危處置不力、船舶超載等原因造成此次責(zé)任事故，違反了中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例相關(guān)規(guī)定，其性質(zhì)嚴(yán)重，影響極大，建議依據(jù)中華人民共和國刑法第一百三十三條之規(guī)定，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。2、“MXXX渡0000”號渡船所有人及經(jīng)營人王XX，未能認(rèn)真履行對船舶安全管理的法定義務(wù)，對此次事故負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例第七十七條之規(guī)定，建議海事管理機(jī)構(gòu)依法吊銷王XX的五等駕機(jī)員船員職務(wù)適任證書。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶管理員李xx在事故當(dāng)天未完全盡到現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，現(xiàn)場制止不力，因XXX鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶管理員李健不屬于國家工作人員，依據(jù)湖南省重大安全事故行政責(zé)任追究規(guī)定第十二條（二）款和中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例第一百三十三條之規(guī)定，建議對李X給予黨紀(jì)處分。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對本轄區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶修造和渡口的安全負(fù)有直接管理責(zé)任，XXX鎮(zhèn)人民政府對事故發(fā)生時情況掌握不明，且社會影響極大，建議責(zé)令XXX鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府寫出深刻檢查，予以通報批評。十、防范措施此次事故損失慘重，影響較大，教訓(xùn)深刻。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，就進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶和渡口安全管理提出以下防范措施：1、加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊無證駕駛機(jī)動船舶行為。公安、交通、海事、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要認(rèn)真履行職責(zé)，加大檢查和查處力度，對無證駕駛機(jī)動船舶的，公安機(jī)關(guān)要依據(jù)中華人民共和國治安處罰法第六十四條之規(guī)定，予以罰款或拘留的行政處罰。2、船舶所有人及經(jīng)營人要加強(qiáng)對船舶的管理，嚴(yán)禁將船舶交給無證人員。船舶航行時，船員要主動穿救生衣，并要求乘客穿好救生衣。停泊時，應(yīng)當(dāng)留足船員值班，采取給船舶或主機(jī)上鎖等有效措施防止他人偷開船舶。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要切實履行對其所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶和渡口的直接管理責(zé)任。督促船舶所有人、經(jīng)營人和船員辦證辦照，遵守內(nèi)河交通安全的法律、法規(guī)和規(guī)章。對學(xué)生過渡、趕集、廟會和演出等有關(guān)水上交通安全的重大群眾性活動，以及遇惡劣天氣、洪水等特殊時段，要采取安全防范措施，保證渡口有專人輪流值守，維護(hù)好客、渡運秩序，制止無證駕駛、冒險航行、超員超載。4、海事管理機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行內(nèi)河交通安全監(jiān)督管理職責(zé)。經(jīng)常性對鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶和渡口開展現(xiàn)場監(jiān)督，加強(qiáng)船員的安全和技術(shù)培訓(xùn)，積極開展水上交通安全宣傳，對船舶無證航行、無證駕駛、超載運輸?shù)冗`章行為要嚴(yán)格執(zhí)法。5