陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑.doc

.陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑（2010年版） 一、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)室上性快速心律失常治療指南（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。1.病史：陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。 2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心率常在160250次/分之間，心律絕對規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。3.心電圖檢查。（1）快而規(guī)則的QRS波群。（2）心律規(guī)則，頻率在160250次/分之間。（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認。（4）部分病例ST段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時，則QRS波寬大畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)室上性快速心律失常治療指南（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。3.刺激迷走神經(jīng)。4.藥物治療或直流電復(fù)律。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標準住院日為610天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼。2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動過速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確陣發(fā)性室上性心動過速的診斷。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入藥物治療流程。（2）無心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。（3）反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進入藥物治療流程。（4）年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進入電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。（七）住院后1-2天。1.必需的檢查項目：（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖;（2） 胸部正側(cè)位片;（3） 心臟彩超;（4） 血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析;（2）凝血功能;（3）柯薩奇病毒抗原或抗體等。（八）選擇用藥。（1）普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。12mg/kg緩慢靜脈推注,無效者可于20min后重復(fù)12次。累計劑量不超過5mg/kg。對有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴重者禁用,對新生兒及小嬰兒慎用。（2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.030.04mg/kg),余量分2次,1次/46h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。（3）三磷酸腺苷(ATP)：常用劑量0.20.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護并備有阿托品。（4）胺碘酮：為長效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時,負荷量5mg/(kg次),3060min緩注;然后胺碘酮靜脈維持515g/(kgmin)。（5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.10.2mg/(kg次),1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負性心肌作用,年長兒可選用，1歲嬰兒禁用。慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。（九）復(fù)查的檢查項目。1.必需的復(fù)查項目：心電圖。2.根據(jù)病情需要復(fù)查血氣、電解質(zhì)等。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動力學(xué)。（十一）變異及原因分析?；純喝朐簳r已發(fā)生嚴重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。二、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）患者姓名： 性別： 年齡： 病例號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日610天 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分時間到達急診（010分鐘）到達急診（030分鐘）到達急診（024小時）主要診療工作 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 評價心電圖 詢問病史 檢查生命體征，體格檢查 完成血流動力學(xué)評估 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 請上級醫(yī)師會診 如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律 如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書 評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗結(jié)果 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書 準備收入相關(guān)病房 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程” 密切觀察患者心律情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 吸氧 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌酶肌鈣蛋白測定 血常規(guī)電解質(zhì) 動脈血氣分析 凝血功能長期醫(yī)囑： 特級護理 每小時測量記錄生命體征 臥床、禁食水 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律） 直流電復(fù)律（按需） 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后） 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑： 特級護理 臥床 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧臨時醫(yī)囑： 口服/靜脈抗心律失常藥物 針對異?；炛笜诉M行復(fù)查主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù) 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化） 特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病情及體格檢查 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估 確定下一步治療方案 完成病歷書寫 向家屬交代可能的風(fēng)險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時通知上級醫(yī)師 上級醫(yī)師查房 根據(jù)送檢項目報告，及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 完成病程錄，詳細記錄醫(yī)囑變動情況（原因及更改內(nèi)容）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 一級護理 飲食 心電、血壓和血氧監(jiān)測 營養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時醫(yī)囑 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 Holter（按需） 超聲心動圖（按需） 抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑 一/二級護理 飲食 心電、血壓和血氧監(jiān)測 營養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時醫(yī)囑 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）主要護理工作 入院宣教 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹 心理及生活護理 心理及生活護理 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第35天住院第610天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 完成病程錄，詳細記錄