牡丹人民醫(yī)院二甲達標(biāo)評審自查自評表(感染辦).doc

牡丹區(qū)中心醫(yī)院二甲達標(biāo)評審自查自評表（感染辦）評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。1、查看醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。2、現(xiàn)場查看3-5個重點部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消毒劑配備及正確使用情況。【B】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。查看感染管理、護理、醫(yī)務(wù)部門對臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進措施。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。1、暗訪5個重點部門、2個病區(qū)以及口腔科、感染病門診，每個部門抽查2名醫(yī)護人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。2、抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量，計算每床日消耗量。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。1、查閱感染管理、護理、醫(yī)務(wù)部門對部門員工進行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。2、現(xiàn)場查看3-5個重點部門手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3、抽查手術(shù)室醫(yī)護人員六步洗手法，計算洗手正確率是否達到100%【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%。1、查閱感染管理、護理、醫(yī)務(wù)部門對臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進措施。2、抽查10名醫(yī)護人員六步洗手法，計算洗手正確率是否90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。抽查10名醫(yī)護人員六步洗手法，計算洗手正確率是否95%。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3.進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。查看相關(guān)規(guī)定與資料是否符合規(guī)定。隨機抽查醫(yī)囑，檢查住院醫(yī)師執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況?！綛】符合“C”，并1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率60%以上。查看相關(guān)手冊。查看相關(guān)規(guī)定，隨機抽查病區(qū)開餐單。【A】符合“B”，并1.有獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。3.住院患者治療膳食的就餐率70%。4.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時進行總結(jié)分析。查看有無獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。查看重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價記錄與資料。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。 5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1、提供上述管理組織的名冊；2、提供相應(yīng)的感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；3、聽取傳染病防控工作以及承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作的口頭匯報；4、提供相應(yīng)的培訓(xùn)資料。5、查制度、培訓(xùn)資料【B】符合“C”，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)?，F(xiàn)場詢問傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員對管理制度和崗位職責(zé)的知曉率【A】符合“B”，并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。提供醫(yī)院相關(guān)職能部門在傳染病防治和醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)以及協(xié)調(diào)流程。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定?！綜】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)臵要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1、現(xiàn)場考察感染性疾病科和感染病綜合門診的設(shè)置是否符合上述要求；2、現(xiàn)場考察感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示情況；3、提交感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程和崗位職責(zé)；4、現(xiàn)場詢問感染性疾病科醫(yī)師相關(guān)?？频幕纠碚摗⒒局R和感染性疾病的診斷能力；5、提供對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)的記錄。【B】符合“C”，并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。現(xiàn)場檢查?！続】符合“B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。提供感染性疾病科人員配置、職稱結(jié)構(gòu)一覽表；提供科主任和護士長任職資格證書。4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。提供上述內(nèi)容的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄、考核記錄和再培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。檢查門診和住院患者病歷，了解診療過程是否規(guī)范?！続】符合“B”，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓(xùn)。檢查培訓(xùn)材料中有無近年來制定的新政策、新規(guī)定和新知識。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.9.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】1.落實預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。1、提供相應(yīng)預(yù)檢分診制度；2、檢查門診病歷和工作日志，了解傳染病患者診治和疫情上報情況；3、提供重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組名單?！綛】符合“C”，并1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。1、提供協(xié)助疾病預(yù)防控制中心工作的流程；2、提供協(xié)助疾病預(yù)防控制中心工作的記錄；3、提供主管部門履行監(jiān)管職責(zé)的記錄?！続】符合“B”，并1.傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。1、提交評審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)谻DC對本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄；2、感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援的文字材料。4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準預(yù)防的原則，采取標(biāo)準防護措施。【C】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。1、提交相關(guān)分級防護的管理制度和規(guī)定；2、現(xiàn)場考察消毒與防護用品；3、現(xiàn)場考察隔離防護制度落實情況。【B】符合“C”，并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實情況監(jiān)督檢查。1、提供相應(yīng)的預(yù)案和演練記錄；2、提供職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪等資料，并依此提出改進意見；3、提供主管部門定期對落實情況監(jiān)督檢查的記錄。【A】符合“B”，并1.相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。1、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率；2、提供對制度落實情況進行追蹤與成效評價的記錄。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.9.3.2 后勤總務(wù)科按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】1.按照醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。1、提交醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范；2、現(xiàn)場檢查醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范；3、提供培訓(xùn)資料，并抽查相關(guān)人員對相關(guān)規(guī)定的知曉率?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。提供主管部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查的記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。提交評審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)卣鞴懿块T對本醫(yī)院醫(yī)療廢物和污水檢查的反饋意見。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報?！綜】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。2.按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。3.有專門部門及專職人員負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報告責(zé)任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專職管理人員負責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。1、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程；2、現(xiàn)場考察網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)；3、有專門部門及專職人員負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。4、提供傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度及其培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場了解相關(guān)人員對制度的知曉率。5、制定傳染病疫情包干制度和責(zé)任追究與獎懲制度；6、現(xiàn)場考察專職管理人員負責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。【B】符合“C”，并1.落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。1、提交傳染病報告責(zé)任獎懲制度落實到位的記錄；2、現(xiàn)場考核傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理情況；3、檢查主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改的文字材料?！続】符合“B”，并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛(wèi)生行政部門要求。提交評審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)谻DC對本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。1、提供全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃；2、提供傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄；【B】符合“C”，并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。提供演練記錄資料和對演練結(jié)果的分析材料?！続】符合“B”，并1.傳染病防治知識與技能考核合格率95%。2.傳染病處置流程知曉率95%。1、與三基知識考核一起，同時考核傳染病防治知識。2、現(xiàn)場考核傳染病科醫(yī)護人員和管理人員對傳染病處置流程知曉率。4.9.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢?！綜】1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。2.針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。1、提供常見傳染病預(yù)防知識教育和咨詢記錄材料；2、提供重大傳染病預(yù)防知識教育和咨詢的材料。3、提供對傳染病患者的健康教育和隨訪資料?！綛】符合“C”，并1.有完整的教育、咨詢資料。2.有傳染病預(yù)防知識教育、咨詢效果評價。1、傳染病防控健康教育形成制度并有效落實；2、提交效果評價記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改進健康宣傳和健康促進。比較評審期間年度資料，健康教育內(nèi)容不斷豐富，覆蓋面不斷擴大，效果不斷提高。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。（分解到辦公室）6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。1、查閱醫(yī)院原始文件：查看感染管理科是否為獨立設(shè)置且為一級科室，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備、崗位培訓(xùn)證書、科長技術(shù)職稱等是否符合規(guī)范要求。2、查閱醫(yī)院感染委員會成立及調(diào)整文件，查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄或會議簡報。3、查閱醫(yī)院文件：查看醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)人員名單，抽查2個臨床科室感染監(jiān)控小組工作記錄。4、查醫(yī)院感染管理工作制度及其工作職責(zé)。5、查閱醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃：查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。查閱醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查考核資料，查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療、護理考核指標(biāo)及所占分值。查閱近2年感染管理科工作規(guī)劃和年、季度工作計劃及落實情況。6、提問或抽查三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床監(jiān)控小組成員）控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，并檢查職責(zé)履行情況。【B】符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。1、查看醫(yī)院感染管理科對重點部門以及臨床科室醫(yī)院感染管理工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查記錄。抽查2個臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄，查看是否按期召開、有無對感染管理現(xiàn)狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施。2、抽查醫(yī)院感染管理科和2個臨床科室工作或督查整改反饋記錄，查看對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題有無及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。1、查閱醫(yī)院原始文件：查看感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，感染管理科設(shè)置、建制、專職人員數(shù)量、專業(yè)配備、科長技術(shù)職稱等是否符合規(guī)范要求。2、查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。【C】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。1、查閱院、科兩級醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度落實情況（核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度等）。2、查閱醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制及落實情況（包括：病區(qū)環(huán)境清潔、消毒、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、重點部門、重點部位的醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、耐藥菌預(yù)防與控制、醫(yī)護人員職業(yè)防護等）。3、提問或抽查三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人、醫(yī)院感染管理科和臨床監(jiān)控小組成員）相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4、抽查2個重點部門和2個普通科室，抽考員工對本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求掌握和執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并1.職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。1、查看醫(yī)院感染管理科對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計劃安排表和質(zhì)量督查制度。2、查看醫(yī)院感染管理科對臨床科室督查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無及時反饋和持續(xù)改進建議。抽查2個臨床科室醫(yī)院感染制度落實情況和自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。1、查看醫(yī)院感染管理科和2個臨床科室質(zhì)量改進效果評估資料。2、查閱近2年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。【C】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。1、查看近2年醫(yī)院感染管理科對各級各類人員制定的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)材料。2、查看醫(yī)院科教處/科或感染管理科，對不同人員培訓(xùn)考核資料果。3、抽考2名培訓(xùn)人員對相關(guān)知識掌握情況?！綛】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。1、查看近2年醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)計劃落實情況，培訓(xùn)材料是否完整并有考核管理。2、查科教處/科或感染管理科、經(jīng)濟管理辦公室是否將培訓(xùn)及考核結(jié)果納入科室或個人績效考核?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。抽查感染管理科和臨床科室各2名人員對培訓(xùn)知識掌握、應(yīng)用情況，以及對培訓(xùn)效果評價資料。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。1、現(xiàn)場查看專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求?，F(xiàn)場查看醫(yī)院感染監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科是否配備2臺以上計算機并滿足上網(wǎng)要求。2、查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測年計劃、季度計劃，監(jiān)測項目、方法、對象、時間等是否符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范規(guī)范要求。查看醫(yī)院感染管理科目標(biāo)性監(jiān)測資料。3、查看醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料，每年一次，調(diào)查方法應(yīng)符合省質(zhì)控中心和規(guī)范要求。4、查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測記錄資料，查看監(jiān)測項目是否齊全。5、查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測項目及保存資料是否齊全?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。1、檢查醫(yī)院感染管理科監(jiān)測資料：有無匯總分析、不合格原因分析、處理及改進措施。2、檢查醫(yī)院感染管理科資料：對監(jiān)測結(jié)果不合格數(shù)據(jù)有無分析、總結(jié)、反饋，對存在的問題進行督促整改和效果評價。【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效?，F(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。1、查閱感染管理科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及其落實情況。抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科對相關(guān)管理與監(jiān)測的實施情況。2、查感染管理科對ICU、血液科、新生兒科、母嬰同室病房、燒傷科、血透中心等感染監(jiān)控資料和管理制度。3、抽調(diào)近期微生物實驗室SSI陽性結(jié)果報告，追蹤感染病例，現(xiàn)場檢查預(yù)防控制措施實施情況。查閱感染管理科SSI監(jiān)測匯總資料。感染率符合要求。4、抽調(diào)近期微生物實驗室ICU送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽性結(jié)果報告，追蹤感染病例，現(xiàn)場檢查預(yù)防控制措施實施情況。查閱感染管理科CRBSI、VAP、UTI監(jiān)測匯總資料。計算、的千日感染率。5、抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科對重點部位感染的預(yù)防控制制度，并現(xiàn)場檢查相關(guān)措施落實情況?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。1、抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科自查資料，對存在問題有無總結(jié)、分析、報告和改進措施。2、查閱感染管理科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測資料，對存在問題反饋是否及時，有無整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。1、查看醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料，對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制效果評價：、等千日感染率、手術(shù)部位感染（%）逐步減低。2、現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達到100%。1、查看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2、查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓(xùn)等資料。3、查看感染管理科近2年醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置資料，如無暴發(fā)事件則模擬抽考感染管理科專職人員，查看處置、控制措施是否及時有效。4、查醫(yī)院感染管理科資料及有無及時上報。5、抽考分管院長、職能部門負責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理人員各2名掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、處置預(yù)案知曉情況，計算知曉率?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。1、查閱醫(yī)院感染管理科或相關(guān)科室演練材料。2、查閱醫(yī)院感染管理科對演練效果評價材料。3、查閱醫(yī)院感染管理科相關(guān)材料：有無定期主動監(jiān)測、監(jiān)測方法是否正確、范圍是否覆蓋全院，對上報疑似或暴發(fā)事件有無及時核查。【A】符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。1、查看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案是否及時更新修訂。2、查看醫(yī)院感染管理科對存在問題、改進措施和成效追蹤資料。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。1、查閱感染管理、護理、醫(yī)務(wù)部門對部門員工進行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。2、現(xiàn)場查看3-5個重點部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施、宣教、圖示等）和速干手消毒劑配備及安置的位置是否符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量，計算每床日消耗量。3、抽查10名醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識掌握情況，計算知曉率?！綛】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。查感染管理、護理、醫(yī)務(wù)部門和臨床科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施?！続】符合“B”，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。1、查閱感染管理科對手衛(wèi)生依從性督查資料，前后比較查看有無不斷提高。2、暗訪5個重點部門、2個病區(qū)以及口腔科、感染病門診，每個部門抽查2名醫(yī)護人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，同時抽考六步洗手法，計算手衛(wèi)生依從性和洗手方法正確率。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進?！綜】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。1、查看醫(yī)院感染管理科多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度及落實情況。2、抽查3-5個重點部門對多重耐藥菌控制措施落實情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等）。3、查醫(yī)院感染通訊是否定期發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測信息；查看醫(yī)院感染管理科參與合理使用抗菌藥物管理資料。4、現(xiàn)場查看（或提問）ICU、新生兒室等或控制措施及落實情況?！綛】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。1、查閱感染管理科多重耐藥菌監(jiān)測及指導(dǎo)材料。查微生物實驗室細菌耐藥性監(jiān)測報告及反饋形式。2、查看感染管理科對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)督檢查記錄、反饋、存在問題及整改建議。抽查2個病區(qū)各1例多重耐藥菌感染病例，現(xiàn)場查看措施落實情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離醫(yī)囑及隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用等）?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。1、查看醫(yī)院感染管理科多重耐藥菌季度匯總資料，比較不同時期多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和構(gòu)成比等，評價醫(yī)院感染控制措施是否有效。2、現(xiàn)場查看臨床微生物實驗室檢驗報告、環(huán)境、實驗設(shè)備等是否滿足檢測需求。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（感染辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件、制度、資料和落實方案?，F(xiàn)場檢查或抽考相關(guān)部門對多重耐藥菌管理工作承擔(dān)職責(zé)及落實情況。2、查看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯總分析報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。1、查閱醫(yī)院相關(guān)制度和會議記錄：是否確定牽頭部門，是否按要求開展活動并有記錄。現(xiàn)場檢查或抽考相關(guān)部門負責(zé)人職責(zé)分工情況及落實情況。2、查看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯總分析報告。查看相關(guān)部門和臨床科室溝通資料，對存在問題分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。1、現(xiàn)場查看微生物實驗室報告系統(tǒng)是否能夠及時報告臨床科室?，F(xiàn)場查看醫(yī)院感染管理科、臨床科室信息系統(tǒng)能否及時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果。查閱多部門聯(lián)席會記錄（每季度至少一次），查看會議內(nèi)容是否解決實際問題。2、查看醫(yī)院感染監(jiān)控信息每季度公布醫(yī)院臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等信息。4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。查醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及措施落實情況?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。查醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)內(nèi)容是否包含多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等?！続】符合“B”，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。抽考或現(xiàn)場提問微生物檢驗、醫(yī)院感染管理、臨床醫(yī)護人員各1名對相關(guān)知識掌握情況。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.6.1 (分解到醫(yī)務(wù)科)有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。1、查看醫(yī)院文件和制度。2、查醫(yī)務(wù)處/科抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3、查醫(yī)務(wù)處/科及相關(guān)部門職責(zé)分工資料，抽查相關(guān)人員職責(zé)及落實。4、查醫(yī)務(wù)處/科知識培訓(xùn)和考核資料。5、抽查2個病區(qū)，抽考臨床醫(yī)師各1名抗菌藥物分級使用原則。查藥劑科、臨床科室2個對分級使用落實情況。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)。1查醫(yī)務(wù)處對全院臨床科室考核資料，定期公布全院抗菌藥物使用情況。2查抗菌藥物專家督導(dǎo)組對臨床科室落實情況的督查資料，有存在問題、缺陷及改進建議?！続】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。1查醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物管理措施。2查抗菌藥物專家組和領(lǐng)導(dǎo)小組督查、追蹤、效果評價與持續(xù)改進資料。4.19.6.2有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。1、查微生物實驗室細菌耐藥監(jiān)測統(tǒng)計及反饋資料。查醫(yī)務(wù)處預(yù)警機制及每季度反饋資料。2、抽查3-5個重點部門，各抽考1-2名醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。3、查醫(yī)務(wù)處/科或醫(yī)院感染管理科治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析資料。4、查醫(yī)務(wù)處/科或醫(yī)院感染管理科治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析資料。【B】符合“C”，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。1、查微生物實驗室細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2、查醫(yī)務(wù)處牽頭協(xié)同藥事、檢驗、感染管理、臨床等對細菌耐藥監(jiān)測、預(yù)警和干預(yù)資料?！続】符合“B”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。查醫(yī)務(wù)科牽頭協(xié)同藥事、檢驗、感染管理、臨床等對細菌耐藥預(yù)警和干預(yù)效果評價資料。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。1、查醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理規(guī)定。隨即抽查在院手術(shù)病歷10份，查看圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用落實情況。2、查醫(yī)院類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范性文件。3、抽查外科2個病區(qū)，各抽考2名醫(yī)師對類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等）?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3.職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%。1、隨即抽查在院手術(shù)病歷10份，查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范。2、抽查2個外科病區(qū)，查看科室對存在問題的改進措施資料。3、查醫(yī)務(wù)處/科與藥事管理部門對臨床科室落實情況進行追蹤與評價資料?！続】符合“B”，并1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%1、查醫(yī)院多部門聯(lián)合干預(yù)及落實資料。2、抽查50份手術(shù)病歷（可與藥事或醫(yī)療組統(tǒng)一抽調(diào)病歷）查看預(yù)防性抗生素使用是否符合（C85%；B90%；A95%）規(guī)定。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。1查閱全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2查閱對全院消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn)資料。3抽查3-5個重點部門：查消毒隔離設(shè)施設(shè)備配備情況。抽查2例隔離病人消毒隔離制度落實情況。4抽查3-5個重點部門防護用品配備情況。5抽查3-5個重點部門，各抽考1-2名醫(yī)護人員消毒隔離、防護用品正確使用掌握情況?！綛】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。2.職能部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。1查醫(yī)務(wù)、護理、院感等部門質(zhì)量督查標(biāo)準及季度檢查資料，對存在問題、缺陷等組織協(xié)調(diào)解決的會議記錄及改進措施。2查醫(yī)務(wù)、護理、院感等部門協(xié)調(diào)會議記錄，對存在的問題整改措施及落實效果評價。【A】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。抽查3-5個重點部門：消毒隔離制度落實、防護用品和消毒設(shè)備配備、醫(yī)護人員相關(guān)知識掌握情況。評審項目評審要點評審方法評審結(jié)果備注4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。1查看ICU、手術(shù)室、移植病房、新生兒等消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑配備情況。2抽查ICU、手術(shù)室、導(dǎo)管室等使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品3-5件，查物資供應(yīng)部門對其登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況。3查看消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測資料。4抽查2個臨床科室定期對消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測資料?！綛】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。1.查物資供應(yīng)部門在醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購招標(biāo)、質(zhì)量驗證等，感染管理科參與資料。2. 查感染管理科對設(shè)備、設(shè)施及消毒劑監(jiān)管資料（