常見危重急癥院前急救.ppt

1 概述 危重急癥 Criticalemergency 是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥 而急救 firstaid 則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng) 立即對(duì)病人采取合適的緊急救治 臨床特點(diǎn) 2 院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性 EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛 3 目的與技術(shù) 目的 維持與搶救生命 預(yù)防繼發(fā)損傷和安全運(yùn)送技術(shù) 通氣支持 循環(huán)支持 止血止痛 固定包扎和安全運(yùn)送 4 應(yīng)診技巧 經(jīng)典診斷疾病程序 急 當(dāng)先看 問 摸 測(cè) 想同等到位 5 病情判斷思維程序與內(nèi)涵 頻死 即時(shí)有生命危險(xiǎn)致死性或非致死性從重 輕的思維過程內(nèi)涵 呼吸 脈搏 血壓 意識(shí) 瞳孔 6 突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥 多見于突發(fā)呼吸 循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患 1 應(yīng)急處理 精神支持 合適體位 暢通氣道有效的氧療 迅速建立靜脈通道2 應(yīng)診程序 簡(jiǎn)要緊急病史采集 重點(diǎn)有針對(duì)性體查 監(jiān)測(cè)脈搏 血氧飽和度 7 3 可逆性誘因探索與處理 1 大氣道阻塞 氣管異物多見于老人 小孩 病人表現(xiàn) 痛苦 窒息感 用手來抓頸前部 阻塞嚴(yán)重程度判斷 觀察病人 表情 面色 咳嗽 呼吸運(yùn)動(dòng)1 尚能維持通氣 能強(qiáng)力咳嗽應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽 力爭(zhēng)自行把異物咳出 2 痰 嘔吐物反流阻塞 采用頭低腳高側(cè)法 邊吸引邊背部叩擊 8 3 病人呼吸困難明顯 無力咳嗽 面色發(fā)紺 提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話 不能咳嗽 不能呼吸 提示完全阻塞急救 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒 就地用手法急救 海氏法 即用手拳或手掌沖擊法原理方法小孩 頭低腳高體位背部叩擊法 9 喉頭梗阻 表現(xiàn) 吸氣性呼吸困難 三凹征 聞及高調(diào)哮鳴音病因 過敏性喉頭水腫 聲帶水腫 急性喉炎處理 細(xì)導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道 大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療 常用地塞米松10 20mg快速靜滴 10 端坐位呼吸困難 張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰 肺水腫 11 張力性氣胸 1 氣管觸診明顯偏移2 胸部望觸叩聽 病側(cè)過清音或鼓音3 急救 注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法 12 哮喘窒息1 表現(xiàn) 躁動(dòng) 呼吸窘迫 面色蒼白 發(fā)紺 大汗淋漓 語不成聲病史 發(fā)作時(shí)間 誘因查體 血壓 心率 心律 雙肺呼吸音及干濕性羅音 13 2 急救 雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0 125 0 25稀釋靜注 無禁忌 地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg 5 G S100ml靜滴如病人呼吸慢 12次 分或昏迷立即氣管插管人工通氣 14 急性左心衰 急性肺水腫 主要病生理 心縮力 CO 肺靜脈壓 TVR 處理 BP 硝酸甘油0 5mg含服 開放靜脈通道 速尿40mg靜注HR 120次 分 西地蘭0 4mg 鹽水20ml靜注 慢 大量泡沫痰 654 220mg靜注q20 2或嗎啡3 5mg靜注 15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0 125 鹽水20ml靜注 慢 15 不明原因的呼吸困難 急性心包填塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診科床邊檢查 胸片 超聲心動(dòng)圖 緊急CT 16 4 轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征 維持基本生命功能 血氧飽和度 SaO2 90 5 轉(zhuǎn)送途中措施 安置合適體位 持續(xù)呼吸循環(huán)支持 嚴(yán)密觀察生命體征 出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?17 急性循環(huán)衰竭 休克 休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流 導(dǎo)致細(xì)胞死亡 生命器官功能衰竭 18 休克思維程序 想到休克 發(fā)熱 肺炎 泌感 流腦 敗血癥腹瀉 痢疾 霍亂 失水腹痛 宮外孕 胰腺炎 化膿性膽管炎呼吸困難 AMI 肺梗塞意識(shí)改變 藥物中毒 19 院前接診 一問 詢問病史了解意識(shí)狀況 二看 病人表情 膚色及呼吸 三摸 脈搏及肢端溫濕度 四聽 心音強(qiáng)弱與血壓情況 20 休克早期臨床表現(xiàn) 1 意識(shí)狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況 判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn) 不能只看當(dāng)時(shí)測(cè)出血壓的絕對(duì)值 必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義 必須結(jié)合脈搏 脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義 呼吸與脈率異常血壓 BP 變化 21 休克早期臨床表現(xiàn) 2 休克指數(shù) SI 變化 對(duì)估計(jì)失血低血容量休克有參考價(jià)值 休克指數(shù) 脈搏 收縮壓正常值 0 45 0 5當(dāng)SI 1 表示丟失約20 30 血容量失血量約1000ml 當(dāng)SI 2 表示丟失約30 50 血容量失血量約1000 2000ml 22 凡有休克動(dòng)因的病人突然口干躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速 100次 分MAP 65mmHg脈壓 20mmHg SI 1 現(xiàn)場(chǎng)急救指征與措施 1 就地呼吸循環(huán)支持的指征 23 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施 2 就地取材 迅速有效止血 有效止痛 關(guān)懷 安慰 提供精神支持 體位 有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位 即平臥位 把雙下肢抬高20 左右 伴有氣促者 應(yīng)把病人的頭肩 下肢均抬高20 30 24 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施 3 呼吸支持 暢通氣道 氧療 現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞或面罩輸氧 開放兩條靜脈通道 宜在上臂以上大靜脈 補(bǔ)充血容量 無論何種病因引起的休克 都有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足 抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量 可迅速逆轉(zhuǎn)休克 使病人轉(zhuǎn)危為安 25 1 過敏性休克 主因 過敏原 周圍血管迅速擴(kuò)張 TVR 有效循環(huán)血量不足 機(jī)體無代償時(shí)間 血壓迅速下降 生命器官灌流量急劇減少 病人突然昏厥 意識(shí)喪失 周圍脈搏血壓測(cè)不到 常見藥物 如青霉素 血清制劑和疫苗等 常見休克現(xiàn)場(chǎng)急救 26 過敏性休克應(yīng)急救治措施 阻斷過敏原氧療靜注血管收縮藥 腎上腺素輸液補(bǔ)容使用糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松 27 2 失血性休克 主因是循環(huán)血容量 失血速度快 失血量多 機(jī)體代償時(shí)間短 病人很快出現(xiàn)意識(shí)改變 周圍脈搏血壓測(cè)不到 迅速補(bǔ)容采血檢測(cè)血型 血紅蛋白 紅細(xì)胞及紅血球壓積 HCT 常見于大失血如外傷失血 潰瘍病并出血 食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等 28 血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重 血壓測(cè)不到 躁動(dòng)不安 現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間擴(kuò)容來不及 可靜脈注射阿拉明 也可用甲氧胺 新福林 使收縮壓升至80 90mmHg 爭(zhēng)取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解 輸液的質(zhì) 先晶體后糖液輸液速度 先快后慢 適量補(bǔ)充血漿增容劑 29 穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施 病人躁動(dòng)緩解 可觸及撓動(dòng)脈搏動(dòng) 血氧飽和度 SaO2 90 安置平臥位 持續(xù)呼吸循環(huán)支持 嚴(yán)密觀察呼吸 神志 脈搏及血壓 出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?30 休克診治中的幾個(gè)問題 31 休克的分類 1 低血容量性休克 PCWP CVP CO SVR 2 心性休克 CO PCWP CVP SVR 血管性阻塞性 SVR CO PCWP CVP 感染性 過敏性 創(chuàng)傷性 3 血管性休克 32 休克的病理生理改變 血容量減少血管張力失調(diào)心排量降低 組織灌流不足微循環(huán)障礙細(xì)胞缺氧代謝紊亂 有效循環(huán)血量減少 休克 損傷組織細(xì)胞 重要器官功能障礙 休克并MOF 33 維持血壓三要素 血容量 Q 心排量 CO 外周血管阻力 TVR 循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的灌流 救治目的 保證氧輸送 DO2 組織器官得到足夠氧合血的灌注因DO2 COXCaO2CaO2 1 34XHbXSaO2所以DO2COX1 34XHbXSaO2 34 救治原則 迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送 DO2 使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓 35 輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn) 1 明確輸液目的及適應(yīng)癥 選擇好合適的液體制劑 用量及輸液滴速 了解病人基本情況 年齡 體重及心 腎功能狀態(tài) 有否貧血及其嚴(yán)重程度 輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí) 呼吸及脈搏 心率 變化 36 輸液應(yīng)注意事項(xiàng) 2 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重 調(diào)節(jié)輸液速度 急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血色素 Hb 及紅細(xì)胞壓積 HCT 如HCT 30 應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞 使HCT保持達(dá)30 37 調(diào)節(jié)周圍阻力應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理 外周血管阻力 TVR MAP RAP CO 80 當(dāng)高心排血