醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)輸血科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。4.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.開展成分輸血比例90。2.輸血適應(yīng)癥合格率90。（三）輸血科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法組織管理臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開兩次輸血管理工作會(huì)議；至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置。定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；1.查會(huì)議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓(xùn)缺1次扣10分；3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報(bào)扣10分；制度管理建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù)；1.查看文件資料，每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣5分； 2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時(shí)內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分；合理用血建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知情同意（輸血治療同意率達(dá)100%）制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-90%、成份輸血率90%；保證庫存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字；1.抽查輸血病歷，看輸血申請(qǐng)、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核），未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)或未履行審核手續(xù)每次扣10分；2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規(guī)范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每次扣5分；輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。3.從抽查的病歷中，計(jì)算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，每下降1%扣責(zé)任科室10分；4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫存量，庫存量達(dá)不到要求扣10分；5.現(xiàn)場(chǎng)查看臨床輸血：輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分，科室輸血前未進(jìn)行兩人核對(duì)扣20分；6.現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；質(zhì)量控制建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動(dòng)；開展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；血液出入庫、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范；出入庫的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。1.現(xiàn)場(chǎng)查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣10分；無室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣20分；2.查看出入庫記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看出入庫、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢是否規(guī)范，缺一項(xiàng)記錄扣10分；1項(xiàng)記錄不規(guī)范扣5分；預(yù)防感染制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。1.查看資料未制訂預(yù)防方案扣5分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看有無開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力；3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無故未進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)扣20分；4.輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)輸血科服務(wù)滿意度90。每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分二、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.嚴(yán)格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率90%。每下降1%扣10分；8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計(jì)10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；四、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）護(hù)理人員配備不足扣5分；目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分；3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要未告知每次扣5分；4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；五、臨床用血管理委員會(huì)職責(zé)1.制定各種臨床輸血治療用血的原則。2.評(píng)估輸血科的統(tǒng)計(jì)資料。3.定期檢查臨床輸血病歷，以輸血適應(yīng)癥、輸血知情同意書、輸血前七項(xiàng)檢查，以審核院內(nèi)不正常用血情況。4.分析全血和成分用血的使用情況。5.估算輸血科儲(chǔ)備血或輸血的比例。6.評(píng)估輸血反應(yīng)及輸血后感染癥。7.對(duì)院內(nèi)有關(guān)輸血的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，每年至少一次。8.協(xié)調(diào)溝通輸血科與各科室間有關(guān)輸血工作的事宜。注：輸血科作為臨床用血管理委員會(huì)下設(shè)科室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣10分。一、 規(guī)章制度：1、 中華人民共和國獻(xiàn)血法2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）3、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范4、 臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法（加入：醫(yī)院規(guī)定的臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定）。5、 輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。6、 應(yīng)急用血院與預(yù)案。7、 用血申請(qǐng)流程。8、 用血流程。9、 輸血管理流程。10、采集血標(biāo)本流程。11、血液庫存量的管理要求。12、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。13、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定。 14、醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。 15、用血申報(bào)登記制度。 16、血液入出庫管理制度。 17、血液核對(duì)制度。 18、血液儲(chǔ)存制度。 19、血液相容性監(jiān)測(cè)制度。 20、輸血前的檢查核對(duì)制度。 21、緊急用血預(yù)案（具體保障措施）（A：有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件；B：有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案） 22、血液儲(chǔ)存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 23、血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 24、輸血前和輸血期間的血液管理制度。 25、使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫 和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 26、控制輸血感染的方案。 27、報(bào)廢血液處理的制度與流程。 28、開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度。 29、當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。 30、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案。 31、有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 32、一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)，臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 33、輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。 34、相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。 35、建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。 36、醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。二、科內(nèi)需要準(zhǔn)備記錄本：1、血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記本2、儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)記錄本。3、儲(chǔ)血冰箱定期消毒記錄本。4、儲(chǔ)血冰箱定期細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄本。5、血袋保存、銷毀記錄本。6、一次性輸血耗材無害化處理記錄本。7、（輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度）臨床輸血記錄？8、用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式三、1、設(shè)立臨床輸血管理組織（人員組成、職責(zé)、活動(dòng)記錄）2、設(shè)立臨床輸血職能管理部門（有監(jiān)管記錄）3、組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）4、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血院與預(yù)案、用血申請(qǐng)流程、用血流程、輸血管理流程、采集血標(biāo)本流程。進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有記錄。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）5、科室開展輸血質(zhì)量管理工作，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6、定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意度。（有資料）7、為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）8、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（有資料）9、為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）10、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）6、設(shè)置輸血科（血庫）（獨(dú)立設(shè)置 A級(jí)） （1）工作人員：具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，且無影響輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。（C級(jí)）； 輸血科負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作5年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力（B級(jí)）。 （2）房屋：遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮，空氣流通。 （3）布局：污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。 建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。（B級(jí)） （4）必備基本設(shè)備：26，儲(chǔ)血專用箱，-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱，2-8試劑儲(chǔ)存專用冰箱，2-8標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱，血小板保存箱，專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)），血型血清學(xué)離心機(jī)，專用取血箱，恒溫水溶箱，標(biāo)本離心機(jī)，顯微鏡，計(jì)算機(jī)，及信息管理系統(tǒng)。 （5）血液保存環(huán)境符合規(guī)定。6、 與制定供血單位簽訂供血協(xié)議。（檢驗(yàn)科劉占平處）7、 血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。8、 有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）9、 無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。10、 輸血信息管理系統(tǒng)。11、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定的定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。12、用血申報(bào)登記制度、血液入出庫管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度。（1）：血液的出入庫記錄完整率100%。（2）：供、受血者血型復(fù)查率100%。（3）：血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）：用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）：臨床用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）13、使用監(jiān)測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。14、科室對(duì)用血申報(bào)登記制度、血液入出庫管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度和流程、緊急用血預(yù)案、檢查落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。15、輸血前的檢查核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）：凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）：按要求規(guī)范開展輸血前檢查項(xiàng)目：血型（包括RhD）交叉配血，輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）：交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）：血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）：輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。16、（輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（C級(jí)）。17、輸血緊急預(yù)案的知曉率100%。（C級(jí)）18、有血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理 （2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度（資料完整，有電子版文檔有安全備份）19、使用血液存放的環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄： （1）不同血型的全血、成分血型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）儲(chǔ)血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）儲(chǔ)血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄保存完整。20、輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。21、血袋按規(guī)定保存銷毀，有記錄。22、一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。23、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度： （1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。 （2）輸血前需準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。有兩名工作人員來核對(duì)。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)間（紅細(xì)胞取出后30分鐘開始輸注，4小時(shí)輸完；血小板、血漿、冷沉淀溶化后30分鐘內(nèi)輸注，以能耐受的速度輸注）。 （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫 和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 （5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍內(nèi)，要用報(bào)警來提醒使用者。 （6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的，不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。 （7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。 （8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病例中。 （9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)、以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。24、控制輸血感染的方案： （1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄 （2）報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。 （3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。 （4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。 （5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。 （6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。 （7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。25、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)規(guī)范。 （1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因，要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，立即查證：A：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。B: 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。C: 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 （6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他實(shí)驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 （9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。 （10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%。26、輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。27、由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。28、按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血實(shí)驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。 （3）血漿發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血，是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 （4）由輸血科發(fā)出者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。29、 建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。 （1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義 （2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。 （3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。 （4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。 （5）質(zhì)控規(guī)定的選定。 （6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。 30、參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績合格。（B級(jí)） 31、參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。（B級(jí)） 32、輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量不合格項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。（B級(jí)） 33、參加省級(jí)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績合格（B級(jí)）。 34、按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。 35、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī)定。（B級(jí)） 36、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī)定，該規(guī)定的執(zhí)行率100%。（A級(jí)） 37、醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其辦法。 （1）取得患者于法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。