工傷保險待遇申請表

工傷保險待遇申請表用人單位（蓋章）：是否工程項目：是□否□工傷職工姓名工傷（亡）時間身份證件類型□居民身份證；□其他身份證件號碼手機號碼近親屬姓名及聯(lián)系電話聯(lián)系地址及郵政編碼工傷待遇發(fā)放賬戶信息□個人已激活的金融社?？ㄙ~號（廣東省內(nèi)的社會保障卡無需提供）銀行名稱___________銀行___________支行（分行）賬戶戶名銀行賬號□單位賬號銀行名稱___________銀行___________支行（分行）賬戶戶名銀行賬號單位名稱經(jīng)辦人電話聯(lián)系地址手機號碼申請項目□經(jīng)勞動能力鑒定未達到傷殘等級評定標準或未發(fā)現(xiàn)殘疾不做勞動能力鑒定□工傷復發(fā)待遇申請□經(jīng)勞動能力鑒定達到傷殘等級評定標準□離職待遇申請（享受基本養(yǎng)老保險待遇或死亡情形除外）□工亡待遇申請□殘退后死亡待遇申請□其他_________________職工或其近親屬簽名（按指?。捍k人簽名：年月日年月日醫(yī)療、康復和輔助器具等費用申請□醫(yī)療費用；□康復治療費用；□輔助器具費用；□市外轉(zhuǎn)診交通食宿費發(fā)票總計：張；金額總計：￥元。其中：醫(yī)療保險墊付￥元，醫(yī)保參保地市。用人單位墊付￥元職工或其近親屬簽名（按指?。捍k人簽名：年月日年月日工亡待遇申領銀行名稱___________銀行___________支行（分行）備注：銀行賬戶為工亡職工近親屬共同指定的一位近親屬的銀行賬戶（賬戶可視情要求公證）賬戶戶名銀行賬號聲明工亡人員所有近親屬共同指定為近親屬代表，申領領取工傷保險死亡待遇，近親屬代表已如實告知其他近親屬所享有的權利，并承諾將依法處分所領取的待遇。因已領取的待遇處分所引發(fā)的法律糾紛，由近親屬代表負責處理并承擔相關法律責任。工亡職工所有近親屬簽名（按指?。捍k人簽名：年月日年月日社會保險經(jīng)辦機構告知內(nèi)容社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)《廣東省工傷保險條例》等有關規(guī)定，核定申領人待遇。出現(xiàn)工傷職工或其近親屬不符合領取條件或喪失領取條件后繼續(xù)領取工傷保險待遇，或者社會保險經(jīng)辦機構多發(fā)、錯發(fā)待遇等情形的，社會保險經(jīng)辦機構將從其領取工傷保險待遇的銀行賬戶扣回，或協(xié)議分期還款、從相關待遇中協(xié)助抵扣和行政非訴追回；仍無法追回的，社會保險經(jīng)辦機構依法向人民法院申請強制執(zhí)行。符合嚴重失信人員行為的，納入失信人員名單管理，并實施聯(lián)合懲戒。本人確認上述申領信息無誤，并知悉如提供虛假情況及資料，需承擔相關法律責任。同時，已知曉上述工傷保險待遇核定依據(jù)、多發(fā)錯發(fā)待遇處理等情況。若出現(xiàn)以上告知內(nèi)容相應情形的，同意社會保險經(jīng)辦機構按照上述告知方式執(zhí)行。工傷職工或近親屬（簽名）：代辦人（簽名）：年月日年月日辦理結果送達地址確認請選擇具體的送達方式：□1.業(yè)務窗口現(xiàn)場送達□2.申領人通過互聯(lián)網(wǎng)服務渠道領取，在進行電子身份認證后，勾選文書項目，并點擊“打開讀取和打印”。網(wǎng)址：/ssologin/□3.郵寄送達，通訊地址（必填）：申領人選擇1、2方式但仍無法告知的，社會保險經(jīng)辦機構應郵寄至指定郵寄地址。郵寄地址填寫不準確導致告知文書未能被申領人實際接收的，文書退回之日被視為告知；因申領人自己填寫的郵寄地址變更未及時告知社會保險經(jīng)辦機構、申領人拒絕簽收，導致告知文書未能被申領人實際接收的，文書退回之日視為告知之日。申領人下落不明等，社會保險經(jīng)辦機構參照民事訴訟法律規(guī)定可以在申領人住所地張貼公告，也可以在報紙、信息網(wǎng)絡等媒體上刊登公告，自最后張貼公告或者刊登公告之日起滿六十日的，視為告知。職工或其近親屬簽名：