2015年度消渴病水腫診療方案.doc

（2015年度）消渴病水腫診療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中醫(yī)診療方案制定【病名】中醫(yī)診斷：消渴病水腫 西醫(yī)診斷：糖尿病腎病【診斷依據(jù)】1. 疾病診斷：參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1） 有確切的糖尿病史。（2） 尿白蛋白排泄率（UAER）：3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早起糖尿病腎病。（3） 持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起蛋白尿增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。 臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，都應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時(shí)應(yīng)注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高的原因。2.疾病分期：參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的糖尿病腎病分期方案進(jìn)行。期：腎小球?yàn)V過(guò)率增高，腎體積增大，尿無(wú)蛋白尿，無(wú)病理組織學(xué)損害。腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘?。期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常。期: 早起糖尿病腎病。尿蛋白尿排泄率持續(xù)在20-200ug/min或30-300mg/24小時(shí)。GBM增厚，細(xì)膜基質(zhì)增加明顯，出現(xiàn)腎小球節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球荒廢開(kāi)始出現(xiàn)。期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續(xù)200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GFR開(kāi)始下降。期：終末期腎功能衰竭。GFR10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。 糖尿病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早起糖尿病腎病，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病期；中期，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功能正常者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病期腎功能正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病期腎功能不全和期患者。 生化指標(biāo)：尿常規(guī)、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/24小時(shí)、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等?！咀C候診斷】參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)通過(guò)的消渴病中醫(yī)分期辯證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)消渴病辯證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和”糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（一） 脾腎氣虛證：面色萎黃，顏面或四肢水腫，伴見(jiàn)倦怠乏力，頭暈，胃脘脹滿，食納不佳，腰膝酸軟，小便頻或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛細(xì)。（二） 肝腎陰虛證： 顏面或四肢水腫，時(shí)有急躁易怒，伴見(jiàn)頭暈頭痛，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)。（三） 脾腎陽(yáng)虛：面色萎黃，形寒怕冷，顏面或四肢水腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，食納不香，大便溏薄，小便短少，或夜尿頻，舌體胖大，舌淡或暗淡，苔白膩，脈虛細(xì)。（四） 陰陽(yáng)衰竭：全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無(wú)尿，或舌體胖大，舌暗紅，苔白膩或垢膩，脈沉細(xì)無(wú)力。【治療方案】一、辨證使用中藥湯劑及中成藥（一）脾腎氣虛證：治法：益氣健脾、補(bǔ)腎利水方藥：六君子湯合補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）黨參15g、茯苓12g 半夏10g、 白術(shù)10g、陳皮10g 甘草6g黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 澤蘭10g 金櫻子15g芡實(shí)15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、黃芪注射液、參麥注射液等。（二）肝腎陰虛證：治法： 平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)腎利水方藥：杞菊地黃湯和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減枸杞子15g、杭菊花10g、生地黃15g、茯苓10g、山萸肉12g、石決明24g、懷山藥12g、 丹皮9g、 澤蘭10g 黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 金櫻子15g 芡實(shí)15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、尿毒清顆粒等。（三）脾腎陽(yáng)虛：治法：溫補(bǔ)脾陽(yáng)、補(bǔ)腎利水方藥：實(shí)脾飲和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減干姜6g、 茯苓15g、 白術(shù)15g、 大腹皮15g、厚樸15g、附子6g、 甘草6g 桂枝20g 黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 澤蘭10g 金櫻子15g 芡實(shí)15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、丹參川芎嗪注射液等。（四）陰陽(yáng)衰竭：治法：調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)腎利水方藥：金貴腎氣丸和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減附子6g 肉桂10g 熟地黃15g 山藥15g 山萸肉12g茯苓15 澤蘭15g 益母草15g 車前子15g 黃芪45g 金櫻子15g 芡實(shí)15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g 甘草10g中醫(yī)特色治療：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、參附注射液等。二、內(nèi)科基礎(chǔ)治療（一） 糖尿病腎病飲食治療。（二） 積極控制原發(fā)病，控制血糖、血壓、血脂，保護(hù)腎臟藥物。（三） 辯證使用中成藥。三、中醫(yī)特色治療治療項(xiàng)目（一）可選用中藥保留灌腸法，泄?jié)峤舛痉綖槲铱茀f(xié)定經(jīng)驗(yàn)方，并通過(guò)科研證實(shí)可協(xié)助降低肌酐值，改善臨床癥狀。方劑組成：丹參15g大黃20g煅牡蠣30g槐花15g蒲公英15g功效：泄?jié)峤舛?。適應(yīng)癥：糖尿病腎IV-V期及透析病人。 （二）中藥熏洗配合手指點(diǎn)穴中藥熏洗方劑組成：桂枝20g 當(dāng)歸15g 熟地黃15g 干姜10g 細(xì)辛6g補(bǔ)骨脂15g 蘆巴子15g 玉米須20g 路路通20g 鬼箭羽15g功效：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，活血利水手指點(diǎn)穴配穴：涌泉 太溪 三陰交 然谷等穴。通過(guò)臨床實(shí)踐，中藥熏洗可達(dá)補(bǔ)腎、活血、利水之效，配合手指點(diǎn)穴及滾、搓手法治療，可加強(qiáng)上述療效，使藥物發(fā)揮更加充分，緩解癥狀，提高免疫力，延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。（三）艾條灸配穴：腎俞 關(guān)元 氣海 中極 外陵 滑肉門 上述穴位為培補(bǔ)腎精之效，加用艾條灸，可起溫陽(yáng)通絡(luò)之效，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，可促進(jìn)腎臟血流，預(yù)防血栓，同時(shí)提高腎臟免疫力?！倦y點(diǎn)分析】中醫(yī)中藥對(duì)減輕難治性腎性水腫的臨床療效有待進(jìn)一步優(yōu)化?！窘】到逃笇?dǎo)】1. 注意保暖，避風(fēng)寒。2. 按時(shí)服藥，定期門診復(fù)查。3. 注意調(diào)攝，起居有常，隨氣候變化增減衣物。4. 適當(dāng)參加體育鍛煉，嚴(yán)防感冒。5. 勞逸適度，尤應(yīng)節(jié)制房事，戒怒，以保護(hù)元?dú)狻！巨q證施護(hù)】一、護(hù)理評(píng)估（一）既往飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣、家族史。（二）病程長(zhǎng)短、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。（三）并發(fā)癥。（四）心理社會(huì)狀況。（五）脾腎氣虛證；肝腎陰虛證；脾陽(yáng)不振證；脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛證。二、護(hù)理要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1、按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2、遵醫(yī)囑定期檢查血糖、尿蛋白及腎功的變化。3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每周定時(shí)測(cè)體重、血壓。4、減少探視，以防交叉感染。5、重者臥床休息，輕者適當(dāng)活動(dòng)。6、病情觀察，做好護(hù)理記錄。7、嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)要防止出血低血糖。8、臨床蛋白尿者，積極控制影響腎臟功能的因素：預(yù)防感冒、感染、心衰等。9、嚴(yán)格控制血壓，盡量控制在130/80mmHg以下水平。10、嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血壓、口中氣味、水腫、二便、舌脈，以及皮膚瘙癢等變化。（二）給藥護(hù)理 中藥湯劑宜濃煎，少量頻服。應(yīng)用中藥保留灌腸時(shí)，觀察藥后效果及反應(yīng)。并注意保護(hù)肛周皮膚。（三）飲食護(hù)理 飲食宜低鹽低脂富含優(yōu)質(zhì)蛋白之品。（四）情志護(hù)理 鼓勵(lì)患者消除恐懼、憂慮、悲觀等情緒，積極配合治療。（五）臨證施護(hù) 脾腎氣虛證：中藥以熱服，藥后蓋被發(fā)汗，以助藥效；脾陽(yáng)不振證：飲熱粥或姜糖水后安臥，以助汗出；脾腎陽(yáng)竭證：可給予中藥煎水代茶飲，以助清熱利水；濁毒水泛證：給予解表劑時(shí)，需熱服。將下肢抬高，減輕水腫?！驹u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】6. 疾病判定標(biāo)準(zhǔn)：參照糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)第二版（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。 顯效：臨床主要癥狀及體征減輕大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量減少大于或等于30