補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)員工手冊(cè).doc

CITDC員工補(bǔ)充醫(yī)療手冊(cè)目 錄第一部分 政策指南1一、北京市醫(yī)療保障體系的構(gòu)成1二、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院和北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)1三、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶2四、員工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本條件3第二部分 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障責(zé)任4第三部分 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就診及報(bào)銷指南7第一節(jié) 報(bào)銷概述7一、報(bào)銷流程7二、報(bào)銷材料明細(xì)9第二節(jié) 子女醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷 11第三節(jié) 女工生育費(fèi)用報(bào)銷 12第四節(jié) 計(jì)劃生育費(fèi)用報(bào)銷 13第五節(jié) 其他補(bǔ)充醫(yī)療保障 14第四部分 釋 義14第五部分 補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷的責(zé)任免除范圍 17第六部分 人身意外傷害保險(xiǎn) 20第一部分 政策指南一、北京市醫(yī)療保障體系的構(gòu)成1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金：屬社會(huì)保險(xiǎn)，是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求。2、大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金：屬社會(huì)保險(xiǎn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。主要用于支付門、急診大額醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。3、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：可選擇商業(yè)保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。用以支付基本醫(yī)療及大額醫(yī)療費(fèi)用互助不能解決的費(fèi)用，為本手冊(cè)介紹的主要內(nèi)容。二、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院和北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)1、定點(diǎn)醫(yī)院：?jiǎn)T工根據(jù)“就近就醫(yī)，方便管理”的原則，在單位和居住區(qū)域內(nèi)可選擇4家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，級(jí)別一般為一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。2、A級(jí)醫(yī)院：北大醫(yī)院 人民醫(yī)院 積水潭醫(yī)院 友誼醫(yī)院宣武醫(yī)院 北醫(yī)三院 協(xié)和醫(yī)院 同仁醫(yī)院朝陽醫(yī)院 健宮醫(yī)院 良鄉(xiāng)醫(yī)院 廣安門中醫(yī)院 中日友好 首鋼醫(yī)院 北京中醫(yī)醫(yī)院 大興人民醫(yī)院 石景山醫(yī)院 天壇醫(yī)院 世紀(jì)壇醫(yī)院 3、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院和定點(diǎn)專科醫(yī)院的選擇：本市定點(diǎn)?？漆t(yī)院和定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)?？漆t(yī)院只能看專科?。欢c(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院不受科別和中西藥限制，就醫(yī)報(bào)銷辦法同其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定。參統(tǒng)人員也可將?？漆t(yī)院選為本人的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，就醫(yī)報(bào)銷辦法同其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及條形碼：作為驗(yàn)明本人身份，記錄本人醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)個(gè)人信息，看病就醫(yī)，并做本人轉(zhuǎn)移關(guān)系時(shí)的專用手冊(cè)，不得丟失或借他人使用。醫(yī)療收據(jù)無上傳號(hào)標(biāo)識(shí)的視為自費(fèi)。5、長(zhǎng)期派往外地工作的參保人員：長(zhǎng)期派往外地工作的參保人員，可選擇當(dāng)?shù)?家縣級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院，在本市只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院（共3家）。三、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶個(gè)人繳費(fèi)及企業(yè)繳費(fèi)中按一定比例劃入的部分，構(gòu)成個(gè)人帳戶。員工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心為每一位員工在北京銀行建立一個(gè)專為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的活期存款專用帳戶，該帳戶資金用于員工支付醫(yī)療費(fèi)用，并由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心按月?lián)芨叮ㄈ绨l(fā)生企業(yè)欠費(fèi)，欠費(fèi)期間將不撥付），使用方法同一般存折，但只能用于取錢。標(biāo)準(zhǔn)如下：?jiǎn)T工年齡單位部分個(gè)人部分合 計(jì)35周歲以下0.8%2.0%2.8%3545周歲1.0%2.0%3.0%45周歲以上2.0%2.0%4.0%四、員工享受補(bǔ)充醫(yī)療保障的基本條件1、員工所在公司參加了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)以團(tuán)體的形式在國(guó)際人才參加了補(bǔ)充醫(yī)療保障；2、員工本人基本完成了其相應(yīng)的人事手續(xù)的辦理；3、員工所在公司能根據(jù)合同約定每月按時(shí)向國(guó)際人才交納服務(wù)費(fèi)；4、員工在申請(qǐng)報(bào)銷理賠時(shí)，必須符合北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定有關(guān)規(guī)定以及本手冊(cè)中所涉及的各項(xiàng)報(bào)銷規(guī)定；5、員工及其所在公司與國(guó)際人才所簽訂的合同在有效期內(nèi)；6、員工離職或所在企業(yè)（或代表機(jī)構(gòu)）與國(guó)際人才的合同終止（或解除），在此之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，須于離 職或合同終止（或解除）后30日內(nèi)報(bào)銷，超過時(shí)限將不再辦理報(bào)銷手續(xù)。7、員工或其連帶子女凡曾患有惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?jí)以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能享受此保障，如已參保但未如實(shí)告知者，我方有權(quán)拒絕承擔(dān)責(zé)任。凡已患有高血壓?。?jí)以上）、糖尿病的員工需于參保前在健康告知書上如實(shí)告知，否則，我方有權(quán)拒絕承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。對(duì)本生效90天后初次發(fā)生，并經(jīng)我方指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患上述重大疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才給予報(bào)銷，同時(shí)此費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)符合北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。第二部分 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障責(zé)任一、門急診醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)門急診就醫(yī)，對(duì)其所發(fā)生的在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費(fèi)用中相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分負(fù)以下保險(xiǎn)責(zé)任：1、在每個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)，門急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付在免賠額約定以上至北京市大額醫(yī)療互助資金規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)1800元（退休職工1300元）以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分，按約定比例賠付。2、在每個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)，門急診大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金累計(jì)支付在起付線1800元（退休職工1300元）以上至20000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分，按約定比例賠付。3、易地安置及轉(zhuǎn)外就醫(yī)和外出急診人員，依據(jù)北京市基本醫(yī)療就醫(yī)管理暫行辦法北京市基本醫(yī)療結(jié)算辦法以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)免賠額約定以上相對(duì)應(yīng)的被保險(xiǎn)人個(gè)人自付部分，按約定比例賠付。4、保險(xiǎn)期限內(nèi)，不論一次或多次發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，均按標(biāo)準(zhǔn)賠付保險(xiǎn)金，賠付金額累計(jì)達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。二、 住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因疾病在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，對(duì)其所發(fā)生的在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用：1、按北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄及其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定執(zhí)行。2、在合同有效期內(nèi)，無論一次或多次發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)每一員工累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該員工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，對(duì)其的保險(xiǎn)責(zé)任終止。3、保險(xiǎn)責(zé)任與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相同并隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策調(diào)整而調(diào)整。住院補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下（第一次1300元，第二次及以后650元）醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分，按約定比例給付保險(xiǎn)金。4、保險(xiǎn)責(zé)任與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相同并隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策調(diào)整而調(diào)整。住院補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)起付線（1300元，第二次及以后650元，含650元）至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限以下醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分，按約定比例給付保險(xiǎn)金。5、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且低于大額互助基金最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，相對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付部分，按約定比例給付保險(xiǎn)金。第三部分 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就診及報(bào)銷指南第一節(jié) 報(bào)銷概述一、 報(bào)銷流程報(bào)銷流程要 求備 注看病就醫(yī)就診醫(yī)院：?jiǎn)T工就診看病請(qǐng)持本人醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？ǖ竭x定的四家醫(yī)院、北京市A級(jí)醫(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診（?？漆t(yī)院只能看?？撇。?。A級(jí)醫(yī)院：北大醫(yī)院 人民醫(yī)院 積水潭醫(yī)院 友誼醫(yī)院 宣武醫(yī)院 北醫(yī)三院 協(xié)和醫(yī)院 同仁醫(yī)院 朝陽醫(yī)院 健宮醫(yī)院 良鄉(xiāng)醫(yī)院 廣安門中醫(yī)院 中日友好 首鋼醫(yī)院 北京中醫(yī)醫(yī)院 大興人民醫(yī)院 石景山醫(yī)院 天壇醫(yī)院 世紀(jì)壇醫(yī)院 員工如遇急癥,請(qǐng)到就近的基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并請(qǐng)醫(yī)生開據(jù)急診診斷證明。整理報(bào)銷材料請(qǐng)將收據(jù)與醫(yī)保處方或治療（檢查）費(fèi)用等單據(jù)原件一一對(duì)應(yīng)齊，并附上基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)首頁復(fù)印件（詳細(xì)請(qǐng)參照“報(bào)銷材料明細(xì)”部分）。 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)應(yīng)按日期順序依次報(bào)銷，即本次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)日期應(yīng)在上次報(bào)銷日期之后。交費(fèi)收據(jù)日期應(yīng)與病歷、處方日期一致。遞交報(bào)銷材料員工可從國(guó)際人才服務(wù)人員或中國(guó)人才網(wǎng)索取交接單，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，簽字確認(rèn)后作為封面將報(bào)銷材料一并附后交給國(guó)際人才服務(wù)人員。 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷明細(xì)交接單可從中國(guó)人才網(wǎng)站下載。 請(qǐng)您務(wù)必準(zhǔn)確、清楚填寫交接單中的身份證號(hào)及公司名稱一欄，以免因重名給您帶來不必要的麻煩。 如發(fā)生住院費(fèi)可隨時(shí)報(bào)銷，如門急診費(fèi)年內(nèi)超醫(yī)保起付線可持醫(yī)保分割單隨時(shí)報(bào)銷，不足起付線者請(qǐng)最晚于當(dāng)年12月底前遞送。 報(bào)銷周期國(guó)際人才在收到您遞交的完整報(bào)銷材料起15個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。 如您本人（在職職工）門診醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)累計(jì)超過1800元，需先遞交醫(yī)保中心進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)保中心報(bào)銷周期通常為45個(gè)工作日。報(bào)銷時(shí)限門急診超起付線需到醫(yī)保中心開具分割單或住院報(bào)銷時(shí)，請(qǐng)于次年3月底前，將報(bào)銷所需單據(jù)報(bào)送國(guó)際人才，逾期不予受理。 年度結(jié)算時(shí)，當(dāng)年門急診費(fèi)不超起付線者必須于12月31日前將全部索賠單據(jù)報(bào)送國(guó)際人才；因遞送單據(jù)不齊者，務(wù)必于退單之日起40天內(nèi)將補(bǔ)齊的索賠材料返回申報(bào)，逾期不予受理。 二、報(bào)銷材料明細(xì)科 目必備材料要 求門診類門診（不足起付線）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)首頁復(fù)印件診療費(fèi)一般為掛號(hào)費(fèi)右聯(lián)4元為限 處方附藥品清單（機(jī)打部分）醫(yī)保專用處方，處方左側(cè)須有醫(yī)生開據(jù)的疾病診斷藥品清單（機(jī)打部分）需附上收據(jù)須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章，有打印上傳號(hào)或?qū)崟r(shí)結(jié)算字樣，手寫收據(jù)無效病歷相關(guān)頁復(fù)印件檢查、治療費(fèi)用化驗(yàn)單或檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件檢查或治療費(fèi)用需附費(fèi)用明細(xì)口腔科項(xiàng)目需附所有費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)專用明細(xì)門診類急診（不足起付線）診療費(fèi)一般為掛號(hào)費(fèi)右聯(lián)4元為限收據(jù)須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章及急診章，有打印上傳號(hào)病歷相關(guān)頁復(fù)印件處方急診專用處方，或加蓋急診章急診診斷證明診斷與就醫(yī)時(shí)病情一致，屬急診檢查、治療費(fèi)用化驗(yàn)單或檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件檢查或治療費(fèi)用需附費(fèi)用明細(xì)門急診（超起付線）醫(yī)保中心出具并蓋章的醫(yī)療保險(xiǎn)分割單原件非整年投保者提供全部對(duì)應(yīng)日期的醫(yī)療單據(jù)復(fù)印件住院類病歷相關(guān)頁復(fù)印件出院診斷證明注明本次住院期間的所有診斷住院收據(jù)加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章住院費(fèi)用結(jié)算清單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章住院費(fèi)用明細(xì)單機(jī)打件生育類 （外省市戶籍女工）門診收據(jù)圍產(chǎn)期費(fèi)用收據(jù)，加蓋收費(fèi)章病歷復(fù)印件或圍產(chǎn)期相關(guān)各項(xiàng)檢查結(jié)果復(fù)印件住院收據(jù)加蓋收費(fèi)章結(jié)算清單加蓋收費(fèi)章住院費(fèi)用明細(xì)機(jī)打件出院診斷證明注明本次住院期間的所有診斷結(jié)婚證復(fù)印件計(jì)劃生育類北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)首頁復(fù)印件收據(jù)須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章處方醫(yī)保專用處方檢查、治療費(fèi)用標(biāo)明計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用診斷證明寫明計(jì)劃生育手術(shù)名稱結(jié)婚證復(fù)印件子女醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方原件，化驗(yàn)檢查單據(jù)、病歷復(fù)印件由國(guó)際人才先行報(bào)銷的病歷、收據(jù)、處方、化驗(yàn)檢查等復(fù)印件，分割單原件加蓋財(cái)務(wù)專用章由配偶單位先行報(bào)銷的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及獨(dú)生子女證復(fù)印件在父母手冊(cè)所選醫(yī)院就醫(yī)的需提供復(fù)印件注：1、如保險(xiǎn)公司對(duì)以上所提供的單據(jù)有疑義，必要時(shí)請(qǐng)協(xié)助提供的其它單證；2、醫(yī)院開具的藥品清單上，通常每一種藥品后都注有“甲、乙、丙”或“1、2、3”字樣。其中，“甲”和“1”為公費(fèi)藥品；“乙”和“2”為個(gè)人部分負(fù)擔(dān)藥品；“丙”和“3”為自費(fèi)藥。第二節(jié) 子女醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷一、就診醫(yī)院符合報(bào)銷規(guī)定的子女（6個(gè)月-18周歲以下）須在父母醫(yī)療手冊(cè)選定醫(yī)院、北京市A級(jí)醫(yī)院或北京市公立兒童、中醫(yī)?？漆t(yī)院就診。二、報(bào)銷范圍子女因疾病進(jìn)行門、急診及住院治療所支出的藥品費(fèi)（不包括營(yíng)養(yǎng)藥及自費(fèi)藥）、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。但根據(jù)保險(xiǎn)公司規(guī)定，患有先天性和遺傳性疾病等除外疾病的子女無法投保并不能報(bào)銷。三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)最高報(bào)銷額根據(jù)您所在公司選定的標(biāo)準(zhǔn)確定，通常為2萬元，報(bào)銷比例為50%。在滿足父母均在國(guó)際人才投保本險(xiǎn)的前提下，雙職工的連帶子女可雙份投保，報(bào)銷比例為100%，但最高報(bào)銷額不變。四、注意事項(xiàng) 連帶子女醫(yī)療險(xiǎn)只能附加在父母一方的補(bǔ)充險(xiǎn)主險(xiǎn)上，不得單獨(dú)投保子女附加險(xiǎn)。第三節(jié) 女工生育報(bào)銷一、報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)女工（主要指外省市戶籍懷孕女工在京生產(chǎn)）在符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)條件下的醫(yī)療費(fèi)用，包括孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)及產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）。 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：上封頂額為8000元 （包括社保中心已報(bào)銷部分）報(bào)銷比例按約定比例二、注意事項(xiàng)1、投保時(shí)已懷孕的婦女或未婚生育者不符合生育險(xiǎn)責(zé)任。2、分娩結(jié)束后的各項(xiàng)體檢復(fù)查費(fèi)及因生育產(chǎn)生的一切術(shù)后醫(yī)療費(fèi)不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。3、孕產(chǎn)期檢查費(fèi)在分娩后統(tǒng)一報(bào)銷費(fèi)用，全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)請(qǐng)?jiān)诜置浜?0天內(nèi)報(bào)送國(guó)際人才。 4、自2005年7月1日北京市女工生育保險(xiǎn)的出臺(tái)和 實(shí)施，北京市戶籍女工必須先到北京市社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷。如發(fā)生分割費(fèi)用時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將以全部生育費(fèi)用最高上封頂額為限，按實(shí)際發(fā)生的分割費(fèi)用給予賠付。 第四節(jié) 計(jì)劃生育費(fèi)用報(bào)銷一、報(bào)銷范圍女工凡符合計(jì)劃生育條例實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器，流產(chǎn)術(shù)，引產(chǎn)術(shù)，絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須到區(qū)醫(yī)保中心報(bào)銷。如發(fā)生分割費(fèi)用時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按北京市社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定給予賠付。 二、注意事項(xiàng)1、未婚流產(chǎn)者不符合計(jì)劃生育責(zé)任。2、計(jì)劃生育手術(shù)結(jié)束后的各項(xiàng)體檢復(fù)查費(fèi)及因手術(shù)產(chǎn)生的一切術(shù)后醫(yī)療費(fèi)不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。第五節(jié) 其他補(bǔ)充醫(yī)療保障住院補(bǔ)貼：凡是所在公司為您購(gòu)買了住院補(bǔ)貼的，每次住院按100元天報(bào)銷，且一個(gè)公歷年度最多不超過180天的住院補(bǔ)貼。第四部分 釋 義1、免賠額：是在您本年度門急診首次就醫(yī)后申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)將按合同約定扣除的金額，扣除免賠額后的金額給予報(bào)銷。每人每年累計(jì)門急診費(fèi)用只扣除一次免賠額。根據(jù)您所在公司給員工投保時(shí)所選定的免賠額扣除。2、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄基本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名錄：請(qǐng)您登陸北京勞動(dòng)保障網(wǎng)站,點(diǎn)擊公眾查詢北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中查詢。網(wǎng)址為: /3、“個(gè)人自付部分”：是指符合國(guó)家及北京市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥及診療項(xiàng)目，不包含全部自費(fèi)及部分自費(fèi)的用藥及診療項(xiàng)目。對(duì)于憑北京市手工報(bào)銷費(fèi)用審批表進(jìn)行理賠的，僅承擔(dān)表中“自付一”中列明的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療規(guī)定，凡部分自負(fù)的藥品本人需負(fù)擔(dān)10，單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)200元（含）以上，B超90元（含）以上需本人負(fù)擔(dān)8，單項(xiàng)費(fèi)用超過500元（含）的貴重醫(yī)用材料需本人負(fù)擔(dān)50。4、自行購(gòu)藥：不可以報(bào)銷。去醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥是有條件的，購(gòu)藥時(shí)需持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)專用章的處方，方可到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。報(bào)銷時(shí)需提供定點(diǎn)藥店的正規(guī)購(gòu)藥發(fā)票，醫(yī)院開具的處方（并加蓋醫(yī)院外購(gòu)專用章）。5、基本醫(yī)療藥量：急診最多開3天的藥量，門診為7天藥量?；?0種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大）長(zhǎng)期服用一種藥，最多可開14天、行動(dòng)不便者最多開1個(gè)月。滴眼液、外用軟膏、栓劑、洗劑類藥以2支為準(zhǔn)報(bào)銷。6、常規(guī)體檢費(fèi)：根據(jù)京醫(yī)保發(fā)200311號(hào)文件規(guī)定，其體檢費(fèi)屬于自費(fèi)項(xiàng)目（丙類）。如中小學(xué)入學(xué)、幼兒入托、中招、高校、應(yīng)征入伍、出國(guó)體檢、婚前、孕前、自行要求體檢等檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。7、牙科治療：需攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)去您選定的醫(yī)院、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)?？漆t(yī)院就醫(yī)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按北京市醫(yī)保規(guī)定的診療價(jià)格報(bào)銷。拔牙的治療項(xiàng)目可以報(bào)銷，但超出標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的部分不予報(bào)銷。補(bǔ)牙的治療項(xiàng)目按醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷項(xiàng)目及價(jià)格報(bào)銷。若您不出示醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)就醫(yī)，口腔醫(yī)院不提供治療明細(xì)，所發(fā)生的治療費(fèi)用不予報(bào)銷。洗牙、做冠、鑲牙、義齒、噴沙等不予報(bào)銷，凡屬于美容性質(zhì)的治療及進(jìn)口材料不予報(bào)銷。8、貴重醫(yī)用材料：?jiǎn)雾?xiàng)費(fèi)用超過500元（含）的貴重醫(yī)用材料（如一次性醫(yī)療器械、一次性進(jìn)口醫(yī)用材料等。不包括人工器官類、起搏器、吻合器等）需個(gè)人先負(fù)擔(dān)50，剩余費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。9、救護(hù)車費(fèi)、出診費(fèi)：不報(bào)銷。根據(jù)京醫(yī)保發(fā)200311號(hào)文件規(guī)定，其救護(hù)車費(fèi)，出診費(fèi)屬于自費(fèi)項(xiàng)目。如心腦復(fù)蘇搶救車、進(jìn)口救護(hù)車、國(guó)產(chǎn)救護(hù)車、等候費(fèi)等。10、按摩費(fèi)用：患有頸椎病、腰椎病按摩不報(bào)銷。但手法治療和復(fù)位治療已納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，其收費(fèi)價(jià)格最高為每人每次25元。報(bào)銷時(shí)要出示病歷和治療明細(xì)單據(jù)。11、交通事故費(fèi)用：參保人員因交通事故造成傷害就醫(yī)，如果能夠提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無責(zé)任方的相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診）；如果無法提供此類文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付。12、預(yù)防針費(fèi)用：基本醫(yī)療不賠付預(yù)防疾病所發(fā)生的費(fèi)用。第五部分 補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷的責(zé)任免除范圍1在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；2在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；3交通事故、醫(yī)療事故等各種責(zé)任事故引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；4吸毒、打架斗毆等違法行為引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；5因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；6境外發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）；7按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。8與診斷不相符的藥品費(fèi)用；9不符合或超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；10在特需門診就醫(yī)和特需病房住院的全部醫(yī)療費(fèi)用；11診治不孕不育癥的全部醫(yī)療費(fèi)用、孕前、婚前檢查的全部醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)防用藥的全部醫(yī)療費(fèi)用；12人身意外保障責(zé)任說明條款內(nèi)除外責(zé)任所列情形； 13在首次參加投保時(shí)確定已懷孕；14. 健康護(hù)理等非治療性行為；15在醫(yī)院分院、外設(shè)門診部、康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)療、私人診所、家庭病床、掛床等治療； 16洗牙、鑲牙、假牙、整容美容（如痤瘡、青春痘、脂溢性皮炎、扁平疣、痦痣、脫發(fā)、白發(fā)等）、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器等；矯形治療：如屈光、近視、斜視眼、腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(shù)、腺樣體肥大、平足及其他先天性缺陷；17各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動(dòng)能力鑒定（職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等；18關(guān)于不孕不育癥、性功能障礙的全部醫(yī)療費(fèi)用；19酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行使證的機(jī)動(dòng)交通工具等違法行為；20投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；22. 在非保險(xiǎn)公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；23各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目；24掛號(hào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用，特別看護(hù)費(fèi)、取暖費(fèi)（空調(diào)費(fèi)）、代墊費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、體檢費(fèi)、特殊處置費(fèi)、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、急救車費(fèi)、牙科治療專用樹脂類材料費(fèi)、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以及非保險(xiǎn)責(zé)任范圍的費(fèi)用。25醫(yī)療保險(xiǎn)參保員工未使用醫(yī)保手冊(cè)或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就診，未提供醫(yī)保專用正式收據(jù)（發(fā)票）進(jìn)行索賠的；26拆單：同一天診病、交費(fèi)但拆分為不同日期的多張收據(jù)，此類情況為拆單。第六部分 人身意外傷害保險(xiǎn)（可選項(xiàng)保險(xiǎn)）意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。一、保險(xiǎn)責(zé)任1、 員工因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，給付約定的意外身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。2、 員工因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成殘疾，按殘疾程度與給付比例表給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。身故及殘疾保險(xiǎn)金累計(jì)給付金額以不