兒科診療常規(guī).doc

.小兒腹瀉【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。根據(jù)家長和看護者對患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時增多的主訴作出腹瀉病診斷。2根據(jù)病程分類。急性腹瀉?。翰〕?周；遷延性腹瀉?。翰〕虨?周2個月；慢性腹瀉病：病程2個月。3對腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。（1）脫水程度的分度與評估：脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水丟失體液占體重5%占體重5%10%占體重10%以上精神狀態(tài)稍差萎靡或不安極度萎靡，重癥病容皮膚彈性尚可差消失（捏起皮膚回復(fù)2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前囟眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷尿量稍少明顯減少極少甚至無尿四肢暖稍涼厥冷脈搏正?？炜於跹獕赫Ｕ；蛳陆到档?、休克（2）盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。5.對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等?！救朐褐刚鳌扛篂a病患兒如出現(xiàn)下列情況之一者需住院治療：1.腹瀉病并頻繁嘔吐；2.腹瀉病并中度以上脫水，并且不能口服補液或口服補液失敗者；3.腹瀉病并病毒性心肌炎；4.腹瀉病并中度或重度蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良。【入ICU指征】1.重度脫水；2.嚴(yán)重的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；3.并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔；4.并發(fā)中毒性心肌炎；5.并發(fā)嚴(yán)重的肝功能損害；6.出現(xiàn)抽搐、昏迷等中毒性腦病的癥狀。【住院檢查】1.常規(guī)實驗室檢查（1）血常規(guī)：細(xì)菌感染性腹瀉時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高（2）大便常規(guī)：侵襲性感染時，糞便常規(guī)檢查可見紅、白細(xì)胞，細(xì)菌性痢疾時還可見吞噬細(xì)胞。真菌感染性腸炎，糞便中科找到菌絲。阿米巴痢疾，糞便可檢查出阿米巴滋養(yǎng)體。（3）尿常規(guī) 嘔吐明顯者尿中可檢出酮體2.特殊實驗室檢查（1）血電解質(zhì)檢查和血氣分析 可反映出是否存在酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（2）肝、腎功能及心肌酶 病毒性腸炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。（3）必要時測糞便還原物和pH值。（4）病原學(xué)檢測：糞便涂片觀察是否有真菌孢子和菌絲、寄生蟲卵，暗視野觀察霍亂弧菌，革蘭氏染色觀察細(xì)菌的性質(zhì)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏和血清型鑒定；糞便病毒檢測可用電鏡觀察病毒顆粒，糞便病毒抗原檢測、病毒核酸檢測和病毒分離。3.腹部B超和X線檢查 急性腹瀉病必要時行腹部B超，觀察腸系膜淋巴結(jié)、闌尾和腸管情況，鑒別是否有腸系膜淋巴結(jié)、闌尾炎和腸套疊等，行腹部X線檢查觀察腸管的形態(tài)、腸壁情況及腹腔情況，診斷是否有腸梗阻、腸穿孔等。4.必要時行胃腸鏡檢查?！局委煛恐委熢瓌t是預(yù)防和糾正脫水，飲食調(diào)整，對癥治療和合理用藥。1.預(yù)防和糾正脫水（1）預(yù)防脫水：從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（1020mL/kgh）；ORS液服用量不足；頻繁、嚴(yán)重嘔吐。如果4h患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案。（3）重度脫水：靜脈輸液 液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，首先以2：1等張液20 mL/kg，于3060分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，并進(jìn)行評估，如循環(huán)未改善則可再次擴容。在擴容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4:3:2液)按80 mL/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；在補液過程中，每12 h評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒在6h后或較大兒童在3 h后重新評估脫水情況，選項擇適當(dāng)補液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后34 h后，兒童在12 h后，即給予ORS。（4）鼻飼管補液：重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運到其他醫(yī)療機構(gòu)靜脈補液，轉(zhuǎn)運途中可以用鼻飼點滴方法進(jìn)行補液。液體采用ORS液，以每小時20 mL/kg的速度補充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120mL/kg。每12 h評估一次患者脫水情況。（5）糾正代謝性酸中毒：一般主張pH7.3時可用堿性液。若已知血氣分析結(jié)果，可用剩余堿（BE）值按公式計算：5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=測定BE（mmol/l）體重（kg）0.5，一般可首次補給1/2計算量，密切觀察病情，復(fù)查血氣分析，隨時調(diào)整劑量。2.飲食調(diào)整（1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉末。鼓勵患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間12周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。（2）糖源性腹瀉 以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方。（3）過敏性腹瀉 以牛奶過敏較常見，避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方。（4）要素飲食 適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。3.對癥治療（1）腸粘膜保護劑 如蒙脫石散（2）補充微量元素與維生素 補鋅治療，急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補鋅治療，大于6個月的患兒，每天補充含元素鋅20 mg，小于于6個月的患兒，每天補充含元素鋅10 mg，共1014天。（3）微生態(tài)療法 給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等4.營養(yǎng)治療：用于合并營養(yǎng)不良患兒，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如不能滿足患兒需求，則可加用腸外營養(yǎng)。5.細(xì)菌感染性腹瀉：根據(jù)細(xì)菌檢查和藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素；沒有藥敏結(jié)果的根據(jù)病情經(jīng)驗用藥。【出院指征】1.精神、食欲好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，嘔吐停止；2.大便性狀好轉(zhuǎn)，次數(shù)接近正常；3.脫水、電解質(zhì)紊亂糾正；4.合并中度或重度營養(yǎng)不良者，患兒進(jìn)食量能滿足其生長發(fā)育所需?！境鲈簬帯?.仍有腹瀉者：預(yù)防脫水，給予ORS。2.飲食調(diào)整，過敏性腹瀉，避免過敏原，牛奶過敏者，繼續(xù)喂養(yǎng)深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者行要素飲食。3.對癥治療藥物如腸粘膜保護劑、葡萄糖酸鋅、維生素A及益生菌。4.感染性腹瀉，完成抗生素療程者原則上不得處方抗生素。符合出院指征而抗菌療程未足者出院帶藥：改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服抗生素制劑，以完成療程的劑量為限。5.一般帶藥37天，伴有慢性病者（如炎癥性腸病、自身免疫性腸病等）可帶藥2周。糖尿病【診斷標(biāo)準(zhǔn)】采用WHO（1999）糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病典型癥狀如多飲、多尿、體重下降等，加隨機靜脈血漿葡萄糖11.l mmol/L ( 200mg/dL) ，或空腹血糖7.0 mmol/L (140mg/dL)，或葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖11.l mmol/L，診斷成立。 若無典型糖尿病癥狀，重復(fù)以上任何一項指標(biāo)仍達(dá)標(biāo)者，糖尿病診斷也可成立。【入院指征】糖尿病患者滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，建議住院治療。1.初次發(fā)現(xiàn)以上糖代謝異常，病因和分型不明確者。2.兒童和年輕（年齡小于25歲）患者。3.新診斷患者：門診空腹血糖12mmol/L，或餐后血糖16 mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖異常者。5.治療過程血糖波動較大，反復(fù)出現(xiàn)隨機血糖13.9 mmol/L或者3.9mmol/L。6.持續(xù)性頑固性高血糖：門診治療患者隨機血糖13.9mmol/L或者糖化血紅蛋白11%。7.反復(fù)發(fā)生血糖低于3.9mmol/L或發(fā)生過一次以上嚴(yán)重低血糖者。8.合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲透壓綜合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥。9.糖尿病伴發(fā)肺炎、敗血癥等急性感染。10.合并糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：如糖尿病足、3期以上糖尿病腎病、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重周圍神經(jīng)和周圍血管病變等。11.合并心腦血管疾病等。12.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管疾?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的尿毒癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足需要截肢或?qū)е聰⊙Y等13.出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物副作用難以處理者?！咀≡簷z查】1 入院后常規(guī)檢驗、檢查項目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；（2）全天多次毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時午夜12時及凌晨3時等）（3）動態(tài)血糖監(jiān)測（嚴(yán)重高血糖或反復(fù)低血糖和/或血糖波動較大者）；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺； （5）快速床邊檢測項目：指尖血糖或血酮、糖化血紅蛋白檢測；（6）常規(guī)生化指標(biāo)：肝腎功能、血脂、尿酸、電解質(zhì)等；（7）標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗和胰島素或C肽釋放試驗；（8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相關(guān)的自身抗體測定；（9）胸片、心電圖、腹部B超或彩超。2 糖尿病急性并發(fā)癥相關(guān)檢查：（1）糖尿病酮癥酸中毒：血-羥丁酸、陰離子間隙、血氣分析、血漿滲透壓、尿酮體、尿滲透壓等。（2）糖尿病高滲性昏迷：血-羥丁酸、陰離子間隙、血氣分析、血漿滲透壓、尿酮體、尿滲透壓等。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血氣分析等。3 糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)檢查：（1）糖尿病腎病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼底鏡檢查、彩色眼底照相、眼底熒光造影、激光掃描檢眼鏡、彩色多普勒超聲檢查、視網(wǎng)膜震蕩電位（OPs）、多焦視網(wǎng)膜電圖（MERG）等。（3）糖尿病神經(jīng)病變：尼龍絲檢查法、神經(jīng)肌電圖檢查、誘發(fā)電位檢查、神經(jīng)定量感覺檢查、心臟副交感神經(jīng)功能試驗、胃腸自主神經(jīng)功能檢查、膀胱功能檢查等。（4）糖尿病周圍血管病變：血管超聲、放射性核素檢查（SPECT）、經(jīng)皮氧分壓、 多普勒踝動脈壓測定和踝肱指數(shù)、四肢彩色多普勒、頸動脈彩超、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（5）糖尿病足：皮膚溫度覺檢查、壓力檢查、周圍血管檢查、經(jīng)皮氧分壓檢查、X線檢查、核素掃描、微循環(huán)檢測、多功能血管病變診斷儀檢查等。 （6）糖尿病心臟病變：超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖、心電圖活動平板試驗等。4 根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：腫瘤指標(biāo)、感染性疾病相關(guān)指標(biāo)、心梗指標(biāo)、心衰指標(biāo)、凝血指標(biāo)、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇等檢驗，24h動態(tài)血壓、心肌核素、冠脈CTA或冠狀動脈造影、下肢動脈造影、CT、MRI、SPECT、腎動脈造影、腎小球濾過率等檢查?！局委煛? 教育、飲食、運動重視住院患者的糖尿病知識教育，指導(dǎo)病人掌握飲食、運動、自我血糖監(jiān)測、用藥以及識別和及時處理低血糖等糖尿病管理方法。2 口服藥物治療（1） 雙胍類：常用雙胍類藥物品種及劑量見表1。適應(yīng)癥：2型糖尿病患者的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。與磺脲類和格列奈類等胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-IV 抑制劑等口服抗糖尿病藥物及胰島素合用可增強降糖效果；1型糖尿病不穩(wěn)定型（脆型）患者加用雙胍類有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者可選用。禁忌癥：未使用胰島素的1型糖尿病；發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥時；嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐133 umol/L或腎小球濾過率60ml/min），肝功能不全、嚴(yán)重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手術(shù)應(yīng)激等情況；嚴(yán)重高血壓、明顯視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過少的患者；妊娠、哺乳期婦女；近期有上消化道出血者；血管造影劑使用當(dāng)天；血液系統(tǒng)疾??；線粒體基因突變性糖尿病等。表1 常用雙胍類藥物品種及劑量化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）二甲雙胍250，500，8505002000二甲雙胍緩釋片5005002000（2）促胰島素分泌劑磺脲類（簡稱SUs）：常用磺脲類藥物品種及劑量見表2。適應(yīng)癥：適用于2型糖尿病用飲食和運動治療血糖控制不理想者?？陕?lián)合雙胍類、二肽基肽酶-IV 抑制劑、噻唑烷二酮類、-葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素等以提高療效，但不宜與格列奈類聯(lián)用。禁忌癥：1型糖尿?。?型糖尿病患者細(xì)胞功能已嚴(yán)重衰竭；2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂（如嚴(yán)重感染、急性心梗、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間）；妊娠、哺乳期婦女；已有嚴(yán)重的心、肝、腎、眼部并發(fā)癥或合并癥者；格列美脲等可用于兒童2型糖尿病患者，但磺脲類在兒童使用需謹(jǐn)慎，注意避免低血糖。表2 常用磺脲類藥物品種及劑量化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）格列本脲2.52.515.0格列吡嗪52.530.0格列吡嗪控釋片55.020.0格列齊特8080320格列齊特緩釋片3030120格列喹酮3030180格列美脲1,21.08.0消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5-30粒（含1.25-7.5mg格列本脲）格列奈類：常用格列奈類藥物品種及劑量見表3。適應(yīng)癥：適用于2型糖尿病餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者，可單獨或與其他降糖藥（磺脲類除外）聯(lián)合應(yīng)用。禁忌癥：1型糖尿?。粐?yán)重肝腎功能不全；合并妊娠或哺乳；有急性并發(fā)癥和合并癥（如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等）。表3 常用格列奈類藥物品種及劑量 化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）瑞格列奈0.5,1,2116那格列奈120120360米格列奈鈣片103060（3） 噻唑烷二酮類（TZDs）：2010年9月23日歐盟醫(yī)藥管理局發(fā)布公告，建議暫停羅格列酮及其復(fù)合制劑的市場銷售；同日，美國FDA發(fā)布聲明，對羅格列酮的適用人群作了進(jìn)一步的限制，即該藥僅被允許用于那些其他降糖藥物不能控制血糖的2型糖尿病患者。常用噻唑烷二酮類藥物品種及劑量見表4。適應(yīng)癥：可單獨或與其他降糖藥物聯(lián)合治療，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。禁忌癥： 1型糖尿?。恍牧λソ撸~約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級級以上）；活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或有骨折病史者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并癥（如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等）；對此類藥物過敏者；妊娠、哺乳的婦女以及18歲以下患者。表4 常用噻唑烷二酮類藥物品種及劑量 化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）羅格列酮448二甲雙胍/羅格列酮500/2吡格列酮151545（4）-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：常用-葡萄糖苷酶抑制劑品種及劑量見表5。適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌癥：1型糖尿??；重型2型糖尿??；慢性腹瀉、慢性胰腺炎、肝硬化、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃腸功能紊亂者；妊娠、哺乳的婦女和兒童患者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并癥（如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等）；嚴(yán)重腎功能不全（腎小球濾過率25mL/min）。表5 常用-葡萄糖苷酶抑制劑品種及劑量化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300（5）二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）：適應(yīng)癥：2型糖尿病患者，可單獨或與其他降糖藥物聯(lián)合治療。禁忌癥：1型糖尿病患者或者糖尿病酮癥酸中毒者；對本品中任何成份過敏者；中重度腎功能不全者。表6 常用二肽基肽酶-IV 抑制劑品種及劑量 化學(xué)名每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）西格列汀100100沙格列汀55維格列汀501003 胰島素（1）適應(yīng)癥：1型糖尿?。?2型糖尿病細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型 糖尿??；糖尿病急性并發(fā)癥；中等以上手術(shù)、創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激狀態(tài)。（2）劑量：起始劑量按每公斤體重0.2U，以后根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整。 （3）用法：一般于餐前5-30min皮下注射?；A(chǔ)胰島素可每日劑量一次注射； 病情較重或胰島素用量大于30U/d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；B細(xì)胞功能嚴(yán)重衰竭或需要強化胰島素治療患者每日34次或使用胰島素泵，也可考慮每日三次注射預(yù)混胰島素類似物。（4）制劑品種：根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。 （5）最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測。部分患者可出現(xiàn)體重增加。4 GLP-1受體激動劑（1）適應(yīng)癥：成人2型糖尿病患者；單用二甲雙胍血糖仍不達(dá)標(biāo)的患者，可單獨使用或與二甲雙胍、磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。該類藥物可與基礎(chǔ)胰島素合用，對超重或肥胖患者可能有減重作用。（2） 禁忌癥：對本藥成分過敏者，禁用于有胰腺炎、甲狀腺髓樣癌病史及合并糖尿病胃輕癱、妊娠患者。（3）常用藥物品種及劑量：艾塞那肽注射液（百泌達(dá)） 起始劑量為5g，每日兩次皮下注射。治療1個月后，可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10g。利拉魯肽注射液（諾和力）起始劑量為每天一次0. 6 mg 皮下注射。至少1周后，劑量應(yīng)增加至1.2mg。預(yù)計一些患者在將劑量從1.2mg增加至1.8mg時可以獲益，根據(jù)臨床情況，為了進(jìn)一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超過1.8mg。5 并發(fā)癥及合并癥治療 （1）糖尿病酮癥酸中毒：詳見住院病種1072（2）糖尿病高滲性昏迷：積極補液、小劑量胰島素、補鉀及糾正電解質(zhì)紊亂、對癥支持等治療。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：去除誘因、糾正酸中毒、補液、使用胰島素控制血糖、監(jiān)測血乳酸、對癥支持治療、必要時透析治療。（4）糖尿病腎病：飲食治療：對于腎功能正常的糖尿病腎病患者，予優(yōu)質(zhì)蛋白按每公斤體重0.8g/d，腎功能不全非透析期攝入0.6g/kg/d，透析后按透析要求增加蛋白量，必要時補充-酮酸制劑或必需氨基酸；控制血糖：應(yīng)優(yōu)先考慮從腎排泄減少的降糖藥物如非磺脲類促分泌劑或格列喹酮，嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)采用胰島素治療，宜考慮短效胰島素，以減少低血糖癥的發(fā)生。降壓治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類藥物，為減少尿微量白蛋白及達(dá)到腎保護作用，建議加倍劑量，可與鈣通道阻滯劑、利尿劑、受體阻滯劑等合用，所有大于18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)；調(diào)脂治療：部分他汀類如辛伐他汀等須減少劑量；其他治療如使用前列地爾及抗血小板藥物。（5）糖尿病視網(wǎng)膜病變：嚴(yán)格控制血糖；選用ACEI或ARB類藥物調(diào)節(jié)眼底血流動力學(xué)環(huán)境；改善視網(wǎng)膜微循環(huán)：選用2,5-二羥基苯磺酸鈣、前列腺素E等；有眼底出血時應(yīng)禁用擴血管或抗血小板藥物；改善血流粘度：阿司匹林等；局部激光電凝治療。（6）糖尿病神經(jīng)病變：詳見住院病種1070。（7）糖尿病下肢血管病變：控制血糖、血脂和血壓、應(yīng)用阿司匹林治療等。使用血管擴張劑，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。血管成型術(shù)和外科手術(shù)：經(jīng)皮球囊血管成型術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)、血管旁路手術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等。（8）糖尿病足：使用胰島素控制血糖并控制血脂和血壓改善循環(huán)功能：前列腺素E、山莨菪堿制劑等；改善神經(jīng)功能：B族維生素、甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)生長因子等；積極聯(lián)合使用細(xì)菌敏感性抗生素；高壓氧治療；局部換藥，使用無菌的保護性輔料、水凝膠、血小板混懸液的上清液、生物工程皮膚產(chǎn)品、血小板衍生生長因子或其他生長因子、銀離子輔料或其他抗感染輔料等；手術(shù)治療等。（9）高血壓：一般糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；要避免出現(xiàn)低血壓或血壓急速下降。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）為首選藥物，根據(jù)病情需要還可選擇鈣通道阻滯劑、利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥物。（10）血脂異常：每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）。用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)。單純?nèi)８视停═G）增高或HDL-C低者首選貝特類；TG及LDL-C均增高者應(yīng)用他汀類治療，使目標(biāo)達(dá)TG1.7mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L（未合并冠心?。┗?.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）。無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時，應(yīng)考慮其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的-3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。（11）抗血小板治療：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。6 手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）BMI35 Kg/m2 的2型糖尿病亞裔患者；（2） BMI為3035 Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥，尤其具有心血管風(fēng)險因素者；（3）BMI為2829.9 Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，合并中心性肥胖（女性腰圍85cm，男性90cm），且至少額外的符合兩項代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓；BMI為2829.9 Kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥，年齡15歲、骨骼發(fā)育成熟、按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下。禁忌癥：1型糖尿病；2型糖尿病細(xì)胞功能明顯衰竭者；其他特殊類型的糖尿??；妊娠糖尿病；BMI28 Kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者；濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者；對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者；有外科手術(shù)禁忌證者。常用術(shù)式：腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、胃旁路術(shù)（RYGB）?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.達(dá)標(biāo) 經(jīng)治療后癥狀消失或部分緩解，血糖血壓等相關(guān)指標(biāo)達(dá)到良好控制；2.穩(wěn)定 癥狀改善，血糖血壓等相關(guān)指標(biāo)得到一定控制，但尚未達(dá)標(biāo)；3.達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)可擇期安排出院?！境鲈簬帯扛鶕?jù)個體不同，視病情需要，帶不超過2周的藥量。對外地或特殊患者最多不得超過1個月藥量。糖尿病酮癥酸中毒【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或既往已經(jīng)確診2型糖尿病。2.具備糖尿病酮癥酸中毒特點：（1）煩渴、多飲、多尿、體重下降等癥狀加重，可伴有明顯的納差、腹痛，伴酮癥酸中毒相應(yīng)癥狀：心率增快、呼吸深大，呼氣爛蘋果味等。（2）脫水、血容量不足，皮膚、粘膜干燥或眼眶下陷等體征。（3）血清HCO3-18mmol/L和/或動脈血pH13.9mmol/L，血酮3mmol/L和/或尿酮體陽性【入院指征】一經(jīng)診斷糖尿病酮癥酸中毒，即須住院治療，一般應(yīng)送入內(nèi)分泌?？七M(jìn)行搶救。【入住ICU標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)治療病情無好轉(zhuǎn)，老年，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心腦腎等并發(fā)癥或多器官衰竭。【住院檢查】1.應(yīng)迅速進(jìn)行的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)+尿酮體、急診血生化及肝腎功能、血氣分析；(2) 若具備相應(yīng)檢測條件，建議檢測血酮（-羥丁酸，-OHB）和血乳酸，用便攜式血酮儀行床邊血酮體的監(jiān)測；(3) 監(jiān)測血糖：毛細(xì)血管血糖或靜脈血糖;(4) 監(jiān)測頻率：前4-6小時的每小時查血糖和血酮，每2-4小時檢測電解質(zhì)、TCO2、BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定；(5) 記錄24小時液體攝入及輸出量；(6) 血液動力學(xué)平穩(wěn)患者治療中不需要重復(fù)檢查動脈血氣分析，而靜脈血pH值僅比動脈pH低0.02-0.03個單位，可用靜脈血pH評估治療效果，同時也可避免反復(fù)動脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥。2. 病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮進(jìn)行以下檢查：(1) 血脂、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、大便常規(guī)；(2) 胸片、心電圖、腹部彩超；(3) 胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD）(條件具備時)，胰島B細(xì)胞功能的檢查(病情允許時)；(4) 根據(jù)病情并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白排泄率或尿蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、眼底檢查（直接眼底鏡和/或眼底照相和/或熒光造影）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超、足部經(jīng)皮氧分壓測定等。3. 根據(jù)患者病情可選的檢查項目：(1）糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺），胰島細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）(2）伴發(fā)病相關(guān)檢查【治療】1. 靜脈補液：根據(jù)患者體重和失水程度估計已失水量，開始時輸液速度較快，在12小時內(nèi)輸入0.9氯化鈉10002000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，經(jīng)快速輸注晶體溶液后不能有效升高血壓，可輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監(jiān)測中心靜脈壓，一般每46小時輸液1000ml。24小時輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為40006000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。開始治療時不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1）時改用5葡萄糖液，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰島素。2. 胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1） 使用靜脈持續(xù)小劑量輸注胰島素療法：選擇短效人胰島素，配制胰島素生理鹽水溶液，以0.1u/kg/h速度靜脈滴注。調(diào)整劑量以使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L速度下降；若在補足液體量的情況下2小時后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。（2） 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需每46小時復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。（3） 酮癥糾正后予胰島素治療：視患者情況選用胰島素泵或餐時加基礎(chǔ)胰島素方案；3. 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1） 血pH6.9，HCO340ml/h，立即開始補鉀，頭24小時通過靜脈輸液每小時補鉀約1320mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.01.5g）；血鉀正常、尿量30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。頭24小時內(nèi)可補氯化鉀達(dá)68g或以上，部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。治療過程中定時監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)一周。4. 對癥支持治療，需要時予抗感染治療.5. 口服降糖藥：糖尿病酮癥酸中毒糾正后，若病情允許可考慮使用口服降糖藥物如二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類、GLP-1類似物/受體激動劑、DPP4抑制劑等。【出院指征】1.酸中毒糾正，酮體消失，血容量恢復(fù)，治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測、低血糖防治等。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒有其它需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?！境鲈簬帯炕颊邞?yīng)繼續(xù)使用降糖藥物，堅持監(jiān)測血糖；出院帶藥一般24周，病情穩(wěn)定者可帶藥4周。心源性休克 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1有急性或慢性心臟病史。 2有低血壓或組織器官灌注不足的表現(xiàn)。3有心功能不全的臨床表現(xiàn)。4血流動力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)降低、左室舒張末壓升高等相應(yīng)的血流動力學(xué)異常?！救朐褐刚鳌?. 原發(fā)病進(jìn)一步加重，出現(xiàn)可疑休克或休克早期表現(xiàn)。2. 休克診斷成立，立即入院進(jìn)入ICU治療?！救胱CU標(biāo)準(zhǔn)】心源性休克診斷明確，入院后立即收入ICU。【住院檢查】1. 生命體征監(jiān)測：體溫、呼吸、循環(huán)、神志監(jiān)測2. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); 常規(guī)肝腎功能、生化檢查3. 動脈血氣分析、降鈣素原、血乳酸，必要時做微循環(huán)灌注情況檢查4. 肌鈣蛋白、心肌酶、BNP等心肌標(biāo)志物檢查5. 心電圖、X線片、超聲心電圖檢查6. 中心靜脈壓、SWAN-GANZ、PiCCO、Vegileo等血流動力學(xué)監(jiān)測7. 彌漫性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查腦電檢查及其它監(jiān)測【治療】1緊急處理 （1）臥床休息，急性心肌梗死所致者需有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。（2）建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈插管。（3）吸氧，必要時機械通氣2容量管理 根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測資料，進(jìn)行容量管理。3血管活性藥物的應(yīng)用 根據(jù)血流動力學(xué)特點選用去甲腎上腺素、多巴胺等各種兒茶酚胺類血管活性藥。（1）肺充血而心輸出量正常，肺毛細(xì)血管嵌頓壓2.4kPa（18mmHg），而心臟指數(shù)2.2L/minm2時，宜選用靜脈擴張劑，并可適當(dāng)利尿。（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)2.2L/( minm2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓2.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動脈擴張劑。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)2.2L/( minm2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓2.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動靜脈擴張劑。4正性肌力藥物的應(yīng)用 （1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死的頭24h，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時可酌情使用西地蘭。（2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺。（3）雙異吡啶類藥物：常用米力農(nóng)。（4）鈣增敏劑：適用于傳統(tǒng)強心治療療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。5其他治療 （1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算補堿量。（2）激素應(yīng)用：早期（休克46 h內(nèi)）可盡早使用糖皮質(zhì)激素，病情改善后迅速停藥。（3）機械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克難以糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、體外反搏、左室輔助泵等機械性輔助循環(huán)。（4）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死病人應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動脈成形術(shù)；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補等。（5）酌情使用心肌保護藥。6防治并發(fā)癥【出院指征】1、休克糾正2、原發(fā)病緩解【出院帶藥】根據(jù)原發(fā)病治療需要帶藥。感染性休克【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白細(xì)胞12000/mm3,10%。2. 膿毒癥（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。3. 嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）是指膿毒癥伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。4. 感染性休克或膿毒性休克（Septic shock）可以被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（38或90次/分；（3）呼吸20次/分或PaCO212109/L,或10%。3.同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)的功能衰竭。器官衰竭可采用Marshall評分等標(biāo)準(zhǔn)，評分大于或等于3分作為該器官系統(tǒng)衰竭標(biāo)準(zhǔn)（表2）。Marshall評分未涉及的其他重要器官或系統(tǒng)可采用國際、國內(nèi)公認(rèn)的評分或診斷標(biāo)準(zhǔn)。表2 Marshall的評分標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng) 0分1分2分3分4分呼吸（PaO2/ FiO2） 3002263001512257615075腎（血清肌酐，molL） 100101200201350351500500肝（血清膽紅素，molL） 20216061120121240240心血管（PAR）* 1010.11515.12020.13030.0血液（血小板，109L） 120811205180215020中樞神經(jīng)（Glasgow評分） 1513141012796*PAR指壓力調(diào)整后心率：心率右心房（或中心靜脈壓）平均血壓符合以上三項并除外各種慢性疾病終末期的器官功能衰竭可建立臨床診斷?！救朐褐刚鳌克蟹显\斷標(biāo)準(zhǔn)患者均入院治療?！救胱CU標(biāo)準(zhǔn)】所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者原則上均入住ICU治療?！咀≡簷z查】1. 血常規(guī)、血氣分析、常規(guī)生化檢查2. 影像學(xué)檢查：根據(jù)原發(fā)病及受累器官進(jìn)行相應(yīng)部位檢查如胸片和頭顱、腹腔及胸腔CT等明確診斷以及有無并發(fā)癥存在。3. 全面評估出現(xiàn)功能障礙的器官情況。（1） 感染與免疫功能評估 原學(xué)檢查：由于感染病因?qū)е碌腗ODS,應(yīng)立即留取原發(fā)病變部位及受累器官部位的病原學(xué)標(biāo)本如腹水、胸水、腦脊液及下呼吸道分泌物等，同時留取血培養(yǎng)標(biāo)本。如非感染因素引起的MODS應(yīng)用在考慮存在感染高危因素時或在應(yīng)用敏感抗菌藥物前留取相應(yīng)部位病原學(xué)標(biāo)本。炎癥指標(biāo)檢測: CRP，降鈣素原（PCT）。如懷疑真菌感染時檢測G試驗，GM試驗。如懷疑病毒感染時可檢測PP65、免疫球蛋白等項目。免疫功能檢測：病情嚴(yán)重者予以T細(xì)胞亞群或CD14+等免疫功能檢查。（2） 呼吸功能評估:觀察呼吸的頻率、節(jié)律和幅度；呼吸機械力學(xué)監(jiān)測，包括潮氣量(VA)、每分鐘通氣量(VE)、肺泡通氣量、氣道壓力、肺順應(yīng)性、呼吸功、肺泡通氣血流之比（VA/Q）等。常規(guī)動態(tài)動脈血氣分析，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PCO2)、HCO3-、PH值、BE等。必要時留置SWAN-GANZ導(dǎo)管：混合靜脈血氧飽和度（SVO2）、氧耗量(VO2)、氧輸送量(DO2)、肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）。PICCO導(dǎo)管監(jiān)測肺水及肺血管通透性。（3） 循環(huán)功能評估 心肌供血：心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）、定時行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時進(jìn)行24h動態(tài)心電圖（Holter）并動態(tài)檢測腦鈉肽BNP、肌紅蛋白及肌鈣蛋白以了解冠脈供血和心肌功能。必要時SWAN-GANZ導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測以及心臟彩超等評估前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和液體反應(yīng)性。如前負(fù)荷：中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）；后負(fù)荷：肺循環(huán)的總阻力指數(shù)(PVRI)、體循環(huán)的總阻力指數(shù)(TPRI)；心肌收縮力：心排血指數(shù)（CI）、左心