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文檔簡介
.第一章緒論兒童時期是機體處于不斷生長發(fā)育的階段,因此表現(xiàn)出的基本特點有:個體差異、性別差異和年齡差異都非常大,不宜用單一標準衡量對疾病造成損傷的恢復能力較強,常常在生長發(fā)育的過程中對比較嚴重損傷的轉歸可以為自然改善或完全修復。自身防護能力較弱,易受各種不良因素影響導致疾病發(fā)生和性格行為的偏離,如不能及時干預和康復治療,往往影響一生醫(yī)學方面特點:1、解剖:身體各部位逐漸長大,頭、軀干和四肢的比例發(fā)生改變,內(nèi)臟的位置也隨年齡增長而不同,如肝臟右下緣位置在3歲前可在右肋緣下2cm內(nèi),3歲后逐漸抬高,67歲后在正常情況下不應觸及。2機能:各系統(tǒng)器官的機能也隨年齡增長逐漸發(fā)育成熟,因此不同年齡兒童的生理、生化正常值各自不同。此外,某年齡階段的機能不成熟常是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,如嬰幼兒的代謝旺盛,營養(yǎng)的需求量相對較高,但是此時期胃腸的消化吸收功能尚不完善,易發(fā)生消化不良。3病理:對同一致病因素,兒童與成人的病理反應和疾病過程會有相當大的差異,即或是不同年齡的兒童之間也會出現(xiàn)這種差異,如由肺炎球菌所致的肺炎,嬰兒常表現(xiàn)為支氣管肺炎,而成人和年長兒則引起大葉性肺炎病變。 4免疫:小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能都不成熟,因此抗感染的能力比成人和年長兒低下,易發(fā)生呼吸道和消化道感染。5心理:兒童時期是心理、行為形成的基礎階段,可塑性非常強。小兒年齡分期(一)胎兒期:從受精卵形成到胎兒出生為止,共40周。胎兒的周齡即為胎齡。 (二)新生兒期 :自胎兒娩出臍帶結扎至28天的時期。此期死亡率高,包含在嬰兒期內(nèi)。(三)嬰兒期:自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長發(fā)育極其迅速的階段,但容易發(fā)生營養(yǎng)和消化紊亂。同時,易發(fā)生各種感染和傳染性疾病。 (四)幼兒期 :自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。體格生長發(fā)育速度較前稍減慢,智能發(fā)育迅速,意外傷害發(fā)生率非常高。(五)學齡前期 :自3周歲至67歲人小學前為學齡前期。此時體格生長發(fā)育處于穩(wěn)步增長狀態(tài),智能發(fā)育更加迅速。 (六)學齡期:自人小學始(67歲)至青春期前為學齡期。此期兒童的體格生長速度相對緩慢,除生殖系統(tǒng)外,各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟,可以接受系統(tǒng)的科學文化教育。 (七)青春期 :青春期年齡范圍一般從10歲20歲,女孩的青春期開始年齡和結束年齡都比男孩早2年左右。此期兒童的體格生長發(fā)育再次加速,出現(xiàn)第二次高峰,同時生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。 生長發(fā)育規(guī)律1生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程生長發(fā)育在整個兒童時期不斷進行,但各年齡階段生長發(fā)育有一定的特點,不同年齡階段生長速度不同。例如,體重和身長在生后第一年,尤其前三個月增加很快,第一年為生后的第一個生長高峰;第二年以后生長速度逐漸減慢,至青春期生長速度又加快,出現(xiàn)第二個生長高峰2各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡:神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早;淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長,于青春期前達高峰,以后逐漸下降;生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。3生長發(fā)育的一般規(guī)律:生長發(fā)育遵循由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規(guī)律。4生長發(fā)育的個體差異:兒童生長發(fā)育雖按一定總規(guī)律發(fā)展,但在一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境的影響,存在著相當大的個體差異。體格生長常用指標:指標正常值看書一般常用的形態(tài)指標有體重、身高(長)、坐高(頂臀長)、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的體格生長規(guī)律(一)體重的增長體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。因體脂與體液變化較大,體重在體格生長指標中最易波動。體重易于準確測量,是最易獲得的反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的指標。兒科臨床中用體重計算藥量、靜脈輸液量。生后一周內(nèi)如攝入不足,加之水分丟失、胎糞排出,可出現(xiàn)暫時性體重下降或稱生理性體重下降,約在生后34日達最低點下降(39),以后逐漸回升,至出生后第710日應恢復到出生時的體重。如果體重下降超過10或至第10天還未恢復到出生時的體重,則為病理狀態(tài)。(二)身材的增長1、身高(長):身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測量不易準確,應仰臥位測量,稱為身長。立位與仰臥位測量值相差12cm。身高(長)的增長規(guī)律與體重相似。2坐高(頂臀長):是頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的長度。與身長測量一致,3歲以下兒童仰臥位測量為頂臀長。坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。3指距 是兩上肢水平伸展時兩中指尖距離,代表上肢長骨生長。 (三)頭圍的增長頭圍的增長與腦和顱骨和生長有關,在2歲以內(nèi)測量最有價值。 (四)胸圍的增長胸圍代表肺與胸廓的生長。出生時略小于頭圍。1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍應大于頭圍。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉,此交叉時間與兒童營養(yǎng)、胸廓的生長發(fā)育有關。(五)上臂圍的增長上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長??捎米笊媳蹏鷾y量篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況(六)身體比例與勻稱性1、頭與身長比例:頭長占身長(高)的比例在嬰幼兒為14,到成人后為18。2、體型勻稱:表示體型(形態(tài))生長的比例關系3、身材勻稱:以坐高(頂臀長)與身高(長)的比例表示,反映下肢的生長情況。4、指距與身高:正常時,指距略小于身高(長)。如指距大于身高12cm,對診斷長骨的異常生長有參考價值,如蜘蛛樣指(趾)(馬方綜合征)。與體格生長有關的其他系統(tǒng)的發(fā)育一、骨 骼1頭顱骨:還可據(jù)骨縫閉合及前后囟閉合時間來衡量顱骨的生長。出生時后囟很小或已閉合,至遲約68周齡閉合。前囟出生時約12cm,以后隨顱骨生長而增大,6月齡左右逐漸骨化而變小,約在115歲閉合2脊柱:脊柱的增長反映脊椎骨的生長。生后第一年脊柱生長快于四肢,以后四肢生長快于脊柱。出生時脊柱無彎曲,僅呈輕微后凸。3個月抬頭動作頸椎前凸;6個月能坐胸椎后凸;1歲開始行走出現(xiàn)腰椎前凸。3長骨:當骨骺與骨干融合時,標志長骨停止生長。骨化中心出現(xiàn)可反映長骨的生長成熟程度。用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)的時間、數(shù)目、形態(tài)的變化,并將其標準化,即為骨齡。出生時腕部尚無骨化中心,股骨遠端及脛骨近端已出現(xiàn)骨化中心。因此判斷長骨的生長,嬰兒早期應攝膝部X線骨片,年長兒攝腕部(1-9歲其骨化中心數(shù)目是年齡+1)X線骨片。二、牙 齒人一生有乳牙(20個)和恒牙(32個)兩副牙齒。生后410個月乳牙開始萌出,12個月后未萌出者為出乳牙萌出延遲。乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后,約于25歲時乳牙出齊。6歲左右萌出第一顆恒牙(第一恒磨牙,在第二乳磨牙之后);6一12歲階段乳牙逐個被同位恒牙替換,此期為混合牙列期。1718歲萌出第三恒磨牙(智齒),也有終生第三恒磨牙不萌出者。兒童保健原則第一節(jié) 各年齡期兒童的保健重點 (一)胎兒期及圍生期1預防遺傳性疾病與先天畸形 2保證充足營養(yǎng)3預防感染:包括孕期和分娩時。4給予良好的生活環(huán)境,注意勞逸結合,減少精神負擔和心理壓力。5盡可能避免妊娠期合并癥,預防流產(chǎn)、早產(chǎn)、異常產(chǎn)的發(fā)生。對高危孕婦應加強隨訪。6. 加強對高危新生兒的監(jiān)護 (二)新生兒期新生兒期,特別是生后一周內(nèi)的新生兒發(fā)病率和死亡率極高1出生時的護理:新生兒娩出后應迅速清理口腔內(nèi)粘液,保證呼吸道通暢;嚴格消毒、結扎臍帶;記錄出生時評分、體溫、呼吸、心率、體重與身長;設立新生兒觀察室,出生后觀察6小時,正常者進入嬰兒室,高危兒送人新生兒重癥監(jiān)護室;提倡母嬰同室,盡早喂母奶。新生兒出院回家前應根據(jù)要求進行先天性遺傳代謝病篩查(先天性甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥)和聽力篩查。2新生兒居家保?。憾緫故覂?nèi)溫度保持在2022左右,濕度以55為宜;夏季應避免室內(nèi)溫度過高。指導母親正確的哺乳方法。父母應多與嬰兒說話,撫摸、搖、抱嬰兒均有利于早期的情感交流。應盡量避免過多的外來人員接觸。注意臍部護理。應接種卡介苗和乙肝疫苗。 (三)嬰兒期保健嬰兒期的體格生長十分迅速,需大量各種營養(yǎng)素滿足其生長的需要,但嬰兒的消化功能尚未成熟,故易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良等疾病。因此,應提倡純母乳喂養(yǎng)至46個月;部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒則應選擇配方奶粉。自4個月應開始逐漸引人其它食物,為斷離母乳做準備。定期進行體格檢查。堅持戶外活動。完成基礎免疫。(四)幼兒期幼兒期是社會心理發(fā)育最為迅速的時期,重視促進幼兒言語發(fā)育和大運動能力。養(yǎng)成良好的生活習慣。應注意意外傷害。(五)學齡前期學齡前期兒童智力發(fā)展快、獨立活動范圍大,是性格形成的關鍵時期。因此,加強學齡前期兒童的教育較重要。增強體質(zhì)。注意意外傷害。 (六)學齡期與青春期是獲取知識的最重要時期,也是體格發(fā)育的第二個高峰期。培養(yǎng)良好的學習習慣。積極的體育鍛煉。供給充足營養(yǎng)。進行法制教育、性教育。第二節(jié) 兒童保健的具體措施(一)護理居室:應陽光充足、通氣良好,冬季室內(nèi)溫度盡可能達到1820,濕度為55一60。對哺乳期嬰兒,主張母嬰同室,便于母親哺乳和料理嬰兒。患病者不應進入嬰兒居室,尤其是新生兒、早產(chǎn)兒的居室衣著(尿布):應選擇淺色、柔軟的純棉織物,寬松而少接縫(利于活動促進關節(jié)發(fā)育),以避免摩擦皮膚和便于穿、脫。存放新生兒衣物的衣柜內(nèi)不宜放置樟腦丸,以免發(fā)生新生兒溶血。(二)營養(yǎng)(三)計劃免疫嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破傷風類毒素混合制劑和麻疹減毒疫苗等4種疫苗的接種,近年來乙型肝炎病毒疫苗也已在全國推出。具體看書。預防接種可能引起一些反應:卡介苗皮內(nèi)注射接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤,68周顯現(xiàn)OT試驗陽性,812周后結痂。若化膿形成小潰瘍,腋下淋巴結腫大,可局部處理以防感染擴散,但不可切開引流。脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗接種后有極少數(shù)嬰兒發(fā)生腹瀉,不能自愈。百日咳、白喉、破傷風類毒素昆合制劑接種后局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛或伴低熱、疲倦等,若嚴重應前往醫(yī)院麻疹疫苗接種后,輕微麻疹,對癥處理乙型肝炎病毒疫苗接種后很少有不良反應。營養(yǎng):指人體獲得和利用食物維持生命活動的整個過程。營養(yǎng)素:食物經(jīng)消化吸收和代謝能夠維持生命活動的物質(zhì)。平均需要量EAR:是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對某營養(yǎng)素需要量的平均值,攝人量達到EAR水平時可以滿足群體中50%個體對該營養(yǎng)素的需要,對個體可以滿足自身50%需要推薦攝人量RNI:可以滿足某一特定群體中絕大多數(shù)人體的需要適宜攝人量AI:是通過觀察或?qū)嶒炇耀@得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝人量,在不能確定RNI時使用可耐受最高攝人量UL:是平均每日可以攝人該營養(yǎng)素的最高量。兒童總能量消耗量1基礎代謝率:需要量較成人高,并隨年齡增長、體表面積的增加逐漸減少。在嬰兒約為55kcal(kgd),成人時為25kcal30kcal(kgd)。2. 食物的熱力作用TEF:食物中的宏量營養(yǎng)素除了為人體提供能量外,本身在消化、吸收過程中出現(xiàn)能量消耗額外增加的現(xiàn)象,即食物代謝過程中所產(chǎn)生的能量。蛋白質(zhì)的熱力作用最高。3活動消耗:兒童活動所需能量與身體大小、活動強度、活動持續(xù)時間、活動類型有關。波動較大,并隨年齡增加而增加。當能量攝人不足時,兒童可表現(xiàn)活動減少。4排泄消耗:正常情況下為10,腹瀉時增加。5生長所需:為兒童特有,生長所需能量與兒童生長的速度呈正比,即隨年齡增長逐漸減少。因此,嬰兒能量平均需要量為950kcal(kgd),1歲后以每日計算。(二)宏量營養(yǎng)素1. 碳水化合物為供能的主要來源。2歲以上兒童膳食中,碳水化物所產(chǎn)的能量應占總能量的50一60。2脂類:為脂肪、膽固醇、磷脂的總稱,是人體重要的營養(yǎng)素之一。脂類是機體的第二供能營養(yǎng)素。人體不能合成的不飽和脂肪酸為必需脂肪酸,如亞油酸、亞麻酸。亞油酸在體內(nèi)可轉變成亞麻酸和花生四烯酸,故亞油酸是最重要的。3蛋白質(zhì):主要由20種基本氨基酸組成,其中8種體內(nèi)不能合成的氨基酸稱為必需氨基酸,對嬰兒來說,組氨酸為必需氨基酸。蛋白質(zhì)氨基酸的模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸的模式接近食物,生物利用率就高,稱為優(yōu)質(zhì)蛋白,主要來源于動物和大豆蛋白質(zhì)。一歲內(nèi)嬰兒蛋白質(zhì)的推薦攝人量RNI為153g(kgd)。首先保證能量供給,其次是蛋白質(zhì)。(三)微量營養(yǎng)素1礦物質(zhì)(1)常量元素:鈣的問題最多,嬰兒期鈣的沉積高于生命的任何時候。乳類是鈣的最好來源。(2)微量元素:主要是鋅缺乏癥。2維生素:對兒童來說維生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量營養(yǎng)素。作用見書。(四)其他膳食成分1. 膳食纖維膳食纖維:主要來自植物的細胞壁2. 水:嬰兒150ml/kg.d,3歲降到25 ml/kg.d二、小兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育與營養(yǎng)關系(一)消化酶的成熟與宏量營養(yǎng)素的消化、吸收1蛋白質(zhì):胃蛋白酶可凝結乳類,出生時活性低,故出生時新生兒消化蛋白質(zhì)能力較好。生后幾個月小腸上皮細胞滲透性高,有利于母乳中的免疫球蛋白吸收,但也會增加異體蛋白、毒素、微生物以及未完全分解的代謝產(chǎn)物吸收機會,產(chǎn)生過敏或腸道感染。2脂肪:出生時膽汁缺乏,胃酸低,胃脂肪酶發(fā)育好,母乳的脂肪酶亦可部分補償胰脂酶的不足,故嬰兒吸收脂肪的能力隨年齡增加而提高3碳水化合物:06個月嬰兒食物中的碳水化合物主要是乳糖消化淀粉能力差,因此不宜過早添加淀粉類食物。 (二)與進食技能有關的消化道發(fā)育1、食物接受的模式進展:對能量密度高和感官好的食物能接受。2、擠壓反射:對固體食物抵抗,是一種保護性反射3、 咀嚼: 后天咀嚼行為的學習的敏感期在46個月。第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)方法一、母乳喂養(yǎng)(一)人乳的特點:人乳是滿足嬰兒生理和心理發(fā)育的天然最好食物。一個健康的母親可提供足月兒正常生長到6月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。1營養(yǎng)豐富:生物效價高,易被嬰兒利用。人乳含必需氨基酸比例適宜。人乳所含酪蛋白的為酪蛋白,含磷少,凝塊?。蝗巳樗椎鞍诪槿榍宓鞍?,促乳糖蛋白形成;人乳中酪蛋白與乳清蛋白的比例為1:4,與牛乳(4:1)有明顯差別;人乳喂養(yǎng)的嬰兒很少產(chǎn)生過敏。人乳中乙型乳糖(雙糖)含量豐富,利于腦發(fā)育;利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長,產(chǎn)生B族維生素;促進腸蠕動;乳糖在小腸遠端與鈣形成螯合物,降低鈉在鈣吸收時的抑制作用,避免了鈣在腸腔內(nèi)沉淀,同時乳酸使腸腔內(nèi)pH下降,有利小腸鈣的吸收。 人乳含不飽和脂肪酸較多,初乳中更高,有利于腦發(fā)育。易于吸收。 人乳中電解質(zhì)濃度低、蛋白質(zhì)分子小,適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平。人乳礦物質(zhì)易被嬰兒吸收,人乳中鈣、磷比例適當(2:1),含乳糖多,鈣吸收好;人乳中含低分子量的鋅結合因子配體,易吸收,鋅利用率高;人乳中鐵含量為與牛奶相似但人乳中鐵吸收率(49)高于牛奶(4)。 人乳中維生素D含量較低,應鼓勵家長讓嬰兒生后盡早戶外活動,促進維生素D皮膚的光照合成;或適當補充維生素D。人乳中維生素K含量較低,應鼓勵乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外,乳母應適當補充維生素K,以提高乳汁中維生素K的含量。 2生物作用 (1)緩沖力?。喝巳閜H為36(牛奶pH 53),對酸堿的緩沖力小,不影響胃液酸度,利于酶發(fā)揮作用。(2)含不可替代的免疫成分(營養(yǎng)性被動免疫):初乳含豐富的SIgA,早產(chǎn)兒母親乳汁的SIgA高于足月兒。人乳中的SIgA在胃中穩(wěn)定,不被消化,可在腸道發(fā)揮作用。人乳中含有大量免疫活性細胞,初乳中更多。人乳中的催乳素也是一種有免疫調(diào)節(jié)作用的活性物質(zhì),可促進新生兒免疫功能的成熟。人乳含較多乳鐵蛋白,初乳含量更豐富,是人乳中重要的非特異性防御因子。人乳的乳鐵蛋白對鐵有強大的螯合能力,能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵,從而抑制細菌的生長。人乳的乳鐵蛋白有殺菌、抗病毒、抗炎癥和調(diào)理細胞因子的作用。人乳中的溶菌酶能水解革蘭陽性細菌胞壁中的乙?;嗵牵怪茐牟⒃鰪娍贵w的殺菌效能。人乳的補體及雙歧因子含量也遠遠多于牛乳。雙歧因子促乳酸桿菌生長,使腸道pH達45,抑制大腸桿菌、痢疾桿菌、酵母菌等生長。人乳中補體、乳過氧化酶等參與機體免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖是特有的,可與腸粘膜上皮細胞的細胞黏附抗體的結構相似,可阻止細菌黏附于腸粘膜;促使乳酸桿菌及雙歧桿菌的生長。 (3)生長調(diào)節(jié)因子:為一組對細胞增殖、發(fā)育有重要作用的因子,如?;撬?、激素樣蛋白,以及某些酶和干擾素。3其他:經(jīng)濟、方便、溫度適宜、有利于嬰兒心理健康的優(yōu)點。母親哺乳可加快乳母產(chǎn)后子宮復原,減少再受孕的機會。(二)人乳的成分變化1各期人乳成分:初乳為孕后期與分娩45日以內(nèi)的乳汁;514日為過渡乳;14日以后的乳汁為成熟乳。人乳中的維生素D、E不易由血進入乳汁。初乳量少,淡黃色,堿性,每日量約15ml6ml;初乳含脂肪較少而蛋白質(zhì)較多(主要為免疫球蛋白);初乳中維生素A、?;撬岷偷V物質(zhì)的含量頗豐富,并含有初乳小球(充滿脂肪顆粒的巨噬細胞及其它免疫活性細胞),對新生兒的生長發(fā)育和抗感染能力十分重要。隨哺乳時間的延長蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少。各期乳汁中乳糖的含量較恒定。2哺乳過程的乳汁成分變化:每次哺乳過程乳汁的成分亦隨時間而變化。如將哺乳過程分為三部分,即第一部分脂肪低而蛋白質(zhì)高,第二部分脂肪含量逐漸增加而蛋白質(zhì)含量逐漸降低,第三部分脂肪含量最高,可能是給嬰兒停止哺乳的一個“安全信號”3乳量:正常乳母平均每天泌乳量隨時間而逐漸增加,成熟乳量可達700ml1000ml。產(chǎn)后6個月后乳母泌乳量與乳汁的營養(yǎng)成分逐漸下降。判斷奶量是否充足是以嬰兒體重增長情況、尿量多少與睡眠狀況等綜合判斷。 (三)建立良好的母乳喂養(yǎng)有三個條件,一是孕母能分泌充足的乳汁;二是哺乳時出現(xiàn)有效的射乳反射;三是嬰兒有力的吸吮。1產(chǎn)前準備2乳頭保?。涸心冈谌焉锖笃诿咳沼们逅?忌用肥皂或酒精之類)擦洗乳頭;哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上,乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護作用。3刺激催乳素分泌:吸吮對乳頭的刺激可反射性地促進泌乳。產(chǎn)后2周乳暈的傳人神經(jīng)特別敏感,是建立母乳喂養(yǎng)的關鍵時期。吸吮是主要的條件刺激,應盡早開奶(產(chǎn)后15分鐘2小時內(nèi))。盡早開奶可減輕嬰兒生理性黃疸,同時還可減輕生理性體重下降、低血糖的發(fā)生。4促進乳房分泌:吸乳前讓母親先濕熱敷乳房,促進乳房循環(huán)流量。兩側乳房應先后交替進行哺乳。若一側乳房奶量已能滿足嬰兒需要,則可每次輪流哺喂一側乳房,并將另一側的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳應讓乳汁排空。5正確的喂哺技巧:等待哺乳的嬰兒應是清醒狀態(tài)、有饑餓感、已更換干凈的尿布。6乳母心情愉快:(四)不宜哺乳的情況凡是母親感染HIV、患有嚴重疾病應停止哺乳。乳母患急性傳染病時,可將乳汁擠出,經(jīng)消毒后哺喂。乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時,是通過胎盤或血液傳遞的,因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。母親感染結核病,但無臨床癥狀時可繼續(xù)哺乳。二、部分母乳喂養(yǎng)1補授法:母乳喂養(yǎng)的嬰兒體重增長不滿意時,提示母乳不足。此時用配方奶或獸乳補充母乳喂養(yǎng)為補授法,適宜4月內(nèi)的嬰兒。 “缺多少補多少”。2代授法:用配方奶或獸乳替代一次母乳量,為代授法。母乳喂養(yǎng)嬰兒至46月齡時,為斷離母乳開始引入配方奶或獸乳時宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂時,有意減少哺喂母乳量,增加配方奶量或獸乳,逐漸替代此次母乳量。 三、人工喂養(yǎng)4個月以內(nèi)的嬰兒由于各種原因不能進行母乳喂養(yǎng)時,完全采用配方奶或其它獸乳,如牛乳、羊乳、馬乳等喂哺嬰兒,稱為人工喂養(yǎng)。 (一)獸乳的特點1乳糖含量低:乳糖含量低于人乳,主要為甲型乳糖,有利大腸桿菌的生長。2. 宏量營養(yǎng)素比例不當:牛乳蛋白質(zhì)含量較人乳為高,且以酪蛋白為主,酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊;牛乳的氨基酸比例不當;牛乳脂肪顆滴大,而且缺乏脂肪酶,較難消化;牛乳不飽和脂肪酸(亞麻酸)低于人乳。牛乳含磷高,磷易與酪蛋白結合,影響鈣的吸收。3腎負荷重:含礦物質(zhì)比人乳多,增加嬰兒腎臟的溶質(zhì)負荷。4缺乏免疫因子:最大區(qū)別羊乳的營養(yǎng)價值與牛乳大致相同,蛋白質(zhì)凝塊較牛奶細而軟,脂肪顆粒大小與人乳相仿。但羊乳中葉酸含量很少。馬乳的蛋白質(zhì)和脂肪含量少,能量亦低,故不宜長期哺用。 (二)牛乳的改造1配方奶粉:是以牛乳為基礎改造的奶制品,使宏量營養(yǎng)素成分盡量“接近”于人乳,適合于嬰兒的消化能力和腎功能2全牛乳的家庭改建(1)加熱:煮沸可達到滅菌的要求,且能使奶中的蛋白質(zhì)變性,使之在胃中不易凝成大塊。 (2)加糖:嬰兒食用全牛乳應加糖。這不是為增加牛乳甜味,或增加能量(因牛乳與母乳能量相近),而是改變牛乳中宏量營養(yǎng)素的比例,利于吸收,軟化大便。一般每100ml牛奶中可加蔗糖58克。(3)加水:降低牛奶礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)濃度,減輕嬰兒消化道、腎負荷。稀釋奶僅用于新生兒,生后不滿2周者可采用2:1奶(即2份牛奶加1份水);以后逐漸過渡到3:1或4:1奶;滿月后即可用全奶。 (三)奶量攝人的估計(6個月以內(nèi)) 1配方奶粉攝人量估計:一般市售嬰兒配方奶粉100g供能約500kcal,嬰兒能量需要量約為100kcal(kgd),故需嬰兒配方奶粉20g(kgd)可滿足需要。2全牛奶攝入量估計:100ml全牛奶67kcal,8糖牛乳100ml供能約100kcal,嬰兒的能量需要量為100kcal(kgd),嬰兒需8糖牛乳100ml(kgd)。全牛奶喂養(yǎng)時,因蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)濃度較高,應兩次喂哺之間加水,使奶與水量(總液量)達150ml(kgd)。(四)正確的喂哺技巧四、嬰兒食物轉換(一)不同喂養(yǎng)方式嬰兒的食物轉換母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物轉換問題是幫助嬰兒逐漸用配方奶或獸乳完全替代母乳,同時引入其他食物;部分母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)嬰兒的食物轉換是逐漸引入其他食物。 (二)過渡期食物:具體看書是除母乳或配方奶(獸乳)外,為過渡到成人固體食物所添加的富含能量和各種營養(yǎng)素的泥狀食物(半固體食物)。一般應在嬰兒體重達65kg7kg,此時年齡多為4-6月齡。給嬰兒首先添加的是含強化鐵的米粉。其次引入的食物是根塊莖蔬菜、水果,可補充維生素、礦物質(zhì)營養(yǎng);7-8個月齡后逐漸引入動物性食物。此期仍應保證600-800ml乳類(三)嬰兒期易出現(xiàn)的問題1溢乳:可因過度喂養(yǎng)、不成熟的胃腸運動類型、不穩(wěn)定的進食時間。同時,嬰兒胃水平位置,韌帶松弛,易折疊;賁門括約肌松弛,幽門括約肌發(fā)育好的消化道的解剖生理特點使6個月內(nèi)的小嬰兒常常出見胃食道反流。此外,喂養(yǎng)方法不當,如奶頭過大、吞人氣體過多時,嬰兒也往往出現(xiàn)溢乳。2食物引入時間不當:過早引入固體食物影響母乳鐵吸收、增加食物過敏、腸道感染的機會;過晚引入其他食物,錯過味覺、咀嚼功能發(fā)育關鍵年齡,造成進食行為異常,斷離母乳困難。3能量及營養(yǎng)素攝人不足:89個月的嬰兒已可接受能量密度較高的成人固體食物。如經(jīng)常食用能量密度低的食物,或攝人液量過多,嬰兒可表現(xiàn)進食后不滿足,體重增長不足、下降,或在安睡后常于夜間醒來要求進食。攝人食物單調(diào),易發(fā)生營養(yǎng)素缺乏。避免給嬰兒過多液量影響進食,因嬰兒食物構成仍有較多的乳類,食物質(zhì)地較軟,含水量已較多。4進餐頻繁:一般,安排嬰兒一日六餐有利于消化。5. 喂養(yǎng)困難:營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂,產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全,維生素D不足使成熟骨礦化不全,則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。維生紊D的生理功能和代謝1、維生素D的體內(nèi)活化:維生素D包括維生素D2和維生素D3,前者存在于植物中,后者系由人體或動物皮膚中的7脫氫膽固醇(7HDC)經(jīng)日光中紫外線的光化學作用轉變而成。食物中的維生素D在膽汁的作用下,在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸。皮膚合成的維生素D3,直接吸收人血。維生素D2和D3被攝人血循環(huán)后即與血漿中的維生素D結合蛋白(DBP)相結合后被轉運,在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應。首先經(jīng)肝細胞,生成25羥維生素D(25OHD),隨后被運載到腎臟再次羥化,生成有很強生物活性的1,25二羥維生素D,即1,25(OH)2D。2維生素D的生理功能:從肝臟釋放循環(huán)中的25OHD濃度較穩(wěn)定,可反映體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀況,血中正常值為1160ngml。正常情況下,血循環(huán)中的1,25(OH)2D與DBP相結合,可對靶細胞發(fā)揮其生物較應,是維持鈣、磷代謝平衡的主要激素之一:促小腸粘膜細胞合成鈣結合蛋白,增加腸道鈣的吸收,磷也伴之吸收增加。1,25(OH)2D可能有直接促進磷轉運的作用增加腎小管對鈣、磷的重吸收,特別是磷的重吸收,提高血磷濃度,有利于骨的礦化作用。促進成骨細胞的增殖和破骨細胞分化,直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝(沉積與重吸收)。3維生素D代謝的調(diào)節(jié)(1)自身反饋作用(2)血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié):當血鈣過低時,甲狀旁腺(PTH)分泌增加,PTH刺激腎臟1,25(OH)2D合成增多;PTH與1,25(OH)2D共同作用于骨組織,使破骨細胞活性增加,降低成骨細胞活性,骨重吸收增加,骨鈣釋放人血,使血鈣升高,以維持正常生理功能。血磷降低可直接促腎臟內(nèi)25(OH)2D羥化生成1,25(OH)2D的增加,高血磷則抑制其合成。維生素D的來源1母體胎兒的轉運:胎兒可通過胎盤從母體獲得維生素D,胎兒體內(nèi)25OHD的貯存可滿足生后一段時間的生長需要。2食物中的維生素D:天然食物含VD很少,母乳中也不足,主要來自配方奶粉和米粉。3皮膚的光照合成:是人類維生素D的主要來源。病因1圍生期維生素D不足:母親妊娠期,特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足,2日照不足:嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動,使內(nèi)源性維生素D生成不足。氣候的影響,如冬季日照時間短。3. 生長速度快:如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快,需要維生素D多,且體內(nèi)貯存的維生素D不足。4. 食物中補充維生素D不足:因天然食物中含維生素D少,即使純母乳喂養(yǎng)嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。5. 疾病影響:胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收;肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙;長期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足;糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。 發(fā)病機理長期嚴重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥,以致甲狀旁腺功能代償性亢進,PTH分泌增加以動員骨鈣釋出使血清鈣濃度維持在正?;蚪咏5乃剑坏玃TH同時也抑制腎小管重吸收磷,繼發(fā)機體嚴重鈣、磷代謝失調(diào),特別是嚴重低血磷的結果。骨基質(zhì)不能正常礦化,成骨細胞代償增生,堿性磷酸酶分泌增加,骨樣組織堆積于干骺端,骺端增厚,向兩側膨出形成“串珠”,“手足鐲”。顱骨骨化障礙而顱骨軟化,顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。 臨床表現(xiàn)多見于嬰幼兒,特別3月以下的小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變,并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏一段時間后出現(xiàn),圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。1初期(早期):多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn),如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。此期骨骼X線可正常,或鈣化帶稍模糊;血清25 (OH)D3下降,PTH升高,血鈣下降,血磷降低,堿性磷酸酶正常或稍高。2活動期(激期)早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療,繼續(xù)加重,出現(xiàn)PTH功能亢 進,鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。生長最快部位骨骼改變。6個月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?,前囟邊較軟,顱骨薄,指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部,可有壓乒乓球樣的感覺。6月齡以后顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺。額骨和頂骨增厚,成“方盒樣”頭型即方頭。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大,沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起,從上至下如串珠樣突起,以第710肋骨最明顯,稱佝僂病串珠。手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起,稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸廓畸形,胸骨和鄰近的軟骨向前突起,形成“雞胸樣”畸形嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷,即肋膈溝或郝氏溝由于骨質(zhì)軟化與肌肉關節(jié)松弛,小兒開始站立與行走后雙下肢負重,形成嚴重膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。大于一歲才診斷。患兒會坐與站立后,因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙,使全身肌肉松弛,肌張力降低和肌力減弱。形成蛙腹、小提琴腹。 X線:長骨鈣化帶消失,干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變;骨骺軟骨盤增寬(2mm)3恢復期:以上任何期經(jīng)日光照射或治療后,臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。4后遺癥期:多見于2歲以后的兒童。殘留不同程度的骨骼畸形。診斷正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。以血清25OHD水平測定為最可靠的診斷標準鑒別診斷1與佝僂病的體征的鑒別(1)粘多糖?。撼6嗥鞴偈芾?,主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中粘多糖的測定作出診斷。(2)軟骨營養(yǎng)不良:根據(jù)特殊的體態(tài)(短肢型矮小)及骨骼X線作出診斷。(3)腦積水:生后數(shù)月起病者,頭圍與前囟進行性增大。因顱內(nèi)壓增高,可見前囟飽滿緊 張,骨縫分離,顱骨叩診有破壺聲,嚴重時兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。2. 與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別(1)低血磷抗生素D佝僂?。簾oVD缺乏史,23歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn);血鈣多正常,血磷明顯降低,尿磷增加。對用般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時。(2)遠端腎小管性酸中毒(3)維生素D依賴性佝僂病(4)腎性佝僂病(5)肝性佝僂病治療目的在于控制活動期,防止骨骼畸形。治療的原則應以口服為主。一般劑量為每日2000IU4000IU,一月后改預防量400IU日。當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬IU30萬IU一次,三個月后改預防量。補充元素Ca200mg/d一個月預防營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一自限性疾病,確保兒童每日獲得維生素D400IU是預防和治療的關鍵。1. 圍生期: 孕母應多戶外活動,妊娠后期適量補充維生素D800IU日。2. 嬰幼兒期: 預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU日,3個月后改預防量。足月兒生后2周開始補充維生素D400IU日,均補充至2歲。夏季戶外活動多,可暫停服用或減量。營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一,多見6月以內(nèi)的小嬰兒。病因和發(fā)病機理當總血鈣低于175mmolL188mmolL,或離子鈣低于10mmolL時可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高,出現(xiàn)抽搐。 臨床表現(xiàn)主要為驚厥、喉痙攣和手足搐搦,并有程度不等的活動期佝僂病的表現(xiàn)。1、隱匿型面神經(jīng)征:以手指尖或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部,引起眼瞼和口角抽動為面神經(jīng)征陽性腓反射:以叩診錘驟擊膝下外側腓骨小頭上腓神經(jīng)處,引起足向外側收縮者即為腓反射陽性陶瑟征:以血壓計袖帶包裹上臂,使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間,5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀屬陽性。2、典型發(fā)作:驚厥手足搐搦喉痙攣。三種癥狀以無熱驚厥為最常見。 治療 1急救處理(1)氧氣吸人:喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外,并進行口對口呼吸或加壓給氧,必要對作氣管插管以保證呼吸道通暢。(2)迅速控制驚厥或喉痙攣2鈣劑治療:緩慢靜脈注射,不可皮下或肌肉注射以免造成局部壞死。3維生素D治:急診情況控制后,補充維生素D。一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥,主要見于3歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫為特征,常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂,慢性者常有多種營養(yǎng)素缺乏。臨床常見三種類型:能量供應不足為主的消瘦型;以蛋白質(zhì)供應不足為主的浮腫型以及介于兩者之間的消瘦浮腫型。 病因1攝人不足:是導致營養(yǎng)不良的重要原因2消化吸收不良3需要量增加:造成營養(yǎng)相對缺乏;早產(chǎn)、雙胎因追趕生長而需要量增加可引起營養(yǎng)不良。 病理生理(一)新陳代謝異常1蛋白質(zhì):當血清總蛋白濃度40gL、白蛋白20gL時,便可發(fā)生低蛋白性水腫。2脂肪:體內(nèi)脂肪大量消耗以維持生命活動的需要,故血清膽固醇濃度下降,超過肝臟的代謝能力時可造成肝臟脂肪浸潤及變性。3碳水化合物:糖原不足和血糖偏低4水、鹽代謝:細胞外液容量增加;鈉在細胞內(nèi)潴留;低蛋白血癥可進一步加劇而呈現(xiàn)浮腫;細胞外液一般為低滲狀態(tài),易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣和低鎂血癥。5體溫調(diào)節(jié)能力下降:體溫偏低(二)各系統(tǒng)功能低下1消化系統(tǒng):易發(fā)生腹瀉。2循環(huán)系統(tǒng):心臟收縮力減弱3泌尿系統(tǒng):腎小管重吸收功能減低,尿量增多而尿比重下降。4神經(jīng)系統(tǒng):精神抑郁但時有煩躁不安。5免疫功能:極易并發(fā)各種感染。 臨床表現(xiàn)體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。皮下脂肪消耗的順序是:腹部軀干、臀部、四肢面頰常見的并發(fā)癥有營養(yǎng)性貧血,以小細胞低色素性貧血最為常見。營養(yǎng)不良可并發(fā)自發(fā)性低血糖,若不及時診治,可致死亡。實驗室檢查血清白蛋白濃度降低是最重要的改變。視黃醇結合蛋白、前白蛋白,甲狀腺結合前白蛋白和轉鐵蛋白等代謝周期較短的血漿蛋白質(zhì)具有早期診斷價值。胰島素樣生長因子1是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標。診斷5歲以下營養(yǎng)不良的體格測量指標的分型和分度如下:1. 體重低下:體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值2SD以下。2SD3SD為中度;3SD以下為重度。該項指標反映慢性或急性營養(yǎng)不良,不能辨別急慢性,近期或長期。2. 生長遲緩:其身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值2SD以下。此項指標主要反映慢性長期營養(yǎng)不良。3. 消瘦:體重低于同性別、同身高參照人群值的中位數(shù)2SD。該指標反應近期、急性營養(yǎng)不良。符合一項即可進行營養(yǎng)不良的診斷。治療1處理危及生命的并發(fā)癥2祛除病因3調(diào)整飲食:PEM患兒的消化道因長期攝人過少,已適應低營養(yǎng)的攝人,過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉。輕度營養(yǎng)不良可從每日6080kcalkg開始,中、重度可從每日4055kcalkg,逐步少量增加;若消化吸收能力較好,可逐漸加到每日120170kcalkg,并按實際體重計算熱能需要。母乳喂養(yǎng)兒可根據(jù)患兒的食欲哺乳,按需哺喂;人工喂養(yǎng)兒從給予稀釋奶開始,適應后逐漸增加奶量和濃度。蛋白質(zhì)攝人量從每日1520gkg開始,逐步增加到3045gkg食物中應含有豐富的維生素和微量元素。4促進消化(1)藥物:可給予B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。(2)中醫(yī)治療5其他:靜脈點滴高能量脂肪乳劑(2-3g/kg.d)、多種氨基酸(2-2.5g/kg.d)新生兒疾病第一節(jié) 概 述新生兒指從臍帶結扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。圍生期:自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克)至生后7天,其死亡率和發(fā)病率均居于人的一生之首,尤其是生后24小時內(nèi)。 新生兒分類 1,根據(jù)胎齡分類:胎齡GA是從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時為止,通常以周表示足月兒:37周GA42周)的新生兒早產(chǎn)兒:GA37周的新生兒過期產(chǎn)兒:GA42周(294天)的新生兒。2,根據(jù)出生體重BW分類:出生體重指出生1小時內(nèi)的體重低出生體重兒LDW:BW2500g,其中BW1500g稱極低出生體重。BW4000g3,根據(jù)出生體重和胎齡的關系分類見小于胎齡兒:BW在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下的嬰兒適于胎齡兒:BW在同胎齡兒平均體重的第10至90百分位之間的嬰兒大于胎齡兒:BW在同胎齡兒平均體重的第90百分位以上的嬰兒。4根據(jù)出生后周齡分類早期新生兒:生后1周以內(nèi)的新生兒,也屬于圍生兒。其發(fā)病率和死亡率在整個新生兒期最高晚期新生兒:出生后第2周至第4周末的新生兒。5高危兒:指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護的新生兒。常見于以下情況:母親疾病史分娩史:難產(chǎn)、手術產(chǎn)、急產(chǎn)新生兒:窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、巨大兒。第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護理正常足月兒:是指胎齡37周和20秒,伴心率100次份及發(fā)紺。由于肺發(fā)育不成熟,易感高壓力、高容量、高濃度氧損傷而致慢性肺疾病。(2)循環(huán)系統(tǒng):出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化:胎盤臍血循環(huán)終止肺循環(huán)阻力下降,肺血流增加回流至左心房血量明顯增多,體循環(huán)壓力上升卵圓孔、動脈導管功能上關閉。卵圓孔、動脈導管重新開放,出現(xiàn)右向左分流,稱持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓。新生兒心率波動范圍較大,通常為90160次/分。早產(chǎn)兒心率偏快,血壓較低,部分可伴有動脈導管開放。(3)消化系統(tǒng):足月兒出生時吞咽功能已經(jīng)完善,但食管下部括約肌松弛,胃呈水平位,幽門括約肌較發(fā)達,易溢乳甚至嘔吐。消化道面積相對較大,管壁薄、通透性高,有利于大量的流質(zhì)及乳汁中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,但腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物也容易進入血循環(huán),引起中毒癥狀。除淀粉酶外,消化道已能分泌充足的消化酶,因此不宜過早喂淀粉類食物。胎便由胎兒腸道分泌物、膽汁及咽下的羊水等組成,呈糊狀,為墨綠色。足月兒在生后24小時內(nèi)排胎便,約23天排完。若生后24小時仍不排胎便,應排除肛門閉鎖或其它消化道畸形。肝內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶的量及活力不足,是生理性黃疸的主要原因,同時對多種藥物處理能力低下,易發(fā)生藥物中毒。 早產(chǎn)兒吸吮力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出現(xiàn)哺乳困難,或乳汁吸人引起吸人性肺炎。膽酸分泌少,脂肪的消化吸收較差。缺氧或喂養(yǎng)不當?shù)瓤梢饓乃佬孕∧c結腸炎。由于胎糞形成較少及腸蠕動差,胎糞排出常延遲。肝功能更不成熟,生理性黃疸程度較足月兒重,持續(xù)時間更長,且易發(fā)生核黃疸。肝臟合成蛋白能力差,糖原儲備少,易發(fā)生低蛋白血癥、水腫和低血糖。(4)泌尿系統(tǒng):腎稀釋功能雖與成人相似,但其腎小球濾過率低,濃縮功能差,故不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì),易發(fā)生水腫或脫水。新生兒一般在生后24小時內(nèi)開始排尿,少數(shù)在48小時內(nèi)排尿,一周內(nèi)每日排尿可達20次。早產(chǎn)兒腎濃縮功能更差,排鈉分數(shù)高,腎小管對醛固酮反應低下,易出現(xiàn)低鈉血癥。葡萄糖閾值低,易發(fā)生糖尿。碳酸氫根閾值極低和腎小管排酸能力差,由于普通牛乳中蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高,喂養(yǎng)時可使內(nèi)源性氫離子增加,超過腎小管排泄能力,引起晚期代謝性酸中毒。(5)血液系統(tǒng):足月兒出生時血紅蛋白為170gL,由于剛出生時入量少、不顯性失水等原因,血液濃縮,血紅蛋白值上升,生后24小時最高,約于第一周末恢復至出生時水平,以后逐漸下降。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白為主,隨后逐漸被成人型血紅蛋白取代。網(wǎng)織紅細胞數(shù)初生3天內(nèi)為004006,47天迅速下降,4-6周回升至002008。血容量為85l00mlkg,臍帶結扎延遲可從胎盤多獲得35的血容量。白細胞數(shù)生后第1天為1520X109L,3天后明顯下降,5天后接近嬰兒值;分類中以中性粒細胞為主,46天中性粒細胞與淋巴細胞相近,以后淋巴細胞占優(yōu)勢。由于胎兒肝臟維生素K儲存量少,凝血因子、X活性較低。早產(chǎn)兒血容量為85一110mlkg,周圍血中有核紅細胞較多,白細胞和血小板稍低于足月兒。大多數(shù)早產(chǎn)兒第3周末嗜酸性細胞增多,并持續(xù)2周左右。由于早產(chǎn)兒紅細胞生成素水平低下、先天性鐵儲備少、血容量迅速增加,“生理性貧血”出現(xiàn)早,而且胎齡越小,貧血持續(xù)時間越長,程度越嚴重。(6)神經(jīng)系統(tǒng):新生兒腦相對大,但腦溝、腦回仍未完全形成。出生后頭圍生長速率約為1.1cm,至生后40周左右逐漸減緩。脊髓相對長,其末端約在3、4腰椎下緣,故腰穿時應在腰椎間隙進針。足月兒大腦皮層興奮性低,睡眠時間長,大腦對下級中樞抑制較弱,常出現(xiàn)不自主和不協(xié)調(diào)動作。出生時已具備多種暫時性原始反射。常用的原始反射如下:覓食反射:用左手托嬰兒呈半臥位,右手食指觸其一側面頰,嬰兒反射性地轉頭向該側。吸吮反射:將乳頭或奶嘴放人嬰兒口內(nèi),會出現(xiàn)有力的吸吮動作。握持反射:將物品或手指置人嬰兒手心中,立即將其握緊。擁抱反射:新生兒仰臥位,拍打床面后其雙臂伸直外展,雙手張開,然后上肢屈曲內(nèi)收,雙手握拳呈擁抱狀。上述反射生后數(shù)月自然消失。如新生兒期這些反射減弱或消失,或數(shù)月后仍不消失,常提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。正常足月兒也可出現(xiàn)年長兒的病理性反射。 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟度與胎齡有關。(7)體溫:新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善,皮下脂肪薄,體表面積相對較大,皮膚表皮角化層差,易散熱,早產(chǎn)兒尤甚。寒冷時無寒戰(zhàn)反應而靠棕色脂肪化學產(chǎn)熱。
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