2018年壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范.doc

.壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范一 壓力性損傷定義.1二 壓力性損傷發(fā)生的危險因素.1（一）患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素 1（二）患者發(fā)生壓力性損傷危險的潛在因素1三 壓力性損傷發(fā)生的高危人群.1四 壓力性損傷好發(fā)部位.2五 壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn).2六 預(yù)防壓力性損傷及護(hù)理規(guī)范 4（一）評估 .4（二）預(yù)防措施 4（三）壓力性損傷護(hù)理規(guī)范 6七 壓力性損傷護(hù)理管理組織.9八 壓力性損傷管理小組職責(zé) .9九 壓力性損傷的報告.10十 壓力性損傷護(hù)理會診.11十一 壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制.12.一、壓力性損傷定義 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（一）患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素1.營養(yǎng)指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體重2.影響灌注和氧合的因素 影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況3.皮膚水分 皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素4.高齡（二）患者發(fā)生壓力性損傷危險的潛在因素:1.摩擦力和剪切力 2.感知覺 3.活動能力4.全身營養(yǎng)狀況 5.移動能力6.體溫三、壓力性損傷發(fā)生的高危人群1.老年人 2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用鎮(zhèn)定劑的患者 5.水腫患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.發(fā)熱患者11.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動患者四、壓力性損傷好發(fā)部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟五、壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn)根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）2016年更新的壓力性損傷分期如下：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。1期壓力性損傷-水腫2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部 分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該 期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及 醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。（2期壓力性損傷）3期：全層皮膚缺失全 層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。可能會出 現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。（3期壓力性損傷）4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期壓力性損傷不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼 痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅 速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性 損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。六、預(yù)防壓力性損傷及護(hù)理規(guī)范（一）評估 患者入院時初次進(jìn)行壓力性損傷危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分9分提示極度危險，每天評估一次，需填寫壓力性損傷高危風(fēng)險申報表，上報壓力性損傷小組。在適宜的護(hù)理措施欄內(nèi)用“”表示，根據(jù)病情決定評估頻次。 10-14分按1-1-1-3-7頻率評估，評分變化時調(diào)整評估頻率，15分可停止評估。（二）預(yù)防措施 預(yù)防壓力性損傷主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓力性損傷的發(fā)生。具體措施如下：體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓力性損傷的主要原則。又是治療壓力性損傷的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn),各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、側(cè)臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的床單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、海綿等物品架空骨突部位。避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓力性損傷相似的創(chuàng)面。因此要特別注意清除床面座椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓力性損傷，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日常活動，采用動靜結(jié)合的休息方式。（三）壓力性損傷護(hù)理規(guī)范 盡管壓力性損傷的預(yù)防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發(fā)生壓力性損傷。原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，避免壓力性損傷進(jìn)展。1.傷口的評估整體評估皮膚受損的原因內(nèi)在因素評估：患者的年齡、營養(yǎng)及局部血供情況，患者活動能力、移動能力及感覺是否存在障礙。外在因素評估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。 傷口持續(xù)時間，經(jīng)24周正規(guī)傷口處理，傷口若沒有任何進(jìn)展，則要評估是否有影響傷口愈合的因素。 影響傷口愈合的因素a.全身因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內(nèi)有異物、傷口干燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口表面血纖維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。局部評估 傷口局部評估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。2.不同時期壓力性損傷的處理1期壓力性損傷 護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚 ，促進(jìn)血運。 護(hù)理措施 加強翻身與檢測皮膚情況， 局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。 減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后保持局部干燥清爽。 解除受壓。2期壓力性損傷 護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行 ，保護(hù)新生上皮組織。護(hù)理措施 小水皰（直徑小于1cm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收； 大水皰（直徑大于1cm） 局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。3期、4期 壓力性損傷護(hù)理目標(biāo)： 清除腐肉，減少死腔 ，選擇合適的敷料溶痂、清創(chuàng)、促進(jìn)肉芽生長或植皮保護(hù)暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。協(xié)助醫(yī)生完成。護(hù)理措施 清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。 對大面積深達(dá)骨骼的壓力性損傷，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓力性損傷病程，減輕患者痛苦。可疑深部組織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢。護(hù)理措施 完全減壓 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。 傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂,不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按2期壓力性損傷處理。 密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按期、4期壓力性損傷處理。不能分期：護(hù)理目標(biāo)： 清除焦痂和腐肉護(hù)理措施 協(xié)助醫(yī)生完成完全減壓 生理鹽水清洗傷口 外科清創(chuàng) 七、壓力性損傷護(hù)理管理組織由護(hù)理部主任-護(hù)士長組成二級壓力性損傷護(hù)理管理組織。組長：彭金蓮副組長：張永蘭成員：黎瑞芬、郭彩云、曾如嫻、易雪紅、戴文秀八、壓力性損傷管理小組職責(zé)（一）在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對全院壓力性損傷護(hù)理的評估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。（二）制定和完善壓力性損傷護(hù)理評估表及工作流程。 （三）負(fù)責(zé)為壓力性損傷提供?？谱o(hù)理，提高護(hù)理人員在評估和處理壓力性損傷問題上的?？谱o(hù)理知識及?？谱o(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理。（四）組織對難免性壓力性損傷的確認(rèn)；科室經(jīng)申報壓力性損傷高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓力性損傷，壓力性損傷管理小組本著實事求是的原則，在24小時內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓力性損傷，提出進(jìn)一步的防治措施。（五）及時對護(hù)理工作中的壓力性損傷問題給予評估和指導(dǎo)。組織小組成員討論分析，制定護(hù)理措施，跟蹤評價效果。（六）及時搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國內(nèi)外有關(guān)壓力性損傷護(hù)理的新知識、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。（七）每季度召開小組工作會議，統(tǒng)計分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)。 九、壓力性損傷的報告 （一）院外帶入壓力性損傷 管床護(hù)士及時評估，在交班報告、護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓力性損傷情況，上報護(hù)士長，通知醫(yī)生，與患者或家屬簽訂壓力性損傷風(fēng)險告知書等，積極采取措施防止壓力性損傷進(jìn)一步發(fā)展。科室在24小時內(nèi)填寫壓力性損傷上報表上報護(hù)理部備案。 （二）壓力性損傷易患者 1.評分18分的，報告護(hù)士長，并按照壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施加強護(hù)理。 2.患者存在發(fā)生壓力性損傷對高危因素（如嚴(yán)重水腫、白蛋白35g/L,Hb:9-12 g/L、活動受限、大小便失禁、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身、強迫體位等），評分12分的（難免壓力性損傷），應(yīng)通知醫(yī)生，于床尾懸掛“預(yù)防壓力性損傷”標(biāo)示，填寫壓力性損傷預(yù)報登記本、難免壓力性損傷監(jiān)控記錄表，與患者或家屬簽訂壓力性損傷風(fēng)險告知書，同時根據(jù)患者實際情況采取適當(dāng)?shù)膲毫π該p傷防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。 （三）發(fā)生壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷的，應(yīng)通知醫(yī)生，在壓力性損傷登記本上做好登記。報告護(hù)士長，并填寫壓力性損傷上報表，在24小時內(nèi)上報護(hù)理部，不得隱瞞。（四）周末、節(jié)假日先行電話報告，再補書面材料。 十、壓力性損傷護(hù)理會診（一）申請會診需要填寫“壓力性損傷護(hù)理會診單”。（二）遇有本科室不能解決的壓力性損傷護(hù)理問題時，由科室提出會診要求，壓力性損傷小組組織全院壓力性損傷護(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。（三）填寫壓力性損傷護(hù)理會診單，必須將主要病史、治療、目前情況等書寫清楚。（四）應(yīng)邀人員要隨邀隨到，及時提出處理意見并寫好會診記錄。（五）會診后如需他科協(xié)同處理時，應(yīng)積極配合，不得相互推諉，以免延誤時機。（六）壓力性損傷護(hù)理會診由壓力性損傷小組相關(guān)人員參加，并認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決壓力性損傷的方法和措施。（七）對于一時難以解決的壓力性損傷，壓力性損傷小組應(yīng)及時組織小組討論，必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，邀請相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解決方案。（八）討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。（九）壓力性損傷小組應(yīng)做好跟蹤調(diào)查，及時向護(hù)理部匯報。 十一、壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制（一）管床護(hù)士對患者情況給予評估、主動報告；根據(jù)患者情況及時落實護(hù)理預(yù)防措施；加強對患者及家屬的健康教育，溝通良好取得配合。 （二）護(hù)理部、護(hù)士長加強日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓力性損傷護(hù)理、安排會診及時。 （三）患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科、手術(shù)時，科室間做好交接、查體并記錄，詳細(xì)記錄壓力性損傷發(fā)生的部位、面積、程度等。 （四）納入護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理：壓力性損傷發(fā)生數(shù)為0（難免壓力性損傷除外）。 1.在住院期間由于護(hù)理不當(dāng)，中低危易患患者發(fā)生的壓力性損傷，應(yīng)視為護(hù)理缺陷，扣責(zé)任人200元/例、護(hù)士長100元/例?？剖覒?yīng)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并積極進(jìn)行整改，嚴(yán)防壓力性損傷的繼續(xù)加重。高危易患患者，報告后并采取了相應(yīng)