不明原因肺炎應(yīng)急處置預(yù)案.doc

xxx疾控中心不明原因肺炎應(yīng)急處置預(yù)案中心各科室：為科學(xué)、規(guī)范、有序地開(kāi)展不明原因肺炎防治工作，落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”的防治原則，確保疫情一旦發(fā)生，及時(shí)采取有效措施迅速控制疫情，保障廣大人民群眾的健康和生命安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例和全國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等法律法規(guī)，制定本預(yù)案。一、應(yīng)急組織管理根據(jù)防控工作的需要，中心組建防控不明原因肺炎應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和疫情應(yīng)急處置隊(duì)。疫情發(fā)生后，各小組按照各自的職責(zé)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。1、領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：xxx副組長(zhǎng)：xxx成 員：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在疾控科，xxx兼辦公室主任2、疫情應(yīng)急處置隊(duì)（1）流行病學(xué)調(diào)查組組長(zhǎng)：xx 成員：xxxxxxxxxx（2）現(xiàn)場(chǎng)消毒組組長(zhǎng)：xxxx 成員：xxxxxxxxxxxxx（3）采樣檢驗(yàn)組組長(zhǎng)：xxx 成員：xxxxxxxx（4）后勤保障組組長(zhǎng)：xxx 成員：xxxxxxxxxxxx（5）疫情報(bào)告：xx二、職責(zé)任務(wù)1、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：在市衛(wèi)生局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮下，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)并落實(shí)中心各疫情應(yīng)急隊(duì)的應(yīng)急處置工作，督促、指導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。2、流調(diào)組：負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)告的疑似不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查與線索追蹤及后續(xù)調(diào)查工作；綜合評(píng)估分析，初步判斷、提出初步預(yù)防控制措施意見(jiàn)和是否啟動(dòng)本預(yù)案的建議，經(jīng)中心應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組審查同意后向市衛(wèi)生局、省疾控中心報(bào)告。3、現(xiàn)場(chǎng)消毒組：負(fù)責(zé)承擔(dān)和指導(dǎo)相關(guān)單位和個(gè)人對(duì)一切相關(guān)人員、場(chǎng)所、物品、環(huán)境及傳播媒介實(shí)施隔離、控制和消毒等預(yù)防控制措施。4、采樣檢驗(yàn)組：根據(jù)流調(diào)組對(duì)疫情性質(zhì)、波及范圍及相關(guān)因素的初步判斷，負(fù)責(zé)采集標(biāo)本。檢查指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院不明原因肺炎疑似病例的標(biāo)本采集工作，要求在入院后2448小時(shí)內(nèi)完成。密切接觸者和不明原因肺炎出院病人的標(biāo)本由中心采樣檢驗(yàn)組采集。5、后勤保障組：負(fù)責(zé)不明原因肺炎疫情應(yīng)急處理所需的車輛安排，藥品、器械、防護(hù)器材、預(yù)防藥品、消毒藥械等的計(jì)劃、購(gòu)置、供應(yīng)和用后處理工作；根據(jù)階段性工作的需要，隨時(shí)補(bǔ)充以保證必要的儲(chǔ)備。6、疫情報(bào)告：配合流調(diào)組做好不明原因肺炎疫情各種信息資料收集、匯總、上報(bào)及反饋；隨時(shí)保證疫情網(wǎng)絡(luò)傳輸正常。制作健康教育宣傳資料。發(fā)生疫情時(shí)，各組組長(zhǎng)安排人員迅速到位，在中心應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮下，各組按照職責(zé)任務(wù)負(fù)責(zé)相應(yīng)疫情調(diào)查處理控制工作。三、應(yīng)急準(zhǔn)備1、中心各科室要按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案切實(shí)做好不明原因肺炎防治應(yīng)急處置準(zhǔn)備工作。辦公室要經(jīng)常開(kāi)展應(yīng)急處置相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)理論知識(shí)、工作程序、技術(shù)規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)與崗位演練；不斷提高全體專業(yè)技術(shù)人員的應(yīng)急處置素質(zhì)與能力。2、中心各科室要根據(jù)專業(yè)和職能分工，保證應(yīng)急處置所需各種調(diào)查表格資料、防護(hù)器材、采樣檢測(cè)器材、診斷檢測(cè)試劑、預(yù)防用藥品和消毒藥品及器械等的充分準(zhǔn)備和必要的儲(chǔ)備；加強(qiáng)車輛維護(hù)保養(yǎng)，隨時(shí)處于完好狀態(tài)，保證應(yīng)急使用。3、中心各科室人員及駕駛員隨時(shí)保持通訊工具的暢通；全體職工要保持高度警惕，服從統(tǒng)一指揮與安排，隨叫隨到；因公因私外出必須請(qǐng)示。四、病例診斷及疫情報(bào)告1、檢查指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案、傳染性非典型肺炎病例和疑似病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2、檢查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例、疑似病例要按規(guī)定的報(bào)告方式、時(shí)限、程序向我中心報(bào)告。（1）初步報(bào)告：中心疫情值班員收到疫情報(bào)告后，應(yīng)做好記錄，主要項(xiàng)目包括疫情發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、主要癥狀、發(fā)病人數(shù)等，通知流調(diào)組開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，向中心應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。按照要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)向市衛(wèi)生局和省疾控中心報(bào)告。并采取相應(yīng)的消毒處置控制措施。（2）進(jìn)程報(bào)告：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和采取措施情況，及時(shí)做出進(jìn)程報(bào)告。（3）結(jié)案報(bào)告：疫情處理完畢后，做出結(jié)案報(bào)告。五、應(yīng)急處理程序與要求1、中心實(shí)行24小時(shí)疫情值班制，值班人員負(fù)責(zé)疫情的接收與報(bào)告工作。疫情值班人員或中心工作人員接到疫情報(bào)告，要詳細(xì)詢問(wèn)疫情發(fā)生的情況，處理情況以及報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、聯(lián)系電話等，填寫專用記錄表，并立即通知流調(diào)組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，向中心應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。中心應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)疫情處置組調(diào)查的實(shí)際情況，確認(rèn)啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案。2、接到不明原因肺炎疑似病例報(bào)告后，流調(diào)組應(yīng)立即按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。同時(shí)判定、追蹤調(diào)查密切接觸者和醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象。綜合分析流行病學(xué)調(diào)查初步結(jié)果，屬疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的，采樣檢驗(yàn)組按規(guī)定采樣檢驗(yàn)或送檢。消毒處置組指導(dǎo)對(duì)疫點(diǎn)的消毒工作。3、所有參加不明原因肺炎應(yīng)急處理工作的人員必須嚴(yán)守工作紀(jì)律和技術(shù)規(guī)程；認(rèn)真落實(shí)個(gè)人防護(hù)和消毒隔離措施；服從指揮調(diào)配。六、落實(shí)各項(xiàng)防控措施在初步調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，同時(shí)采取下列防控措施：1、開(kāi)展健康教育。協(xié)助市健康教育所開(kāi)展全市健康教育工作，提高群眾的防病意識(shí)和自我防護(hù)能力。積極做好健康教育工作的各項(xiàng)技術(shù)支持，大力開(kāi)展呼吸道傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳，教育群眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高抵御疾病的能力。2、加強(qiáng)重點(diǎn)人群的防控工作（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、防止醫(yī)院交叉感染發(fā)生。指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家有關(guān)工作規(guī)范查找薄弱環(huán)節(jié)和隱患，建立和完善發(fā)熱病人就診工作流程。采取以嚴(yán)格的傳染源隔離、病區(qū)消毒、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等為主導(dǎo)的預(yù)防院內(nèi)交叉感染的綜合性措施，杜絕不明原因肺炎醫(yī)源性感染。（2）加強(qiáng)學(xué)校防控工作。檢查指導(dǎo)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位堅(jiān)持晨檢制度，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道感染癥狀的病人異常增加時(shí)，要及時(shí)報(bào)告。（3）督促檢查相關(guān)單位加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員（包括外出返鄉(xiāng)的農(nóng)民工、學(xué)生、經(jīng)商等人員和外來(lái)流動(dòng)人員等）的管理和監(jiān)測(cè)，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告。3、對(duì)疑似病人立即通知市人民醫(yī)院隔離治療。對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察2周，一般采取居家醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)集中觀察。4、疫點(diǎn)消毒處理消毒處置組要及時(shí)對(duì)疫點(diǎn)（包括患者住所、工作場(chǎng)所等）進(jìn)行消毒處理，并各相關(guān)單位的消毒工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。5、病人的診治檢查指導(dǎo)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立的發(fā)熱門診和留觀室要嚴(yán)格按規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)具有高熱、咳嗽、呼吸困難等可疑不明原因肺炎癥狀的發(fā)熱病人安排專室接診，對(duì)每個(gè)發(fā)熱病人進(jìn)行甄別和鑒別診斷。真正做到早隔離、早治療，防范醫(yī)務(wù)人員感染。6、病人轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不明原因肺炎疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，司機(jī)和醫(yī)務(wù)人員要穿戴隔離衣、手套和符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)的口罩。7、技術(shù)培訓(xùn)中心辦公室要做好中心專業(yè)人員的應(yīng)急培訓(xùn)工作。主要培訓(xùn)內(nèi)容為傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案及傳染性非典型肺炎病例和疑似病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及其它傳染病防治規(guī)范性文件、基本知識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則、疫情報(bào)告的程序和基本要求、流行病學(xué)調(diào)查方法、隔離病區(qū)設(shè)置及操作規(guī)范、隔離防護(hù)措施和規(guī)范、實(shí)驗(yàn)室樣品采集與保管規(guī)范等。七、事件的評(píng)估1、不明原因肺炎疫情妥善處理完畢后，向市衛(wèi)生局和省疾控中心報(bào)告處理結(jié)果；并根據(jù)情況向有關(guān)部門通報(bào)。疫情處置組寫出業(yè)務(wù)總結(jié)和處理報(bào)告，對(duì)處理過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。2、疾控科在不明原因肺炎疫情應(yīng)急處理工作結(jié)束后，應(yīng)將報(bào)告記錄、應(yīng)急處理組織參與人員名單、調(diào)查處理方案、調(diào)查及檢驗(yàn)、診斷記錄和結(jié)果、預(yù)防控制措施及效果評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告等資料及時(shí)整理歸檔，按規(guī)定妥善保存。八、本預(yù)案自發(fā)布之日起實(shí)施附件：1、全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案2、不明原因肺炎病例診斷、報(bào)告、處理流程3、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南4、不明原因肺炎病例調(diào)查表5、不明原因肺炎病例會(huì)診記錄單6、SARS病例或疑似病例的試行診斷標(biāo)準(zhǔn)7、人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)附件1全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案?jìng)魅拘苑堑湫头窝祝ㄒ韵潞?jiǎn)稱“SARS”）和人感染高致病性禽流感（以下簡(jiǎn)稱“人禽流感”）均是以肺炎為主要臨床表現(xiàn)（輕型病例和隱性感染者除外）的急性呼吸道傳染病，是中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的按甲類傳染病采取預(yù)防和控制措施的乙類傳染病。為篩查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性發(fā)生的呼吸道傳染病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情并采取相應(yīng)的防控措施有效控制疫情，防止疫情擴(kuò)散，特制定本方案。一、目的1、加強(qiáng)對(duì)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和疫情處置的規(guī)范管理；2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。二、病例定義1、不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：（1）發(fā)熱（腋下體溫38）；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見(jiàn)附件2），病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。三、工作內(nèi)容各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)開(kāi)展不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和管理工作。（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在12小時(shí)內(nèi)組織本單位專家組進(jìn)行會(huì)診和排查，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，注明“不明原因肺炎”并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)將填寫完成的傳染病報(bào)告卡寄出?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在接到電話報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例情況及時(shí)向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)向縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后，應(yīng)立即向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。不具備相應(yīng)診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治，由接收病例的醫(yī)院進(jìn)行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在日常疫情監(jiān)測(cè)中，要每日主動(dòng)監(jiān)視和分析網(wǎng)上報(bào)告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時(shí)間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生。（二）流行病學(xué)調(diào)查和處理縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)對(duì)病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查（調(diào)查表詳見(jiàn)附件3），并及時(shí)進(jìn)行密切接觸者登記。調(diào)查時(shí)重點(diǎn)了解病例的流行病學(xué)史，主要包括：周圍有無(wú)聚集性發(fā)病現(xiàn)象，有無(wú)相應(yīng)的高危職業(yè)史（例如從事SARS-CoV檢測(cè)、科研相關(guān)工作或可能暴露于動(dòng)物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實(shí)驗(yàn)室人員；飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員等）、以及其他接觸禽類或野生動(dòng)物或暴露于這些動(dòng)物排泄物及其污染環(huán)境的情況等內(nèi)容?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到聚集性不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)組織對(duì)病例的密切接觸者進(jìn)行登記、追蹤和醫(yī)學(xué)觀察?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)將不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及時(shí)向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并提出相應(yīng)的工作建議。（三）病例的會(huì)診與排查縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)組織縣級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，應(yīng)訂正為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，并報(bào)市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市（地）級(jí)專家組進(jìn)行審核?？h級(jí)專家組會(huì)診后仍不能明確排除SARS或人禽流感的病例，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報(bào)告市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門，市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)組織專家組進(jìn)行會(huì)診。市（地）級(jí)專家組會(huì)診后，排除SARS和人禽流感的，應(yīng)訂正為明確診斷的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織省級(jí)專家組進(jìn)行最終審核。市（地）級(jí)專家組無(wú)法排除SARS或人禽流感的，市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報(bào)告省級(jí)衛(wèi)生行政部門，省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織省級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。各級(jí)衛(wèi)生行政部門接到聚集性不明原因肺炎病例報(bào)告后，要立即組織本級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。各級(jí)專家組要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，在會(huì)診結(jié)束后應(yīng)提出書面會(huì)診意見(jiàn)，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即將專家組會(huì)診意見(jiàn)逐級(jí)通知到原報(bào)告單位，由原報(bào)告單位訂正報(bào)告。在各級(jí)專家組會(huì)診的基礎(chǔ)上，對(duì)報(bào)告的不明原因肺炎病例均應(yīng)在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)訂正報(bào)告。（四）病例管理縣級(jí)以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行診治時(shí)，要采取基本個(gè)人防護(hù)措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。經(jīng)專家組會(huì)診，診斷為SARS、人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或?qū)嶒?yàn)室確診病例者，須按照衛(wèi)生部相應(yīng)的防治工作方案開(kāi)展處置工作。（五）標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)縣級(jí)專家組對(duì)不明原因肺炎病例會(huì)診后，仍不能排除SARS和人禽流感時(shí)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合，采集病例的相關(guān)臨床樣本，盡快送至有條件的實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行SARS和人禽流感病原檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。標(biāo)本采集人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，并填寫標(biāo)本登記表。采集的臨床標(biāo)本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道標(biāo)本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標(biāo)本等。如病人死亡，應(yīng)盡可能說(shuō)服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標(biāo)本。臨床標(biāo)本應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔24周的恢復(fù)期血清。對(duì)于不明原因肺炎病例的相關(guān)標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)事先進(jìn)行危害評(píng)估。若疑似高致病性病原微生物感染，根據(jù)危害評(píng)估結(jié)果應(yīng)參照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例及可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定（衛(wèi)生部令第45號(hào)）及人間傳染的病原微生物名錄（衛(wèi)科教發(fā)200615號(hào)）的要求，按高致病性病原微生物進(jìn)行標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作。經(jīng)省級(jí)專家組會(huì)診不能明確診斷的聚集性不明原因肺炎病例，省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要將標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢測(cè)。必要時(shí)，省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要按照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的要求，將省級(jí)及以下專家組會(huì)診后已做出明確診斷的不明原因肺炎病例標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)。四、相關(guān)單位的職責(zé)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)如下。（一）衛(wèi)生行政部門各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)的不明原因肺炎監(jiān)測(cè)、排查和管理工作，保障工作經(jīng)費(fèi)，組織督導(dǎo)評(píng)估和監(jiān)督檢查。組織專家組對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診。將明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感病例的調(diào)查資料報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，并根據(jù)需要，對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例，要及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告，并提出防控措施建議。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報(bào)告；醫(yī)院要及時(shí)組織專家組，對(duì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診；3、對(duì)不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4、負(fù)責(zé)對(duì)聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進(jìn)行登記、醫(yī)學(xué)觀察及資料上報(bào)；5、為流行病學(xué)調(diào)查及各級(jí)專家組會(huì)診提供相關(guān)臨床資料；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及后續(xù)的訂正報(bào)告；7、協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；8、負(fù)責(zé)采集不明原因肺炎病例的臨床標(biāo)本，并妥善保存，以備送檢；9、按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，與疾控機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。（三）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1、縣（區(qū)）級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（1）對(duì)報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；（2）對(duì)聚集性不明原因肺炎病例的密切接觸者進(jìn)行追蹤和醫(yī)學(xué)觀察；（3）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)聚集性不明原因肺炎病例采取隔離措施，指導(dǎo)有關(guān)單位采取相應(yīng)的防控措施；（4）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行標(biāo)本采集；（5）將采集到的病例標(biāo)本及時(shí)運(yùn)送到有條件的市（地）級(jí)或省級(jí)實(shí)驗(yàn)室；（6）及時(shí)將不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果反饋至報(bào)告病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（7）定期分析、匯總轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。（8）對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進(jìn)行整理，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)備案。2、市（地）級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（1）定期分析、匯總、上報(bào)轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果；（2）指導(dǎo)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)對(duì)聚集性不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；（3）有條件的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道傳染病病原的相關(guān)檢測(cè)；（4）定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和質(zhì)量控制。（5）對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進(jìn)行整理，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)備案。3、省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（1）開(kāi)展不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作并報(bào)告、反饋實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果；（2）定期分析、匯總、上報(bào)、反饋本省的監(jiān)測(cè)結(jié)果；（3）定期對(duì)市（地）級(jí)和縣級(jí)疾控中心業(yè)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；（4）對(duì)全省監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和質(zhì)量控制；（5）對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進(jìn)行整理，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心備案。4、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（1）組織對(duì)省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)；（2）指導(dǎo)、參與各省聚集性不明原因肺炎病例的調(diào)查和處理；（3）對(duì)各省運(yùn)送的標(biāo)本或分離物進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)或復(fù)核、鑒定；（4）組織對(duì)全國(guó)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的督導(dǎo)、檢查和評(píng)價(jià)；（5）對(duì)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行考核和質(zhì)量控制；（6）建立、管理、維護(hù)全國(guó)不明原因肺炎監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)；（7）定期分析、匯總、反饋全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果。（四）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定及本方案要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理相關(guān)工作制度落實(shí)情況開(kāi)展日常性監(jiān)督檢查。五、信息收集、分析與反饋（一）信息收集內(nèi)容監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的信息內(nèi)容包括不明原因肺炎病例報(bào)告卡、個(gè)案調(diào)查表、會(huì)診記錄、不明原因肺炎病例標(biāo)本送檢表和聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察表等。（二）定期報(bào)告、反饋1、不明原因肺炎病例的傳染病報(bào)告卡應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，相關(guān)資料及時(shí)錄入中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。2、不明原因肺炎病例的個(gè)案調(diào)查表應(yīng)由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)存檔，根據(jù)需要將復(fù)印件逐級(jí)上報(bào)至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的個(gè)案調(diào)查表及調(diào)查處理報(bào)告應(yīng)逐級(jí)上報(bào)至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。3、醫(yī)院組織的不明原因肺炎病例會(huì)診記錄原件保存在病歷中，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門組織的專家會(huì)診記錄原件作為部門工作文件歸檔。聚集性不明原因肺炎病例的會(huì)診記錄的復(fù)印件應(yīng)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。4、病例標(biāo)本送檢表應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾控機(jī)構(gòu)填寫。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給送檢單位。5、聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察表應(yīng)由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫、匯總，并及時(shí)逐級(jí)報(bào)告至省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)。6、各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)定期將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的分析結(jié)果報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，并反饋給轄區(qū)內(nèi)疾控機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。六、本方案自發(fā)布之日起實(shí)施，我部于2004年7月下發(fā)的全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案同時(shí)廢止。附件2 不明原因肺炎病例診斷、報(bào)告、處理流程會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感立即進(jìn)行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察縣級(jí)專家組會(huì)診采樣送檢會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感24小時(shí)內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會(huì)診（單個(gè)：12小時(shí)；聚集性：立即）省級(jí)專家組會(huì)診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來(lái)源不明SARS病例，年度首例人禽流感病例由衛(wèi)生部確診）排除SARS和人禽流感原報(bào)告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級(jí)專家組進(jìn)行審核，最終審核權(quán)限在省級(jí)專家組。地市級(jí)專家組會(huì)診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開(kāi)展工作工作各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)日常疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或以其他方式報(bào)告附件3社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國(guó)性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對(duì)1999年制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷1.病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見(jiàn)表1。2.痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。3.血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。4.檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+），BALF標(biāo)本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103CFU/ml（+）；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。(2)有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(+)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1:1024。(3)無(wú)意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長(zhǎng)；不符合(1)、(2)中的任何1項(xiàng)。表1 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液革蘭染色+免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原（針對(duì)成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色+分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色+PPD試驗(yàn)、組織病理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團(tuán)菌)+IFA、EIA尿抗原（主要針對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時(shí))肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時(shí))顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時(shí))CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測(cè)病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測(cè)半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、GMS、FA組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測(cè)定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)；LA：乳膠凝集試驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽(yáng)性；-：陰性5.病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；(1)年齡65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾??；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液病；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； X線胸片顯示病變累及個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。2.CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：(1)對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。(3)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L表3 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4 不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握1.初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。3.出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：(1)體溫正常超過(guò)24h。(2)平靜時(shí)心率100次/min，(3)平靜時(shí)呼吸24次/min，(4)收縮壓90m