醫(yī)院感染管理專項督導檢查表(基層醫(yī)療機構).doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考附件2醫(yī)院感染管理專項督導檢查表(基層醫(yī)療機構) 醫(yī)療機構名稱： 督導人員： 陪查人員： 檢查時間： 年 月 日 注：檢查結果填寫說明：“是、有”在方框處填1；“否、無”在方框處填0。 檢查項目類 別檢查內(nèi)容存在問題1.醫(yī)療機構基本情況1.1在崗人數(shù)共計 人，其中醫(yī)生 人，護士 人，其他 人。1.2床位設置編制床位數(shù)： 張 實院開放床位數(shù)： 張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門設置獨立的醫(yī)院感染管理部門 由醫(yī)療、護理、質量管理部門專職人員負責 由醫(yī)療、護理、質量管理部門兼職人員負責 其他 2.1.3成立臨床科室醫(yī)院感染領導小組 2.1.4醫(yī)院感染管理部門 人 2.1.5按床位比配備人數(shù)符合要求 2.2工作制度與崗位職責 2.2.1消毒隔離 2.2.2醫(yī)院感染監(jiān)測 2.2.3無菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手衛(wèi)生 2.2.6醫(yī)院感染暴發(fā)報告 2.2.7職業(yè)安全防護 2.2.8一次性醫(yī)療用品使用 2.2.9醫(yī)療廢物 2.2.10醫(yī)院感染管理委員會職責 2.2.11醫(yī)院感染管理科及科主任職責 2.2.12臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 2.2.13專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護師職責 2.3醫(yī)院感染督導檢查2.3.1按照制度和流程實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄 2.3.2督導檢查整改措施 2.4醫(yī)院感染培訓2.4.1開展醫(yī)院感染知識全員培訓，并且制定培訓計劃 如是，一年 次 2.4.2培訓相關材料齊全 2.4.3按照昌衛(wèi)醫(yī)20161號制定本單位及轄區(qū)村衛(wèi)生室督導計劃 2.4.4 本單位及轄區(qū)村衛(wèi)生室督導材料規(guī)范、齊全 3.消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測3.1紫外線燈管監(jiān)測3.1.1紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次 3.2環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測3.2.1每季度開展重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(空氣、物面、醫(yī)務人員手)監(jiān)測 4.醫(yī)院感染重點部門4.1手術室4.1.1分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、 清潔衛(wèi)生 4.1.2手術器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規(guī)定 4.1.3耐濕、耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌 4.1.4物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期 4.1.5連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理 4.1.6 清潔消毒用品應選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標識、分開使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具應定期清潔消毒，可復用器械、器具和物品應“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存 4.1.8感染手術與非感染手術應分室進行或在同一手術間先安排非感染手術，再安排感染手術 4.2產(chǎn)房、人流室4.2.1區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚。使用面積不少于20m 4.2.2物品嚴格定位放置，標識明確；無菌物品無過期 4.2.3盛裝消毒液、無菌物品的容器應無菌 4.2.4無菌物品開啟后注明開啟日期和時間 4.2.5嚴格無菌技術操作，接觸產(chǎn)婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌” 4.2.6產(chǎn)床上的所有織物均應一人一換 4.2.7對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標識單獨處理 4.2.8對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦,分娩結束后應嚴格進行終末消毒 4.3口腔科門診4.3.1布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置 4.3.2技工室獨立設置，配備一個洗手池和一個專用清洗托盤和模型修整的清洗池，且兩水池分開 4.3.3開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應設置口腔外科診室 4.3.4洗手設備設施齊全，數(shù)量符合診療需要 4.3.5一次性用品不得重復使用，無菌物品在有效期內(nèi)使用，開啟后注明開啟時間 4.3.6使用防虹（回）吸手機 4.3.7進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達到一人一用一消毒或滅菌 4.3.8綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒。遇污染隨時清潔消毒 4.3.9放射線檢查室需做射線防護 4.4消毒供應室4.4.1分區(qū)明確，布局流程合理，標識清楚 4.4.2制定崗位職責，操作規(guī)程及規(guī)章制度 4.4.3清洗、消毒和滅菌工作符合供應室三項規(guī)范要求 4.4.4清洗消毒和滅菌設備齊全 （清洗消毒設備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機 ） 4.4.5有清洗質量的監(jiān)測及記錄 4.4.6器械潤滑使用水溶性潤滑劑 4.4.7終末漂洗用水符合規(guī)定 4.4.8純化水電導率的監(jiān)測 4.4.9無菌物品存放條件符合要求 4.4.10無菌物品在有效期內(nèi)使用 4.4.11無菌物品包的重量、體積符合規(guī)格 4.4.12滅菌器的監(jiān)測（物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、B-D實驗） 4.4.13運送物品的車輛用具符合相關要求 4.4.14工作人員經(jīng)培訓合格后上崗 4.5治療室、換藥室、注射室、處置室4.5.1有消毒隔離制度 4.5.2 布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚 4.5.3物品嚴格定位放置，標識明確；一次性物品與非一次性物品應分層擺放 4.5.4確保無菌物品無過期；無菌物品開啟后注明開啟日期、時間 4.5.5耐濕耐高溫器械與物品應首選壓力蒸汽滅菌 4.5.6治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑 4.5.7止血帶應一人一用一消毒 4.5.8各種治療、護理及換藥操作應按先清潔傷口，后感染傷口依次進行 4.5.9流量表和氧氣濕化瓶等正確處理 4.5.10室內(nèi)設流動水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手消毒劑應標啟用時間，在有效期內(nèi)使用 4.6預防接種室2.6.1診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通 2.6.2有獨立通道，與其他診室分開，防止交叉感染 2.6.3預檢、登記和咨詢等功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚 2.6.4物品嚴格定位定數(shù)量放置，標識明確，確保無菌物品無過期現(xiàn)象，無菌物品開啟后注明開啟時間 2.6.5嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做到“一人一針一管” 2.6.6免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關規(guī)范 2.6.7做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄 4.7中醫(yī)診室4.7.1診室配有流動水洗手設施和清潔劑、手消毒劑干手用品 4.7.2保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及時更換 4.7.3一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用，可重復使用的器械、物品使用后按規(guī)定清洗、消毒、滅菌 4.7.4進行針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 4.7.5針灸針具做到“一人一針一用一滅菌” 4.7.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.7.7拔罐、刮痧、中藥足浴等操作嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌” 4.7.8一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用 5、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)5.1安全注射5.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作 5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用” 5.1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開啟后不超過2小時使用 5.1.4啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24小時 5.1.5滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器 5.1.7一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天 5.2超聲檢查5.2.1超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜等 5.2.2每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存 5.3手衛(wèi)生5.3.1建立手衛(wèi)生管理制度 5.3.2開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并且有相關材料 5.3.3手衛(wèi)生設施的數(shù)量符合操作需要 5.3.4設置流動水洗手池，重點部門配備非手觸式水龍頭 5.3.5配備清潔劑，肥皂應保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復使用的容器應每周清潔與消毒 5.3.6配備干手物品 5.3.7配備手消毒劑 5.3.8配備洗手圖 5.4.9現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況 5.4.10現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員洗手 5.4.11隨機詢問手衛(wèi)生相關知識 5.4醫(yī)療廢物5.4.1建立醫(yī)療廢物管理領導小組,有專人管理 5.4.2建立醫(yī)療廢物相關規(guī)章制度和人員職責 5.4.3醫(yī)療廢物應分類收集，專人轉運 5.4.4使用專用容器和包裝袋、利器盒 5.4.5科室有交接登記本，項目齊全，雙方簽字 5.4.6轉運人員配備有個人防護用品 5.4.7選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物