活動平臺單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎：4-6年隨訪.doc

www.CRTER.org魯寧，等. 活動平臺單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎：4-6年隨訪活動平臺單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎：4-6年隨訪魯 寧，楊 陽(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，云南省昆明市 650101)引用本文：魯寧，楊陽. 活動平臺單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎：4-6年隨訪J.中國組織工程研究，2016，20(31):4575-4581.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.002 ORCID: 0000-0003-3278-0200(魯寧)文章快速閱讀：活動平臺單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎魯寧，男，1977年生，云南省昆明市人，白族，2013年昆明醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，博士，講師，主要從事關(guān)節(jié)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。中圖分類號:R318文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:2095-4344(2016)31-04575-07稿件接受：2016-06-09納入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者30例觀察指標(biāo)：(1)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)置換前后采用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分評價(jià)療效；(3)計(jì)算單髁置換后假體的位置。均采用Oxford 單髁系統(tǒng)修復(fù)隨訪結(jié)果：(1)隨訪時間48-72 個月，未出現(xiàn)假體松動、脫位及因?qū)?cè)間室和髕股關(guān)節(jié)病變而行翻修的病例；(2)置換后末次隨訪膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分均較置換前顯著改善。 文題釋義：單髁置換：是一種技術(shù)成熟的新型關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)修復(fù)方式，即用人工單髁膝關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板而保留正常的關(guān)節(jié)韌帶和其他組織的一種局限性微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)。修復(fù)的機(jī)制是利用關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)來彌補(bǔ)原有組織的丟失。牛津單髁假體：牛津假體最開始為雙髁假體設(shè)計(jì)，但生存率卻很低，隨著假體設(shè)計(jì)改為單獨(dú)內(nèi)側(cè)髁假體，并運(yùn)用于穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，生存率有了明顯改善。單髁假體在使用過程中不斷的改進(jìn)，但其基本的設(shè)計(jì)理念一直保持下來。2000年初開始使用第3代牛津單髁假體，提供了更多的可供選擇大小的股骨假體，更加接近解剖的活動半月板設(shè)計(jì)，以減少滑動過程中的撞擊和旋轉(zhuǎn)。摘要背景：膝關(guān)節(jié)單髁置換由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低和接近膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上越來越多的被用于修復(fù)膝關(guān)節(jié)單間室疾病。目前國內(nèi)還沒有關(guān)于單髁假體角度對生存率影響的報(bào)道。目的：觀察單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎隨訪4-6年的臨床療效。 方法：納入采用Oxford 單髁系統(tǒng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者30例。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；所有患者于置換前、置換后3 個月、6 個月、1年及每年采用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分評價(jià)療效；通過正位片上脛骨假體與脛骨軸線的關(guān)系來確定脛骨假體的內(nèi)外翻位置，通過側(cè)位片上股骨假體軸線與股骨后緣皮質(zhì)的關(guān)系來確定股骨假體的屈曲或伸直位置。 結(jié)果與結(jié)論：術(shù)后切口均期愈合，無關(guān)節(jié)感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；30例均獲隨訪，隨訪時間48-72 個月，未出現(xiàn)假體松動、脫位及因?qū)?cè)間室和髕股關(guān)節(jié)病變而行翻修的病例；置換后末次隨訪膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分為(90.474.05)分；與置換前比較差異有顯著性意義(P=0.00)；單髁假體脛骨側(cè)放置角度：假體軸線與脛骨軸線垂直的21例，內(nèi)翻放置：2 1例，4 3例，5 2例，6 2例，10 1例，脛骨側(cè)無外翻放置；股骨側(cè)假體放置角度：股骨假體軸線與股骨后緣皮質(zhì)線平行22例，屈曲位放置：4 2例，5，6，7各1例，伸直位放置：3，4，5各1例；結(jié)果表明，單髁置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎具有較好的初期效果，中遠(yuǎn)期療效還需更長時間隨訪觀察。關(guān)鍵詞：骨科植入物；人工假體，膝關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)間室；骨關(guān)節(jié)炎；隨訪研究；單髁置換主題詞：膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；隨訪研究；組織工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 縮略語：膝關(guān)節(jié)單髁置換：unicompartmental knee Replacement，UKAUnicompartmental knee replacement for medial compartmental knee osteoarthritis: a four to six-year follow-upLu Ning, Yang Yang (Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China)AbstractBACKGROUND: Unicompartment knee replacement is more popular for small trauma, rapid recovery, low complication and almost normal knee mechanics, and has been more and more used in clinic to repair single compartment knee disease. At present, there is no report about the influence of the angle of the single condyle prosthesis on the survival rate. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of unicompartmental knee replacement for medial compartmental osteoarthritis of the knee in 4-6 years of follow-up. METHODS: Thirty patients with medial compartmental osteoarthritis of the knee were treated by unicompartmental knee replacement with Oxford system. Complication occurrence was observed. Curative effects were evaluated with Hospital for Special Surgery score before and 3 months, 6 months and 1 year after surgery. On anteroposterior view, the varus/valgus alignments of the tibial components were measured relative to the long axis of the tibia. On lateral view, flexion/extension of the femoral component was measured relative to the posterior femoral cortex.RESULTS AND CONCLUSION: (1) Primary healing of incision was obtained in all patients, and no infection or lower limb deep venous thrombosis occurred. (2) All of the patients were followed up for 48-72 months. There was no prosthetic loosening, dislocation or revision for contralateral compartment and patellofemoral joint symptoms. (3) Hospital for Special Surgery score was significantly increased to (90.474.05) (P=0.00). (4) Tibial placement angle of single condyle prosthesis: The axis of the prosthesis was perpendicular to the axis of the tibia in 21 cases. Varus placement: 2 in 1 case, 4 in 3 cases, 5 in 2 cases, 6 in 2 cases, and 10 in 1 case. No valgus occurred in the tibial side. (5) Femoral prosthesis placement angle: The axis of the femoral prosthesis was parallel to the posterior edge of the femoral cortex in 22 cases, on the flexed position: 4 in 2 cases, 5 in 1 case, 6 in 1 case and 7 in 1 case; in the extension position: 3 in 1 case, 4 in 1 case and 5 in 1 case. (6) Results suggested that the unilateral condylar replacement for the repair of medial compartment osteoarthritis of the knee has a good initial effect. The middle-term and long-term efficacy needs longer follow-up study. Subject headings: Knee Joint; Osteoarthritis; Follow-Up Studies; Tissue EngineeringCite this article: Lu N, Yang Y. Unicompartmental knee replacement for medial compartmental knee osteoarthritis: a four to six-year follow-up. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016; 20(31):4575-4581.Lu Ning, M.D., Lecturer, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China4577ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎是臨床較常見的一類退變性疾病，其中內(nèi)側(cè)間室的發(fā)病率明顯高于外側(cè)間室。近年來，膝關(guān)節(jié)單髁置換(unicompartmental knee Replacement，UKA)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低和接近膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上越來越多的被使用治療膝關(guān)節(jié)的單間室疾病1-4。早期由于對該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少、技術(shù)不成熟、患者選擇不恰當(dāng)及假體等原因，隨訪結(jié)果不是非常滿意。隨著假體設(shè)計(jì)及外科技術(shù)的進(jìn)步、患者適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握、假體設(shè)計(jì)和手術(shù)器械的發(fā)展，UKA療效明顯提高，UKA的臨床應(yīng)用日益增多。單髁假體主要有兩種設(shè)計(jì)固定平臺和活動平臺，兩者均有長期的隨訪報(bào)道，結(jié)果顯示兩者之間的生存率沒有區(qū)別。牛津單髁活動平臺假體具有獨(dú)特的設(shè)計(jì)特點(diǎn)：股骨假體為球面型，脛骨假體為光滑的平面設(shè)計(jì)，中間的聚乙烯內(nèi)襯為可活動的，隨著膝關(guān)節(jié)的屈伸而前后移動。傳統(tǒng)的固定平臺單髁假體由于應(yīng)力在平臺上的高度集中而導(dǎo)致內(nèi)襯磨損的增加5，而牛津單髁的獨(dú)特設(shè)計(jì)使聚乙烯內(nèi)襯的磨損降低至0.01-0.02 mm/年，同時置換后膝關(guān)節(jié)保留了更加接近正常的生物力學(xué)6。牛津假體最開始為雙髁假體設(shè)計(jì)，但生存率卻很低，隨著假體設(shè)計(jì)改為單獨(dú)內(nèi)側(cè)髁假體，并運(yùn)用于穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，生存率有了明顯改善1。單髁假體在使用過程中不斷的改進(jìn)，但其基本的設(shè)計(jì)理念一直保持下來。2000年初開始使用第3代牛津單髁假體，提供了更多的可供選擇大小CB圖1 患者置換前檢查X射線片F(xiàn)igure 1 X-ray films before replacement圖注：圖A為臥位正側(cè)位片；B為單足站立位片；C為外翻應(yīng)力位片。A的股骨假體，更加接近解剖的活動半月板設(shè)計(jì)，以減少滑動過程中的撞擊和旋轉(zhuǎn)。同時經(jīng)過不斷的總結(jié)Goodfellow提出了牛津單髁假體的適應(yīng)證，并報(bào)道了假體翻修的主要原因。在其適應(yīng)證中特別指出前交叉韌帶完整的重要性。國內(nèi)最近開始使用牛津單髁假體治療單獨(dú)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，但對于適應(yīng)證的選擇還存在著爭議，特別完全按照Goodfellow提出的適應(yīng)證選擇患者，也存在著問題。并且國內(nèi)還沒有關(guān)于假體角度對生存率影響的報(bào)道。所以文章回顧分析從2009年4月至2011年4月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科使用Oxford單髁系統(tǒng)治療的30例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的中期隨訪資料。通過分析總結(jié)，探討適應(yīng)于國人單髁置換的選擇標(biāo)準(zhǔn)，以及假體角度對中期隨訪患者假體生存率的影響，同時介紹對于牛津單髁置換的一些經(jīng)驗(yàn)。1 對象和方法 Subjects and methods 1.1 設(shè)計(jì) 回顧性病例分析。1.2 時間及地點(diǎn) 于2009年4月至2011年4月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科完成。1.3 材料 選擇3代牛津單髁骨水泥假體，股骨側(cè)為球形的鈷鉻鉬合金單柱假體，脛骨側(cè)為光滑水平帶槽假體，兩者之間為聚乙烯活動平臺。1.4 對象 收集從2009年4月至2011年4月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科行內(nèi)側(cè)單髁置換的患者30例，其中男11例，女19例，均診斷為骨關(guān)節(jié)炎，年齡52-78歲，平均65歲。體格檢查：膝關(guān)節(jié)活動度(屈-伸)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)前后方穩(wěn)定性。髕骨研磨試驗(yàn)，記錄膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形角度及是否可通過應(yīng)力試驗(yàn)糾正畸形。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、患側(cè)單足站立位片及外翻應(yīng)力位片見圖1。所有患者均行單側(cè)內(nèi)側(cè)單髁置換。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單髁置換診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛(活動時)，保守治療無效果，且影響日?；顒樱磺皟?nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(單足站立位X射線片上骨與骨相接觸，Bone on Bone)；年齡大于50歲；體質(zhì)量指數(shù) 30 kg/m2；前交叉韌帶完整；術(shù)中外側(cè)間室軟骨完整；能夠矯正的內(nèi)翻畸形( 25)；屈曲畸形 15。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性關(guān)節(jié)炎；感染性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1.5 方法1.5.1 單髁置換操作 所有手術(shù)均由2位作者完成。所有患者均采用硬膜外麻醉。患者取側(cè)仰臥位。切口自髕骨上極內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。沿髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺前內(nèi)側(cè)，不松解內(nèi)側(cè)副韌帶，去除髁間窩和內(nèi)側(cè)脛骨平臺前方的增生骨贅，但一定注意要保護(hù)好內(nèi)側(cè)副韌帶，不要去除后側(cè)及內(nèi)側(cè)的骨贅。檢查前交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)間室。如發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)間室軟骨(負(fù)重區(qū))有缺損，轉(zhuǎn)為全膝關(guān)節(jié)置換。按照Oxford單髁置換置換操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其操作的原則在于取得正確和相等的伸直和屈曲間隙。安裝脛骨截骨器進(jìn)行脛骨近端截骨，同時測量脛骨假體的大小，注意保留脛骨平臺后側(cè)皮質(zhì)的完整性。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行股骨后髁截骨和股骨遠(yuǎn)端的磨搓(0號)。測量伸直與屈曲間隙的差異，再次選擇股骨遠(yuǎn)端磨搓，最后達(dá)到伸直與屈曲間隙的平衡。去除所有拉鉤，測試伸直及屈曲間隙，選擇厚度合適的墊片。沖洗截骨面，調(diào)制骨水泥，安裝假體。仔細(xì)去除多余的骨水泥，安裝墊片試摸，保持屈膝45，直到骨水泥干硬。1.5.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。下肢深靜脈血栓的預(yù)防采用多重預(yù)防方案7；麻醉清醒后即行踝泵功能鍛煉及股四頭肌主動收縮練習(xí)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，置換后24 h拔除引流管，逐步行屈膝功能鍛煉。2-4 d后開始扶拐或助行器輔助下行走并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，置換后2-4周可去拐行走。1.6 主要觀察指標(biāo)1.6.1 并發(fā)癥 觀察淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動、骨折等并發(fā)癥情況。1.6.2 膝關(guān)節(jié)疼痛與功能評價(jià) 采用美國特種外科醫(yī)院評分(Hospital for Special Surgery，HSS)，85-100為優(yōu)，70-84為良，60-69為可， 60為差。所有患者于術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、1年及每年采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價(jià)療效。1.6.3 疼痛評價(jià) 采用目測類比評分評價(jià)疼痛緩解程度，測評工具采用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的目測類比評分卡，無痛，評0分；有輕微疼痛，能忍受，評3分以下；疼痛并影響睡眠，尚能忍受，評4-6分；有漸強(qiáng)烈疼痛，難忍受，評7-10分。1.6.4 影像學(xué)觀察指標(biāo) 測量術(shù)前、術(shù)后臥位及站立位正位片上股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線的夾角；術(shù)后正位片脛骨假體軸線與脛骨髓腔軸線的夾角；側(cè)位片上股骨假體軸線與股骨后緣皮質(zhì)線的夾角。1.6.5 骨水泥界面評價(jià) 在最后一次隨訪的X射線片上進(jìn)行評價(jià)。股骨側(cè)位片評價(jià)4個區(qū)域：1區(qū)-假體前方到假體柱之間；2區(qū)-假體柱周圍；3區(qū)-假體柱到遠(yuǎn)端髁之間；4區(qū)-位于股骨后髁的假體。脛骨正側(cè)位評價(jià)6個區(qū)域：正位片上：1區(qū)-假體內(nèi)側(cè)到底座之間；2區(qū)-底座周圍；3區(qū)-底座到假體外側(cè)；側(cè)位片上：1區(qū)-假體前方到底座之間；2區(qū)-底座周圍；3區(qū)-假體后方到底座之間。假體可能松動為環(huán)繞整個假體的透亮線存在，確定假體松動為假體下沉或位置發(fā)生改變。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS Ver.17.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析及制作表格。應(yīng)用SPSS 17. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以s表示，采用t 檢驗(yàn)。2 結(jié)果 Results 2.1 參與者數(shù)量分析 按意向性處理，納入單髁置換患者30例，全部進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落。2.2 一般資料 手術(shù)時間49-92 min，平均63 min；出血量50-200 mL，平均120 mL；術(shù)后切口均期愈合，無關(guān)節(jié)感染和下肢深靜脈血栓形成及假體周圍骨折等早期并發(fā)癥發(fā)生。30例均獲隨訪，隨訪時間48-72個月。2.3 功能評價(jià)及疼痛評分 與置換前相比，置換后末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分、目測類比評分均顯著改善(P=0.000)，見表1。2.4 影像學(xué)分析 置換前臥位股骨與脛骨解剖軸夾角平均為4.5(分布于18.4內(nèi)翻至6外翻排列)，置換后站立位內(nèi)翻角度平均為為1.2(分布于內(nèi)翻13至外翻8)。表1 置換前及置換后末次隨訪HSS評分、關(guān)節(jié)活動度及目測類比評分比較 (s，n=30)Table 1 Comparison of Hospital for Special Surgery score, range of motion and Visual Analogue Scale score before replacement and in final follow-up after replacement項(xiàng)目置換前置換后末次隨訪PHSS評分42.406.3190.474.050.000關(guān)節(jié)活動度()104.0014.75127.0014.210.000目測類比評分7.840.722.010.610.000單髁假體脛骨側(cè)放置角度：假體軸線與脛骨軸線垂直的21例；內(nèi)翻放置：2 1例，4 3例，5 2例，6 2例，10 1例；脛骨側(cè)無外翻放置。股骨側(cè)假體放置角度：股骨假體軸線與股骨后緣皮質(zhì)線平行22例；屈曲位放置：4 2例，5，6，7各1例；伸直位放置：3，4，5各1例。透亮線：側(cè)位片股骨假體：1區(qū)1例，2區(qū)3例，3區(qū)2例，4區(qū)2例；正位片脛骨假體：1區(qū)7例，2區(qū)3例，3區(qū)9例，側(cè)位片脛骨假體：1區(qū)5例，2區(qū)6例，3區(qū)3例。最后一次隨訪沒有發(fā)現(xiàn)假體有明顯移位或下沉的病例。2.5 典型病例典型病例1：54歲，男，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)活動平臺單髁置換，隨訪4年膝關(guān)節(jié)功能良好，HSS評分為98分，見圖2。BCA圖2 男性54歲膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)活動平臺單髁置換前后X射線片F(xiàn)igure 2 X-ray films of a 54-year-old male patient with knee osteoarthritis and activity platform of medial knee joint before and after single condyle replacement圖注：圖A，B為術(shù)前正側(cè)位片，C為術(shù)后4年正側(cè)位片。典型病例2：63歲，女，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)活動平臺單髁置換，隨訪6年膝關(guān)節(jié)功能良好，HSS評分為92分，見圖3。2.6 不良事件 本組最后一次隨訪均無假體松動、聚乙烯內(nèi)襯脫位及因?yàn)閷?cè)間室和髕股關(guān)節(jié)病變而導(dǎo)致的翻修。CBA圖3 女性63歲膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)活動平臺單髁置換前后X射線片F(xiàn)igure 3 X-ray films of a 63-year-old female patient with knee osteoarthritis and activity platform of medial knee joint before and after single condyle replacement圖注：圖A為術(shù)前正位片，B為術(shù)后1年正位片，C為術(shù)后6年正位片。 3 討論 Discussion膝關(guān)節(jié)單髁關(guān)節(jié)置換已經(jīng)有超過50年的歷史。20世紀(jì)60-70年代有了對單髁置換的早期隨訪報(bào)道，假體的生存率之間報(bào)道有很大的差異8-13。Insall等14報(bào)道了單髁置換患者5-7年的隨訪率，結(jié)果假體的生存率只有70%。從對文章的分析可以看出，假體生存率較低的原因主要有以下幾項(xiàng)：患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)也就是適應(yīng)證的選擇有問題，有幾篇文章中選擇單髁置換的患者包括有類風(fēng)濕、截骨后關(guān)節(jié)炎等。假體的設(shè)計(jì)存在缺陷。手術(shù)技術(shù)上的問題。隨著適應(yīng)證選擇的改變，假體設(shè)計(jì)的改善以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，單髁置換的隨訪報(bào)道顯示假體的生存率有了明顯變化。Kozinn等15在1989年提出了經(jīng)典的單髁置換的適應(yīng)證：內(nèi)側(cè)或外側(cè)的單間室病變，包括單側(cè)的骨壞死； 年齡大于60歲，活動量低；體質(zhì)量小于82 kg；休息時沒有或只有輕微的疼痛；膝關(guān)節(jié)的總活動度大于90， 5的屈曲畸形， 15的內(nèi)外翻畸形，并且外翻在外力作用下矯正到中立位。禁忌證包括：膝關(guān)節(jié)炎性疾??；雙間室均受累；年齡 82 kg；休息膝關(guān)節(jié)明顯疼痛；髕股關(guān)節(jié)疼痛或術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)有骨外露、對側(cè)髕股關(guān)節(jié)有病變。根據(jù)上述適應(yīng)證選擇單髁置換患者，取得了良好的隨訪效果和生存率。有報(bào)道顯示10年假體的生存率為98%，15年為93%，20年為90%16-17。Ritter等18研究4 021個進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者，發(fā)現(xiàn)如果嚴(yán)格按照Scott等所制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，只有6.1%的能夠滿足解剖上的標(biāo)準(zhǔn)，4.3%能夠滿足臨床的標(biāo)準(zhǔn)。但研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的骨關(guān)節(jié)炎占到了整個膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的30%19。即表明30%的骨關(guān)節(jié)炎的患者適合行單髁關(guān)節(jié)置換。Goodfellow等20提出了活動平臺單髁的置換指征：前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(在站立位片上骨對骨)；內(nèi)側(cè)穩(wěn)定和前交叉韌帶完整；外側(cè)間室軟骨完整；在外翻力作用下能夠矯正的內(nèi)翻畸形。多項(xiàng)研究也表明肥胖，年輕、活動量大的患者以及髕股關(guān)節(jié)疾病已不再是單髁置換的絕對禁忌證21-22，但如果有嚴(yán)重的外側(cè)髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損并且存在臨床癥狀的，不建議行單髁置換。正如前面所論述的如嚴(yán)格按照Scott所提出的適應(yīng)證，選擇單髁置換，可取的良好的效果。所以作者在開始選擇單髁置換時，雖然所采用的假體為活動平臺假體(Oxford假體)，但選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)正是Scott提出的。通過對患者隨訪經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及文獻(xiàn)的回顧，作者對患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn)：前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(Bone on Bone)；原發(fā)性單側(cè)間室骨壞死；年齡50歲；體質(zhì)量指數(shù) 30 kg/m2；前交叉韌帶完整；外側(cè)間室軟骨完整；能夠矯正的內(nèi)翻畸形( 25)；屈曲畸形 15。其中認(rèn)為選擇單髁置換年齡最好大于50歲，因?yàn)閷τ趪藖碚f低于50歲活動量較大，關(guān)節(jié)磨損較多。已有報(bào)道50歲以前行膝關(guān)節(jié)置換其生存率較低23。作者選擇體質(zhì)量指數(shù)而不是單獨(dú)以體質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)轶w質(zhì)量指數(shù)同時考慮了體質(zhì)量與身高的比率。當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)超過30 kg/m2為肥胖，已有報(bào)道肥胖患者行單髁置換，其并發(fā)癥及翻修率明顯增加24。所以建議早期擬行單顆置換的醫(yī)生可考慮使用Scott的標(biāo)準(zhǔn)來選擇患者，隨著經(jīng)驗(yàn)的增長，可逐漸擴(kuò)大適應(yīng)證。目前國外已有對Oxford單髁關(guān)節(jié)置換的長期隨訪報(bào)道。Murray等25報(bào)道了10年的隨訪結(jié)果，假體的生存率為98%，其中5例進(jìn)行了翻修手術(shù)。翻修的原因：2例為外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，1例為感染，1例為股骨假體松動，還有1例不明原因的疼痛，術(shù)中假體無松動、感染。在另一項(xiàng)獨(dú)立的大宗病例報(bào)道中，Svard等26-27報(bào)分別報(bào)道了此組患者10年和20年的隨訪結(jié)果，假體生存率分別為95%和91%。術(shù)后2年翻修主要的原因?yàn)榫垡蚁┮r墊的脫位和感染，后期為外側(cè)間室的病變、脛骨假體的松動，未見因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)和膝前疼痛進(jìn)行翻修的病例。Gulati等28研究發(fā)現(xiàn)假體的位置與遠(yuǎn)期生存率有關(guān)系，其研究結(jié)果顯示股骨假體角度偏離10以內(nèi)，脛骨假體角度偏離5以內(nèi)對假體遠(yuǎn)期生存率沒有影響。作者早期的1例患者，術(shù)后X射線片示脛骨假體內(nèi)翻位放置，內(nèi)翻角度6。隨訪6年功能良好，無松動發(fā)生。Oxford假體與全膝關(guān)節(jié)相比較發(fā)現(xiàn)，其安全性要高于全膝關(guān)節(jié)置換。Morris等29連續(xù)隨訪了1 000例Oxford單髁置換，未發(fā)現(xiàn)致命性肺栓塞發(fā)生，有1例有癥狀的下肢深靜脈血栓。無90 d內(nèi)死亡病例，而全膝關(guān)節(jié)置換為0.3%-0.7%。國內(nèi)也有關(guān)于Oxford單髁置換的短期隨訪結(jié)果，結(jié)果優(yōu)良30-31。文章中此組病例4-6年的隨訪結(jié)果顯示，未出現(xiàn)翻修病例。術(shù)后隨訪過程中無感染發(fā)生，無深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生。截止到本文的最后一次隨訪HSS評分明顯高于術(shù)前。通過對文中納入30例單髁置換患者4-6年的隨訪，有以下體會：首先手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握是取得優(yōu)良效果的保證。通過對適應(yīng)證的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以及自身的總結(jié)，作者認(rèn)為對于擬行單髁置換的醫(yī)生，早期可以Scott的標(biāo)準(zhǔn)來選擇單髁置換患者，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富，可以擴(kuò)大適應(yīng)證。對于Oxford單髁置換來說，前面已介紹了相關(guān)的適應(yīng)證。其次，在手術(shù)過程中保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶至關(guān)重要，如損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，建議改為全膝關(guān)節(jié)置換。因?yàn)镺xford來說文獻(xiàn)報(bào)道了早期翻修的主要原因之一有聚乙烯墊片脫位，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后會加大脫位的概率。同時如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室負(fù)重區(qū)有明顯軟骨缺損，即使術(shù)前外側(cè)間室無癥狀，仍建議改為全膝關(guān)節(jié)置換。文獻(xiàn)已有報(bào)道，遠(yuǎn)期翻修的主要原因就是外側(cè)間室的病變。最后嚴(yán)格按照Oxford 操作手冊進(jìn)行操作。致謝：感謝昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科。作者貢獻(xiàn)：魯寧、楊陽參與文章的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評估。魯寧撰寫文章。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問題：手術(shù)實(shí)施及評估獲得昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。試驗(yàn)方案已經(jīng)患者/家屬知情同意。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 Goodfellow JW, OConnor J. Clinical results of the Oxford knee surface arthroplasty of the tibiofemoral joint with a meniscal bearing prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 1986;205:21-42.2 White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anterome- dial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(4):582-586.3 Kozinn SC, Marx C, Scott RD. Unicompartmenta lknee arthroplasty a 4.5-6-year follow-up study with a metal-backed tibial component. J Arthroplasty. 1989;4: S1-10.4 Pandit H,Jenkins C,Gill HS,etal.Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93(5): 622-628.5 Lindstrand A, Stenstrom A. Polyethylene wear of the PCA unicompartmental knee prospective 5 (48)year study of 120 arthrosis knees. Acta Orthop Scand. 1992; 63(3):260-262.6 Price AJ, Short A, Kellett C, et al. Ten-year in vivo wear measurement of a fully congruent mobile bearing unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(11):1493-1497.7 魯寧,楊陽,Alejandro Gonzalez Della Valle,等.多重血栓預(yù)防方案在髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(14):104-106.8 McKeever DC. Tibial plateau prosthesis. Clin Orthop. 1960;18:86-95.9 MacIntosh DL, Hunter GA. The use of the hemiarthroplasty prosthesis for advanced osteoarthritis and rheumatoid arthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1972;54:244-255.10 MacIntosh DL. Arthroplasty of the knee in rheumatoid arthritis using the hemiarthroplasty prosthesis. In: Stuttgart GC, editor. Synovectomy and Arthroplasty in rheumatoid arthritis; second international symposium. Stuttgart, Germany 7 Theime, 1967:79.11 Friedman MJ. UniSpacer. Arthroscopy. 2003;19(10): 120-121.12 Skolnick M, Peterson LF, Combs JJ. Polycentric knee arthroplasty. A two-year follow-up study. J Bone Joint Surg.1975;57A:1033.13 Skolnick M, Coventry M, Ilstrup D. Geometric total knee arthroplasty. A two-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am.1976;58A:749-75314 Insall J, Aglietti P. A five- to seven-year follow-up of unicondylar arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1980;62A: 1329-1337. 15 Kozinn SC, Scott R. Unicondylar knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:145-150.16 Berger RA, Meneghini RM, Jacobs JJ, et al. Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of 10 years follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2005;87: 999.17 Foran JR, Brown NM, Della Valle CJ, et al, .Long-term survivorship and failure modes of unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(1): 102-108.18 Ritter MA, Faris PM, Thong AE, et al. Intra-operative findings in varusosteoarthritis of the knee: An analysisof preoperative alignment in potentialcandidates for unicompartmental arthroplasty.J Bone Joint Surg Br. 2004;86:43-47.19 White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(4):582-586.20 Goodfellow J, OConnor J, Dodd C, et al. Unicompartmental arthroplasty with the Oxford knee. Oxford (United Kingdom): Oxford University Press, 2006: 1-67.21 Berend KR, Lombardi AV Jr, Adams JB. Obesity, young age, patellofemoral disease,and anterior knee pain: i