壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引復(fù)習(xí)過(guò)程.ppt

壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引 主要學(xué)習(xí)內(nèi)容 溫習(xí)壓瘡的分期知識(shí)點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估要點(diǎn)案例分析壓瘡傷口護(hù)理記錄指引 壓瘡的分期 壓瘡的分期 壓瘡的分期 壓瘡傷口局部評(píng)估 1 傷口所在的位置2 組織損傷程度3 傷口所處階段4 傷口大小5 潛行 竇道及瘺管 6 傷口基底組織7 傷口滲出液8 傷口邊緣及周圍皮膚狀況9 傷口有無(wú)感染10 疼痛 壓瘡傷口局部評(píng)估 傷口所在的位置 壓瘡傷口局部評(píng)估 傷口所在的位置 壓瘡傷口局部評(píng)估 組織損傷程度 壓瘡分期 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口所處階段 炎癥期增生期成熟期 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口大小 傷口大小是評(píng)判傷口愈合過(guò)程的重要依據(jù) 統(tǒng)一測(cè)量與評(píng)估能確保傷口護(hù)理的延續(xù)性 長(zhǎng) 寬 深 頭 腳 長(zhǎng) 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 潛行 是指存在無(wú)法從傷口表面看到的深部被破壞的組織 通常在表面可見傷口邊緣 周圍組織有炎癥反應(yīng) 潛行基底部呈隧道型分部 以病人頭部為12點(diǎn) 足部為6點(diǎn) 按順時(shí)針?lè)较驕y(cè)量與記錄 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 竇道與瘺管 當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織損傷時(shí) 需用探針探測(cè)有無(wú)竇道及瘺管 可探測(cè)到盲端的為竇道 探測(cè)不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口基底顏色 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口基底顏色 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口內(nèi)各種組織的比例 可用25 50 75 100 來(lái)表示 如 傷口內(nèi)肉芽組織占50 壞死組織占50 病例1 病例1 結(jié)果 11天 病例1 結(jié)果 2個(gè)星期 病例1 結(jié)果 1個(gè)月 病例2 無(wú)創(chuàng)性清創(chuàng) 給患者的痛苦以最大程度的減輕 病例2 結(jié)果 1個(gè)星期 病例2 結(jié)果 1個(gè)星期 病例2 結(jié)果 1個(gè)星期 病例2 結(jié)果 2個(gè)星期 病例2 結(jié)果 1個(gè)月 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口滲出液量 根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無(wú)滲出 24小時(shí)更換的紗布干燥少量滲出 少于5ml 24小時(shí) 每天更換一塊紗布中等滲出 5ml 10ml 24小時(shí) 每天更換1 3塊紗布大量滲出 大于10ml 24小時(shí) 每天更換 3塊紗布 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口滲出液顏色 漿液 清澈帶血漿液 清澈混有血液膿性液 黃色 綠色 黃褐色 粘稠或稀薄 傷口滲出液氣味 傷口感染產(chǎn)生臭味 金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口的邊緣及周圍組織評(píng)估 通常傷口邊緣緊貼傷口基底 如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化 有潛行或上皮生長(zhǎng)受阻 傷口周圍皮膚評(píng)估包括周圍皮膚的顏色 質(zhì)地 皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性 傷口感染的癥狀和體征 1 傷口腐肉多2 滲出液增多 滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3 肉芽組織生長(zhǎng)不良4 傷口周圍發(fā)熱5 糖尿病患者突然血糖升高6 疼痛或敏感7 異味8 傷口變大或出現(xiàn)新的損傷 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口疼痛的評(píng)估傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號(hào) 會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求傷口護(hù)理病人必須確保每一個(gè)病人的WRP得到控制 案例分析 案例分析 案例分析 案例分析 壓瘡傷口護(hù)理記錄指引 壓瘡傷口護(hù)理記錄指引 壓瘡傷口護(hù)理記錄指引 壓瘡傷口