腸梗阻病理知識PPT課件.ppt

不同原因引起的一組臨床癥候群 腸內(nèi)容物不能順利通過腸道 從而引起一系列病理生理變化和臨床癥狀 腸梗阻 intestinalobstruction 病因和分類 1 按梗阻發(fā)生的基本病因分為三類機械性mechanical動力性dynamic血運性vascular 腸腔堵塞腸管受壓腸壁病變 麻痹性痙攣性 a 腸腔堵塞 蛔蟲導致腸梗阻 機械性腸梗阻 b 腸腔受壓 嵌頓疝導致的腸梗阻 粘連帶壓迫導致腸梗阻 c 腸壁病變 炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導致的腸梗阻 動力性腸梗阻無器質(zhì)性的腸腔狹窄分二類 麻痹性腸梗阻痙攣性腸梗阻 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成 致腸管的血運障礙 繼而發(fā)生腸麻痹 失去蠕動能力 血運性腸梗阻 2 按有無血運障礙分為二類單純性腸梗阻simpleobstruction絞窄性腸梗阻strangulatedobstruction 3 其他分類按部位 高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻程度 完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢 急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型 閉袢性腸梗阻 腸管局部和機體全身將出現(xiàn)一系列復雜的病理生理變化 病理生理 梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在 腸管的局部變化 單純性機械性腸梗阻 病理生理 腸腔壓力 靜脈回流受阻 腸壁水腫 增厚 呈暗紅色 動脈血運受阻 腸管變成紫黑色 壞死 穿孔 急性完全性腸梗阻 梗阻以上腸腔擴張 腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U大的腸型和腸蠕動波 慢性不完全性腸梗阻 a 體液丟失 酸堿失衡 病理生理 全身性變化 禁食 嘔吐 胃腸液潴留 毛細血管通透性增加 滲入腸腔或腹腔體液丟失 組織缺氧代謝性酸中毒 b 全身性感染和毒血癥 細菌繁殖 大量毒素腸壁通透性的改變細菌和毒素滲入腹腔腹膜炎 敗血癥 感染性休克 死亡 c 呼吸和循環(huán)功能障礙 腹內(nèi)壓增高 膈肌上升 影響肺內(nèi)氣體交換 下腔靜脈血回流 循環(huán) 呼吸功能障礙 腸腔膨脹 臨床表現(xiàn) 腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔 共同表現(xiàn)腹痛 嘔吐 腹脹 停止自肛門排氣排便 一致具有 腹痛 波浪式的由輕而重 然后又減輕 經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作 腹痛發(fā)作時可感有氣體下降 到某一部位時突然停止 此時腹痛最為劇烈 然后有暫時緩解 腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動 病人自覺似有包塊移動 腹痛時可聽到腸鳴音亢進 有時病人自己可以聽到 嘔吐 高位小腸梗阻 靜止期短 嘔吐較頻繁 嘔吐物為胃液 十二指腸液和膽汁 低位小腸梗阻 靜止期可維持1 2天始再嘔吐 嘔吐物為帶臭味的糞樣物 絞窄性梗阻 嘔吐物可呈棕褐色或血性 結(jié)腸梗阻時嘔吐少見 腹脹 高位小腸梗阻時腹脹不明顯 低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹 常伴有腸型 麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著 但不伴有腸型 閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹 叩診鼓音 結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對稱 早期梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出 所以少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷 在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊 腸系膜血管栓塞或血栓形成 可自肛門排出血性液體或果醬樣便 停止自肛門排氣排便 視診 可見到腸型和蠕動液 腹脹情況觸診 有無腹膜剌激征 有無包塊叩診 移動性濁者情況聽診 腸鳴音情況 體征 a 直腸腫瘤b 腸套疊的套頭c 低位腸腔外腫瘤 直腸指診 如觸及腫塊 可能為 血紅蛋白值血細胞比容尿比重 白細胞 中性粒細胞 血氣分析 血電解質(zhì) 尿素氮 肌酐嘔吐物 糞便 化驗檢查 影像學診斷 立位或側(cè)臥位透視或拍片可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢 x線檢查 無上述征象 也不能排除腸梗阻的可能 在梗阻發(fā)生4 6小時后即可出現(xiàn)變化 小腸低位性機械性腸梗阻 立位 臥位 麻痹性腸梗阻 絞窄性腸梗阻 串珠征 膽石性腸梗阻 2天后 膽囊結(jié)石 直腸內(nèi)結(jié)石 小腸粘連性腸梗阻 a 橫斷ct掃描擴張和萎陷的腸曲 b 多平面重建清楚顯示梗阻點 如箭頭所示 乙狀結(jié)腸癌引起的大腸梗阻 1 是否腸梗阻 2 是機械性還是動力性梗阻 3 是高位還是低位梗阻 4 是單純性還是絞窄性梗阻 5 是完全性還是不完全性梗阻 6 是什么原因引起的梗阻 臨床判斷 是否有腸梗阻存在 根據(jù)腹痛 嘔吐 腹脹 肛門停止排便和排氣 以及腸鳴音變化與x線檢查 腸梗阻的診斷一般不難 是機械性梗阻還是麻痹性梗阻 前者多須手術(shù) 后者常不必手術(shù) 故鑒別十分重要 麻痹性腸梗阻持續(xù)性腹脹痛 腸鳴音消失 多有原發(fā)病因存在 x線檢查見全部小腸和結(jié)腸都脹氣 機械性腸梗阻陣發(fā)性腹痛 伴有腸鳴音亢進 腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面 機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理 梗阻上段的腸管肌肉過度擴張 終至麻痹 因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加 腸鳴音減弱或消失 梗阻上段腸管壞死穿孔 陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕 其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹 掩蓋了原先的機械腸梗阻 注意兩種情況 1 腹痛劇烈 發(fā)作急驟 在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛 嘔吐早 劇烈而頻繁 2 病情發(fā)展快 早期可出現(xiàn)休克 3 腹膜刺激征明顯 體溫升高 脈率增快 白細胞計數(shù)增高 是單純性梗阻還是絞窄性梗阻 絞窄性梗阻的診斷依據(jù) 4 腹脹不對稱 腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊 5 嘔吐物 胃腸減壓引流液 肛門排除物為血性 或腹腔穿刺抽出血性液體 6 經(jīng)非手術(shù)治療而癥狀無明顯改善 7 腹部x線見孤立 突出脹大的腸袢 不應時間而改變位置 或有假腫瘤狀陰影 或腸間隙增寬 提示有腹腔積液 假腫瘤征 是高位還是低位梗阻 結(jié)腸梗阻可能為閉袢性 需盡早手術(shù) 故鑒別甚為重要 高位小腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁 腹脹不明顯 低位小腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)晚 一次嘔吐量大 常有糞臭味 腹脹明顯 結(jié)腸梗阻的特點是 腹痛常不顯著 腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍 嘔吐發(fā)生很遲 是部分性還是完全性腸梗阻 部分性梗阻者 病情發(fā)展較慢 有排便 排氣 完全性梗阻者 病情發(fā)展快而重 多無排便 排氣 梗阻的原因是什么 新生兒腸梗阻 多為先天性腸道畸形所致 2歲以下幼兒 腸套迭常是梗阻原因 兒童有排蟲史 腹部可摸到條索狀團塊者 應考慮為蛔蟲性腸梗阻 青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻 可能是小腸扭轉(zhuǎn) 老年人的單純性梗阻 以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多 有心臟病 應考慮腸系膜血管栓塞 假性腸梗阻 假性腸梗阻是一類臨床病癥 具有腸梗阻的共同癥狀和體征 其范圍可局限或廣泛 但均無腸腔內(nèi)外阻塞的過程 鑒別診斷 腹膜刺激 胰腺炎等 中毒性巨結(jié)腸癥 小腸憩室 血管膠原疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 精神病 病因 藥源性 電解質(zhì)紊亂 內(nèi)分泌失調(diào) 血紫質(zhì)癥 與腸道無關(guān)的腫瘤 手術(shù)創(chuàng)傷 原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻 腸梗阻的治療 適應證單純粘連性腸梗阻 麻痹性或痙攣性腸梗阻 蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻 腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻 腸套疊早期等 非手術(shù)治療 禁食 胃腸減壓a 是治療腸梗阻的重要方法之一b 胃腸減壓的作用 非手術(shù)治療 矯正水 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡a 是極重要的措施b 根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖 等滲鹽水 電解質(zhì) 血漿 全血 血漿代用品等 防治感染和中毒 應用抗腸道細菌的抗生素 對于防治細菌感染 減少毒素的產(chǎn)生有一定作用 對癥治療及營養(yǎng)支持 應用解痙劑 止痛劑 補充足夠的液體量 其他方法 口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管中醫(yī)中藥 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻 腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻 以及非手術(shù)治療無效的病人 手術(shù)治療 在最短手術(shù)時間內(nèi) 以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢 原則和目的 手術(shù)方式a 解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù) 如腸切開取異物 腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù) b 腸切除腸吻合術(shù)c 短路手術(shù) d 腸造口和腸外置術(shù) 應爭取在腸壞死以前解除梗阻 恢復腸管血液循環(huán) 正確判斷腸管的生機十分重要 如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn) 則說明腸管已無生機 腸壁已呈暗黑色或紫黑色 腸壁已失去張力和蠕動能力 腸管呈麻痹擴大 對刺激無收縮反應 相應的腸系膜終末小動脈無搏動 如有可疑 可用等滲鹽水紗布熱敷 或用0 5 普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等 10 30分鐘仍無好轉(zhuǎn) 說明腸已壞死 應作腸切除術(shù) 絞窄性小腸梗阻的處理 急性結(jié)腸梗阻的處理 回盲瓣的作用 結(jié)腸完全性梗阻時多形成閉袢性梗阻 腸腔內(nèi)壓遠較小腸梗阻時為高 結(jié)腸的血液供應也不如小腸豐富 容易引起腸壁血運障礙 結(jié)腸內(nèi)細菌多 所以一期腸切除吻合 常不易順利愈合 因此 對單純性結(jié)腸梗阻 一般采用梗阻近側(cè) 盲腸或橫結(jié)腸 造瘺 以解除梗阻 如已有腸壞死 則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù) 等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變 下列指標可作為判斷梗阻解除的參考條件 自覺腹痛明顯減輕或基本消失 出現(xiàn)通暢的排便排氣 大便變稀 排便時有多量氣體同時排出 排便排氣后 腹脹明顯減輕或基本消失 高調(diào)腸鳴音消失 腹部x線平片顯示液平面消失 小腸內(nèi)氣體減少 大量氣體進入結(jié)腸 腸梗阻的預防 1 對患有腹壁疝的病人 應予以及時治療 避免因嵌頓 絞窄造成腸梗阻 2 加強衛(wèi)生宣傳 教育 養(yǎng)成良好的生習慣 預防和治療腸蛔蟲病 3腹部大手術(shù)后及腹膜炎病員應很好地胃腸減壓 手術(shù)操作要輕柔 盡力減輕或避免腹腔感染 4 早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤 5 腹部手術(shù)后早期活動 下面介紹幾種常見的腸梗阻診斷及治療 一 粘連性腸梗阻 較為常見 發(fā)生率20 40 原因 1 先天性腸粘連 少見 2 后天性腸粘連 粘連是由于腹部手術(shù) 炎癥 創(chuàng)傷 出血 異物刺激等所引起 常見有兩大類 廣泛性粘連 包括片狀粘連 索帶狀粘連 條件 腸腔縮窄 粘連牽扯成角 粘連帶壓迫 腸袢套入粘連環(huán) 腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn) 一定條件 腸粘連 腸梗阻 腸粘連 注意 術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(diào)鑒別 預防 及時 正確治療腹腔炎癥 術(shù)中注意事項 術(shù)后早期活動促進腸蠕動及早恢復 治療 單純性腸梗阻 不完全性腸梗阻 特別是廣泛粘連者 手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離 廣泛粘連不易分離 且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺 并再度引起粘連 所以對那些并未引起梗阻的部分 不應分離 如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻 可采用noble法 行小腸折疊排列術(shù) 將小腸順序折疊排列 縫合固定于此位置 以避免梗阻再發(fā)生 如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻 又不能分離 可將此段腸切除做一期腸吻合 倘若無法切除 則作梗阻部分近 遠端腸側(cè)側(cè)吻合的捷徑手術(shù) 或在梗阻部位以上切斷腸管 遠斷端閉合 近斷端與梗阻以下的腸管作端側(cè)吻合 小腸折疊排列術(shù) 術(shù)后早期炎性腸梗阻earlypostoperativeinflammatorybowelobstruction epibo 系在腹部手術(shù)后早期 一般指術(shù)后2周 由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻 腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連 長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作 腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥 如腹腔內(nèi)積血 積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留 episbo的定義 發(fā)生在術(shù)后早期 腸蠕動曾一度恢復 部分病人已恢復飲食 此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右 癥狀以腹脹為主 腹痛相對較輕或無腹痛 雖有腸梗阻癥狀 體征典型 但很少發(fā)生絞窄 與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān) x線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象 腹部ct掃描可見腸壁增厚 腸袢成團 非手術(shù)治療大多有效 episbo的特點 腹繭癥 abdominalcocoon 命名 由foo等于1978年首先報道并命名 其特點是全部或部分小腸為一層系致密 灰白色 質(zhì)韌硬厚的纖維膜所包裹 又稱特發(fā)性硬化性腹炎 idiopathiesclerosingperitonitis isp 腹繭癥特點 年輕女性 不明原因的腸梗阻 既往有類似癥狀發(fā)作史 可自行緩解 常表現(xiàn)為腹痛及嘔吐 但缺乏典型腸梗阻的四大癥狀 觸診發(fā)現(xiàn)腹部無壓痛的質(zhì)軟包塊 腹膜的典型表現(xiàn) 全部或部分小腸為一層灰白色 質(zhì)韌硬厚的纖維膜包裹 形似蠶繭 該膜可能覆蓋鄰近臟器 腸系膜短縮和增厚 伴或不伴腹水 術(shù)中所見 全部或部份小腸為一層特異的灰白 質(zhì)韌厚硬的纖維膜包裹 形似蠶繭 該膜為纖維組織 伴有或不伴局灶性炎癥反應 未見惡性細胞或其他病原體 腹水細菌培養(yǎng)陰性 病理 鑒別診斷 與腹膜包裹癥 peritonealencapsulation pe 鑒別 pe的小腸外被膜與正常腹膜相似 其內(nèi)壁與小腸腸管并無粘連 小腸近似位于一個較小的腹膜腔中 腸管蠕動不受限制 發(fā)生腸梗阻機率小 大多數(shù)人主張手術(shù) 切除包囊小腸的纖維膜該膜與小腸之間 其內(nèi)腸管彼此之間粘疏松 易于分離 切忌將包囊之腸當作腫瘤全部切除 否則將造成短腸綜合征 也有主張非手術(shù)治療者 腸管粘連在腹繭癥當中不同于其他機械性腸梗阻 前者似乎較人合乎生理 較少引起完全性或絞窄性腸梗阻 多見于兒童 農(nóng)村發(fā)病率較高誘因 驅(qū)蟲不當部位 回腸多見性質(zhì) 多為不完全性 二 腸蛔蟲堵塞 蛔蟲卵 非手術(shù)療法較好 口服生植物油 解痙劑 經(jīng)胃管緩慢注入氧氣 驅(qū)蟲每周歲80 100ml 最大不超過1500ml 治療 性質(zhì) 閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向 順時針旋轉(zhuǎn)多見程度 輕 3600以下重 2 3周部位 小腸乙狀結(jié)腸 三 腸扭轉(zhuǎn) 小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因 飽食后劇烈活動癥狀特點 腹痛發(fā)作突然 牽涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 嘔吐頻繁 腹脹不顯著 易休克 小腸扭轉(zhuǎn) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于