血小板輸注無效及處理措施.docx

血小板輸注無效及處理措施 血小板輸注對于各種血液病中因血小板減少所致的出血癥狀有顯著的治療效果。然而反復多次血小板輸注,可引起血小板的無效輸注。約有20%50%白血病患者,80%的再障患者長期輸注血小板后輸注無效1。不僅如此,血小板輸注后還會引起發(fā)熱反應、輸入后紫癜等并發(fā)癥。了解血小板無效輸注的病因及治療,對于血液病患者,尤其是骨髓衰竭的患者是十分必要的。1血小板無效輸注的有關(guān)概念111血小板無效輸注是指病人在輸注血小板后沒產(chǎn)生/適當?shù)姆磻?,即血小板計數(shù)未見有效提高,臨床出血癥狀未見改善。一般認為:病人至少連續(xù)兩次輸注足量隨機血小板后,沒有達到合適的CCI值,可認為是血小板輸注無效(PTR)。判斷依據(jù)主要是輸注后血小板糾正計數(shù)增加指數(shù)(CCI)和血小板恢復百分率(PPR)2。其中,CCI按下式計算:CCI=(輸注后PLT-輸注前PLT)/Ll體表面積(m2)血小板輸入量1011式中,體表面積=010061患者身高(cm)+010128患者體重(kg)+0101529。若輸注1小時后,CCI7500/Ll,12小時后CCI6000/Ll,24小時后CCI4500/Ll,則可認為輸注無效。PPR的計算式為:PPR=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))全血容量100%輸注血小板總數(shù)P式中,血容量=體表面積215,P=2/3。若輸注1小時后,PPR30%,24小時后PPR72小時的濃縮血小板,其CCI可明顯下降。因此無效時,應優(yōu)先考慮輸新鮮的血小板。(3)血小板要求在(22?2)e,水平震蕩、透氣良好的血小板保存袋保存,如果保存條件不佳,可使產(chǎn)品中的血小板被破壞。炎熱或冰凍條件下或長時間密閉包裝影響血小板換氣,可導致血小板嚴重損傷。21212發(fā)熱感染可引起血小板存活期縮短,特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥,可嚴重破壞血小板?？赡苁怯捎诟腥酒?血小板暴露隱蔽抗原,吸附抗體,形成免疫復合物,使被抗體包裹的血小板很快被消除。21213脾腫大正常情況下,脾集合約1/3骨髓生成的血小板和輸注后的血小板,脾腫大時,病人血小板的回收率可減少20%左右。進入循環(huán)血液的血小板數(shù)減少,影響輸注療效。21214DICDIC病程可大量消耗凝血因子和血小板,按常規(guī)劑量輸注血小板,可能因血小板消耗過多而出現(xiàn)血小板輸注無效。21215骨髓移植自體或同種異體骨髓移植后血小板輸注療效下降,在移植的造血細胞恢復期,可發(fā)生類似免疫個體發(fā)生自身-非自身免疫識別的暫時紊亂,這種免疫失衡導致血小板自身抗體上升6。急慢性GVHD和巨細胞病毒感染增加PAIgG水平。3血小板無效輸注的預防和處理輸注血小板應嚴格掌握輸注指征,選擇質(zhì)量可靠的血小板制劑,需反復輸注者應盡可能選擇單個供者機采血小板。輸注速度以患者可以耐受的速度盡可能快輸注,輸注后,注意觀察病情,尤其要檢測輸注后1小時的血小板計數(shù)。血小板無效輸注的治療,可針對不同病因采用不同的方法,非免疫因素以治療原發(fā)病為主,以增加血小板的輸入量來提高輸注效果。免疫因素則以預防為主,可采用白細胞濾器輸注或輸注免疫球蛋白。311減少患者接觸同種異體抗原的體會臨床上應嚴格掌握輸血指征,盡可能減少或避免輸血或血小板,減少患者接觸同種異體抗原,盡可能選擇單個供者血小板。一旦發(fā)生同種免疫,應檢查患者體內(nèi)生成的同種抗體,以選擇相配合的血小板輸注。若僅存HPA抗體,最好在家庭成員中找到相配的血小板輸注。對于HLA同種免疫的病人,應進行HLA交叉配血,選擇配合者輸注。兩種抗體均有時,應選擇兩者相配的血小板輸注。同時,最好要求ABO配合或者抗A、抗B滴度較低者7。312去除白細胞血小板保存過程中,會產(chǎn)生活性物質(zhì)如組胺、多種細胞因子,其主要來自于血小板中的白細胞,這些活性物質(zhì)隨保存時間延長而增多,隨之發(fā)熱反應的發(fā)生率也增高,降低血小板輸注療效。另外,血液中HLA抗原主要存在于白細胞上,以淋巴細胞膜表面濃度最高。防止同種免疫對于需要多次或長期輸血、造血干細胞移植、器官移植等病人具有重要的意義。去白細胞能有效防止初次同種免疫,避免HLA抗體的發(fā)生。應用白細胞濾器可將每單位血小板中混雜的白細胞數(shù)降至5106以下。313大劑量靜滴免疫球蛋白大劑量靜注IVIG,可封閉抗體,減少因免疫因素所至血小板的無效輸入?？商岣?0%以上因自身免疫性血小板減少病人的血小板計數(shù)8。314紫外線照射紫外線照射可滅活APC,在不嚴重影響血小板功能的照射劑量下,可抑制免疫反應。315除去血小板膜上的HLA抗原常用氯喹或枸櫞酸洗脫法除去血小板膜上的HLA抗原,然而在減少血小板膜上HLA抗原的同時,血小板的質(zhì)量也受到了影響。316使用免疫抑制應用免疫抑制劑對逆轉(zhuǎn)同種免疫有一定效果,而抗體的減少發(fā)生在用藥后至少兩周,對要求血小板支持療法即刻見效的病人不適宜。317發(fā)熱、DIC、BMT病人的處置應積極治療原發(fā)病,患病期血小板消耗增加,可考慮增加血小板輸注次數(shù)。對于脾腫大的病人,必要時可行切脾術(shù)。輸注時,加大血小板輸注劑量和輸注次數(shù)(但一般每次不宜超過2袋單個供者機采血小板)。318臨床輸注處理應采用標準雙頭輸血器,一頭連接血小板袋,一頭連接生理鹽水,輸注前開通生理鹽水管輸注少量鹽水濕化管道,輸注后,通過三通管將生理鹽水灌入血小板袋中,充分沖洗后,輸注沖洗液,減少血小板在血袋中的殘留和丟失。血小板