腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 2.doc

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥大致可分為以下兩類(lèi)：一、腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥。與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等;腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥。如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經(jīng)穿刺孔疝出的戳孔疝也應(yīng)歸于此類(lèi)并發(fā)癥;腹腔鏡專(zhuān)用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥，如電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應(yīng)”造成的空腔臟器穿孔。二、腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥。此類(lèi)并發(fā)癥本質(zhì)上與傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機(jī)率、嚴(yán)重程度、處理辦法及轉(zhuǎn)歸卻又不盡相同，如切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術(shù)后的腹內(nèi)或腹壁種植、膽道損傷、術(shù)后出血等。腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及防治措施（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機(jī)械性損傷穿刺并發(fā)癥的相關(guān)因素：a氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。b腹膜后血管位置的變異。c有腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴(yán)重的并發(fā)癥。d穿刺技術(shù)。穿刺并發(fā)癥的處理：a腹膜后大血管的損傷應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)處理。b大網(wǎng)膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。c腹壁血管的損傷可壓迫縫合或者電凝, 術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行保守治療,必要時(shí)手術(shù)治療。 穿刺并發(fā)癥的預(yù)防：掌握手術(shù)適應(yīng)癥, 提高手術(shù)技術(shù)。氣腹相關(guān)并發(fā)癥 氣腹并發(fā)癥的有關(guān)因素：aCO2氣體進(jìn)入腹膜外間隙；bCO2氣體的吸收；cCO2進(jìn)入血管。氣腹并發(fā)癥的表現(xiàn)：a皮下氣腫較常見(jiàn),可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。b氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。c氣栓少見(jiàn), 但為嚴(yán)重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘咚ソ摺CO2氣體吸收一般不會(huì)造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。eCO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。氣腹并發(fā)癥的處理：a皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。b氣胸或者氣栓應(yīng)馬上停止手術(shù), 輸液、吸氧, 必要時(shí)穿刺排氣。氣腹并發(fā)癥的預(yù)防：a明確氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣。b形成氣腹時(shí)充氣速度不宜太快。（2）胃腸道損傷相關(guān)因素: a腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。b穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。臨床表現(xiàn):a術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。b術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。處理: a術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。b術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查。（3）能量器械相關(guān)并發(fā)癥能量器械相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素： 電手術(shù)器械(電凝或者電切)、激光、超聲刀可以造成電損傷或者熱損傷如腸道膀胱輸尿管損傷等。能量器械相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：正確使用各種能量器械。4 腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥（1）出血 相關(guān)因素: a附件手術(shù)中卵巢血管及卵管系膜的血管的出血。b子宮手術(shù)中子宮血管的出血。c淋巴結(jié)切除或者其他腹膜外手術(shù)操作中盆腔各級(jí)血管的出血以及腸系膜血管的出血。治療措施a電凝治療。b縫合止血。c必要時(shí)開(kāi)腹止血。（2）胃腸道損傷相關(guān)因素: a腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。b穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。臨床表現(xiàn):a術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。b術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。處理: a術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。b術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查。（3）泌尿系的損傷 包括膀胱或者輸尿管的損傷。相關(guān)因素：a輸尿管膀胱與子宮附件解剖位置相比鄰。b盆腔粘連或者解剖不清或者手術(shù)視野受限，增加手術(shù)的困難性及損傷的機(jī)會(huì)。c手術(shù)技術(shù)相對(duì)不熟練。臨床表現(xiàn)：a術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或者輸尿管破口。b術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋“充氣”征或者尿管內(nèi)注入美蘭液,在腹腔鏡下可見(jiàn)美蘭液流出,提示膀胱破裂。c術(shù)后表現(xiàn)：陰道非血性引流液異?；蛘哧幍琅乓寒惓Ｔ龆? 低熱腹痛腰痛,提示泌尿系并發(fā)癥 。d靜脈腎盂造影(IVP)：造影劑外液, 提示輸尿管損傷。e膀胱鏡檢：發(fā)現(xiàn)膀胱破口,提示膀胱損傷。f陰道引流液肌苷（Cr）與尿液的Cr相近或者相同， 提示輸尿管或者膀胱損傷。治療：a術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷,應(yīng)在腹腔鏡鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。b術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷, 先保守治療,保留尿管長(zhǎng)期開(kāi)放2周,同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,保守治療失敗則手術(shù)治療。c術(shù)后早期（24h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷, 手術(shù)治療為主; 術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,則先考慮膀胱鏡下輸尿管內(nèi)置“Double J”管, 置管困難或者拔管后仍漏尿者,則應(yīng)手術(shù)治療。（4）腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防 掌握手術(shù)指征。提高手術(shù)技術(shù)。熟悉能量器械的使用。5 腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥術(shù)后疼痛感染腹壁切口疝神經(jīng)的損傷以及惡性腫瘤術(shù)后腫瘤切口種植。（1）麻醉并發(fā)癥：總的來(lái)說(shuō)， 腹腔鏡手術(shù)麻醉并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較少，但腹腔鏡術(shù)中，氣腹的壓力以及體位的影響，心肺的負(fù)擔(dān)加重,麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。并發(fā)癥類(lèi)型a心肺功能異常：血壓升高，心率加快， 心律不齊； 血PO2分壓下降PCO2分壓升高； 嚴(yán)重時(shí)心肺功能的衰竭。b誤吸：胃內(nèi)容物反流氣道內(nèi)造成誤吸。預(yù)防措施a術(shù)前心肺功能的估價(jià)。b術(shù)前空腹6小時(shí)以上或者胃內(nèi)容的排空。c全麻為首選,有利于手術(shù)的放松以及術(shù)中的監(jiān)測(cè)。d氣腹的壓力不宜過(guò)高,以不超過(guò)16mmHg為宜。（2）術(shù)后疼痛： 腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛較少，程度青主要疼痛為肋間或者肩膀的疼痛，切口疼痛較少。相關(guān)因素： a肋間或者肩膀的疼痛與CO2氣腹和殘留氣體的吸收有關(guān)。b切口的疼痛，與手術(shù)的直接創(chuàng)傷有關(guān)。處理： 對(duì)癥治療。預(yù)防aCO2氣腹壓力不宜過(guò)高，充氣速度不宜過(guò)快；b盡量縮短手術(shù)時(shí)間；c術(shù)后排空腹腔內(nèi)氣體；d必要時(shí)手術(shù)結(jié)束前盆腹腔內(nèi)腹膜表面噴利多卡因或者其他麻醉藥物。（3）感染 感染（包括切口及盆腔的感染）發(fā)生率低為腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)之一。但在全身或者局部抵抗力降低時(shí)，感染的機(jī)會(huì)增加。相關(guān)因素：a陰道炎癥未愈者；b術(shù)前有盆腔感染者；c手術(shù)出血多，止血不滿(mǎn)意，術(shù)后繼發(fā)感染者。臨床表現(xiàn)a盆腔炎或者急腹癥表現(xiàn)；b陰道殘端出血或者陰道膿血性分泌物增多。治療a抗生素治療： 包括針對(duì)需氧及厭氧菌的抗生素， 最好根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。b支持療法。c膿腫形成者，可穿刺或者切開(kāi)引流， 必要時(shí)手術(shù)引流。預(yù)防：a術(shù)中止血完全；b術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素；c術(shù)前術(shù)后改善患者的一般狀況，對(duì)于手術(shù)困難手術(shù)大者，術(shù)后加強(qiáng)支持療法。（4）腹壁切口疝： 腹腔鏡發(fā)生腹壁切口疝的機(jī)會(huì)少。相關(guān)因素a切口過(guò)大；b腹壁筋膜薄弱；c切口感染。處理： 手術(shù)修補(bǔ)預(yù)防a對(duì)于10mm以上的腹壁切口，應(yīng)縫合筋膜；b預(yù)