肝功能不全4ppt課件

第十六章肝功能不全 Contents 概述 肝臟的功能 人體化工廠 物質(zhì)代謝 分泌 排泄 轉(zhuǎn)化 屏障巨大的機(jī)能儲(chǔ)備 旺盛的再生能力 肝臟的功能 DigestionMetabolismSynthesisExcretionDetoxificationImmunity 肝臟的細(xì)胞組成 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝細(xì)胞肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞Kupffer細(xì)胞肝星形細(xì)胞Hepaticstellatecells HSC Liverassociatedlymphocytes Pitcells 竇內(nèi)皮細(xì)胞Sinusoidalendothelialcells SEC 300billionspecialisedcells wellorganisedintricatesystemofbileductsandbloodvessels 各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞 使其代謝 分泌 合成 解毒 免疫等功能嚴(yán)重障礙 機(jī)體可出現(xiàn)黃疸 出血 感染 腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征 稱肝功能不全 肝功能不全 分類 肝臟的生理功能肝功能不全的主要表現(xiàn) 一 物質(zhì)代謝功能1 糖代謝2 蛋白質(zhì)代謝3 脂肪代謝4 水 電解質(zhì)代謝5 維生素代謝二 凝血功能三 生物轉(zhuǎn)化 解毒 功能四 免疫功能五 分泌和排泄功能 一 物質(zhì)代謝障礙1 低血糖癥2 低白蛋白血癥 血氨升高 血轉(zhuǎn)氨酶升高3 脂肪肝 血漿膽固醇酯減少4 水 電解質(zhì)代謝紊亂5 夜盲 出血 骨質(zhì)疏松二 出血傾向三 中毒 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病 四 感染五 黃疸 病因 感染Hepatitisvirus 7種HAV HGV肝膿腫 Bacteria Ameba肝吸蟲 trematode 血吸蟲schistosome藥物肝細(xì)胞毒損害肝內(nèi)膽汁淤積混合性肝損害酒精 三羧酸循環(huán)障礙 脂質(zhì)代謝障礙 肝纖維化 遺傳代謝障礙免疫抑制營(yíng)養(yǎng)性因素 HepatitisBVirus HBV與肝臟疾病 凝血障礙 肝性腦病 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能 代謝變化 一 物質(zhì)代謝障礙1 糖代謝障礙低血糖 糖原合成障礙 儲(chǔ)備 糖異生下降肝細(xì)胞壞死糖耐量降低生長(zhǎng)激素 胰高血糖素存在糖代謝限速酶活性下降 糖利用障礙糖原合成障礙2 脂類代謝障礙脂肪肝 血膽固醇增高脂肪瀉 正常肝脂肪肝 AlcoholicFattyLiver Normalliver AlcoholicFattyLiver 3 蛋白質(zhì)代謝障礙 低蛋白血癥 白蛋白 凝血因子 運(yùn)輸?shù)鞍?多種酶 氨基酸失衡 血氨增加 4 維生素代謝障礙夜盲 出血 骨質(zhì)疏松 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能 代謝變化 激素代謝障礙 鈉水潴留 高胰島素血癥 性激素代謝障礙 二 激素代謝障礙 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能 代謝變化 三 膽汁代謝障礙1 高膽紅素血癥黃疸Jaundice2 肝內(nèi)膽汁淤積脂肪及脂溶性維生素吸收不良內(nèi)毒素血癥 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能 代謝變化 凝血因子合成下降 抗凝血因子減少 纖溶蛋白溶解功能異常 血小板數(shù)量及功能異常 四凝血功能障礙 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能 代謝變化 五 生物轉(zhuǎn)化功能障礙六 免疫功能障礙七 水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1 水腫hepaticedema2 低鈉血癥3 低鉀血癥4 堿中毒八 器官功能障礙九 能量代謝障礙 肝性腹水門靜脈高壓淋巴管阻塞低白蛋白血癥鈉水潴留醛固酮 ADH 利鈉激素活性 肝腎綜合征 低鉀血癥進(jìn)食少醛固酮增多低鈉血癥攝入 ADH 利尿劑 稀釋性低鈉血癥 細(xì)胞水腫堿中毒低氧 貧血 高氨 過度換氣 呼堿高氨 利尿劑 低鉀 代堿 門靜脈 腸系膜上 下靜脈 脾靜脈 胃左右靜脈 附臍靜脈 膽囊靜脈 門靜脈 Portalv interlobularv terminalportalvenuleHepatica interlobulara terminalhepatica hepaticsinusoid centralv sublobularv hepaticv inferiorvenacava 肝硬化假小葉形成 肝細(xì)胞變性壞死 纖維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生這三種改變反復(fù)交替進(jìn)行 門靜脈系胃冠狀靜脈與腔靜脈系的靜脈吻合 肝硬化門脈高壓 門靜脈系的血液可通道側(cè)支循環(huán) 經(jīng)上 下肢靜脈系回流入心臟 此時(shí)吻合部位呈現(xiàn)靜脈曲張現(xiàn)象 肝門靜脈系統(tǒng)的附臍靜脈 在臍周圍與腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈相吻合 與上腔靜脈相交通 同時(shí) 也與腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合 而與下腔靜脈相交通 門靜脈系直腸上靜脈和腔脈系直腸中 直腸下靜脈吻合擴(kuò)張形成痔核 肝性腦病 hepaticencephalopathy 肝性腦病是由于急性或慢性肝功能不全 使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能代謝障礙為主要特征的 臨床上表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神癥狀 最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合征 原因與分類 etiologyandclassification 暴發(fā)性肝損傷 分期 輕微的精神神經(jīng)癥狀 可表現(xiàn)為 欣快 反應(yīng)遲緩 睡眠節(jié)律的變化 有輕度的撲翼樣震顫等 前驅(qū)期 發(fā)病機(jī)制 肝性腦病 氨中毒學(xué)說 氨基丁酸學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 血漿氨基酸失衡學(xué)說 氨中毒學(xué)說 依據(jù) 肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后 血氨升高 出現(xiàn)癥狀80 的肝性腦病患者發(fā)病時(shí)血氨增高 與病情一致動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)試驗(yàn)性降氨治療 有效先天性高血氨癥 常發(fā)生腦病和昏迷 1 主要論點(diǎn)血氨 進(jìn)入腦組織 引起腦的代謝和功能障礙 NH3NH4 氨 銨離子 pH pH 血氨形式 氨中毒學(xué)說 尿素 AA NH3 NH3 NH3 鳥AA 瓜AA 精AA 尿素 NH3 干擾能量代謝 改變神經(jīng)遞質(zhì) 抑制神經(jīng)細(xì)胞膜 腦 體循環(huán) 肝 腸 側(cè)支循環(huán) 其它組織產(chǎn)NH3 NH3production NH3clearance ureacycle Plasmaammonia 59 mol L 氨的來源 氨基酸脫氨基及胺分解產(chǎn)生的氨腸道內(nèi) 氨基酸細(xì)菌尿素腎小管上皮細(xì)胞分泌NH3NH4 氨中毒學(xué)說 氨 谷氨酰胺酶 H OH 谷氨酰胺 谷氨酸 NH3 尿素的生成 氨中毒學(xué)說 血氨 增多 肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損 ATP供給不足鳥氨酸循環(huán)有關(guān)酶的活性降低鳥氨酸循環(huán)反應(yīng)所需底物嚴(yán)重缺乏門 體側(cè)支循環(huán)或門 體靜脈分流術(shù)后 腸粘膜淤血水腫 消化吸收排空障礙 腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)活躍上消化道出血 高蛋白飲食功能性腎衰竭 氮質(zhì)血癥肌肉活動(dòng)增強(qiáng) 腺苷酸分解代謝尿液腸道pH 氨清除不足 氨生成過多 腎小管上皮細(xì)胞 血液 管腔 NH3 H NH4 酸中毒時(shí) 腎小管上皮細(xì)胞 血液 管腔 堿中毒時(shí) OH NH3 腸道 血液 pH NH3 NH3 H NH4 經(jīng)腸道排出 谷氨酸 谷氨酰胺 酮戊二酸 氨基丁酸 檸檬酸 草酰乙酸 琥珀酸 NH3 ATP ADP NAD NADH NH3 丙酮酸 乙酰輔酶A 乙酰膽堿 膽堿 NADH NAD NH3 氨對(duì)腦組織的毒性作用 1 干擾腦細(xì)胞能量代謝 2 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變 氨對(duì)腦組織的毒性作用 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na K ATP酶的活性 與K 競(jìng)爭(zhēng)鈉泵 影響K 在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布 細(xì)胞 氨對(duì)腦組織的毒性作用 3 對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒 不同感覺上行纖維 維持與改變皮層的興奮狀態(tài) 嚴(yán)重肝病時(shí) 假遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中堆積 使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙 引起CNS功能紊亂 1 主要論點(diǎn) 苯丙aa酪aa 苯乙胺酪胺 分解 多巴 羥化酶 入腦 入腦 酪aa羥化酶 肝MAO 脫羧 2 假性神經(jīng)遞質(zhì)生成 FNT 多巴胺 NE 苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 假介質(zhì) 苯丙AA 酪AA 苯乙胺 酪胺 MAO 苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 Shunting門 體分流 Liverfailure肝衰竭 假遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性取代 1 腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)中NE 嗜睡 昏迷 2 錐體外系黑質(zhì) 紋狀體中多巴胺 撲翼樣震顫 3 假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 血漿氨基酸失衡學(xué)說 1 AAA BCAA失衡0嚴(yán)重肝病時(shí) 血漿BCAA AAA比降低3 CNS紊亂2 血漿氨基酸不平衡的原因胰島素 胰高血糖素 分解代謝 芳香族氨基酸 肝臟降解能力 糖異生作用 胰島素 支鏈氨基酸 3 芳香族氨基酸與肝性昏迷 AAA BCAA 色aa 血腦屏障 血液 FNT 5 HT 谷胺酰胺 載體 假遞質(zhì) 5 HT形成 芳香族AA 芳香族AA 芳香族AA 代謝 胰島素胰高血糖素 支鏈AA 芳香族AA 苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 5羥色胺 支鏈AA 其它來源芳香族AA GABA學(xué)說 依據(jù) 急性肝功能衰竭 血清GABA 10倍動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)動(dòng)物腦神經(jīng)元突觸后膜GABA受體密度 增高原因肝臟清除能力下降血腦屏障對(duì)GABA的通透性明顯增高GABA受體數(shù)量增加 GABA的作用 谷AA 氨基丁酸 代謝 氨基丁酸 氨基丁酸 氨基丁酸 抑制腦功能 肝性腦病的誘發(fā)因素 氮的負(fù)荷增加血腦屏障通透性增強(qiáng)腦敏感性增高 消化道出血過量蛋白質(zhì)飲食輸血肝腎綜合征低鉀堿中毒感染等 GABA入腦過多 TNF IL 6 使血腦屏障通透性增強(qiáng) 神經(jīng)毒質(zhì)增多 腦對(duì)藥物及氨敏感性增加 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 血氨正常人空腹靜脈血氨為40 70微克 dl動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0 5 2倍慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血氨增高急性肝性腦病血氨多正常二 血清氨基酸測(cè)定支鏈氨基酸 亮氨酸 異亮氨酸 纈氨酸 濃度降低芳香族氨基酸 酪氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸或色氨酸 增高三 腦脊液檢查壓力一般正常蛋白可能增高細(xì)胞數(shù)正常谷氨酰胺和色氨酸增多 兩者與昏迷的程度密切相關(guān) 輔助檢查 四 腦電圖檢查腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致 具有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用 五 誘發(fā)電位在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng) 包括視覺誘發(fā)電位 VEP 聽覺誘發(fā)電位 AEP 和軀體誘發(fā)電位 SEP SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大 六 心理智能測(cè)定對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價(jià)值 常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn) 診斷與鑒別診斷 嚴(yán)重肝病和 或 廣泛門體側(cè)支循環(huán) 有肝性腦病的誘因 精神紊亂 昏睡或昏迷 明顯的肝功能損害或血氨增高 撲翼震顫 典型的腦電圖改變有重要的參考價(jià)值 對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病 精神錯(cuò)亂患者應(yīng)注意肝性腦病的可能 肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 感染 腦血管意外 腫瘤 外傷 糖尿病昏迷 中毒等相鑒別 肝性腦病的防治原則 一 治療原發(fā)病 二 防止誘因 三 降低血氨 四 恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能 五 恢復(fù)血漿氨基酸的平衡 六 人工肝與肝移植 一 治療原發(fā)病 病因治療對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者 盡早酌情使用拉米夫定免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素 對(duì)于急性肝衰竭早期 病情發(fā)展迅速的患者 可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療胸腺素制劑 為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能 可使用胸腺素 1等免疫調(diào)節(jié)劑 二 防止 消除誘因 常見誘因治療措施上消化道出血避免飲食粗糙不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍硿p少氮負(fù)荷利尿劑預(yù)防因利尿 放腹水 低血鉀等誘發(fā)肝性腦病止痛 鎮(zhèn)靜 麻醉藥的使用不當(dāng)慎重用藥腎功能衰竭感染防治感染便秘防止便秘其它 三 降低血氨 去除誘因嚴(yán)重感染 口服新霉素抑制腸道細(xì)菌 出血電解質(zhì)紊亂 堿中毒 限制飲食中的蛋白攝入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸 鳥氨酸 門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸 精氨酸混合制劑等 四 恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能 補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)常用左旋多巴 同時(shí)有降血氨的作用治療腦水腫 高滲性脫水劑 如20 甘露醇或甘油果糖 肝腎綜合征患者慎用袢利尿劑 一般選用呋塞米 速尿 可與滲透性脫水劑交替使用 1 患者妻子電話介紹 病人 55歲 行為異常6月余 健忘 易激動(dòng) 工作或開會(huì)時(shí)睡倒 5年前活檢證實(shí)有肝硬化 秘書抱怨 他 簽字不清 半年來進(jìn)行了高蛋白 低熱量 低纖維素的減肥飲食 易便秘 體檢 有輕度撲翼樣震顫 血氨輕度升高 R 給予不易吸收的大容量飲食 減少食物蛋白 服用緩瀉藥 10天后 患者妻子回話 他又是他了 病例討論 2男性 39歲 嘔血及大便變黑1天入院 兩年前曾因腹水 嘔血 便血住院治療 查體 皮膚黃染 面部蜘蛛痣 腹壁靜脈曲張 腹水征 肝未及 脾肋下5cm 化驗(yàn) A G2 2 2 5 Hb3g 入院后給予止血藥 輸血輸液等治療 未再嘔血 入院后第三天 出現(xiàn)煩躁 意識(shí)不清 撲翼樣震顫 腱反射亢進(jìn) 血氨顯著升高 經(jīng)多方治療無效死亡 病例討論 3患者 男 52歲 3天前進(jìn)食牛肉0 25Kg 爾后出現(xiàn)惡心 嘔吐 神志恍惚 煩躁而急診入院 患者患慢性肝炎十余年 4年前癥狀加重 4個(gè)月來 進(jìn)行性消瘦 無力 憔悴 黃疸 鼻和齒齦易出血 體檢 神志恍惚 步履失衡 煩躁不安 皮膚 鞏膜深度黃染 肝肋下恰可觸及 質(zhì)硬 邊鈍 脾左肋下3橫指 質(zhì)硬 有腹水征 吞鋇X線提示食道下靜脈曲張 實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素34 2 mol L SGPT120u 血氨88 mol L 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖 谷氨酸鈉 酸性溶液灌腸等 病情好轉(zhuǎn) 第5天大便時(shí)患者突覺頭暈 虛汗 心跳乏力 昏厥于廁所內(nèi) 臉色蒼白 脈細(xì)速 四肢冷濕 BP8 0 5 3kPa 第6天再度神志恍惚 煩躁尖叫 撲翼樣震顫 解柏油樣大便 繼而昏迷 經(jīng)降氨后癥狀無改善 乃靜脈滴注L 多巴1周 神志轉(zhuǎn)清醒 住院47天 癥狀基本消失出院 請(qǐng)分析2次 神志恍惚 的誘因 發(fā)生機(jī)制及治療情況 目的要求掌握肝功能不全 肝性腦病 假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 包括氨中毒學(xué)說 假性神經(jīng)遞