老年心臟病及其康復(fù)課件

老年心臟病及其康復(fù) 第一節(jié)老年心力衰竭 病因?qū)W特點(diǎn) 冠心病 高心病 肺心病 鈣化性瓣膜病多兩種以上心臟病并存多誘因 感染 心肌缺血 心律失常 病理生理學(xué)特點(diǎn) 心排出量降低更明顯輕度心衰即可出現(xiàn)低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)下降舒張期心衰增加 臨床特點(diǎn) 癥狀不典型體征容易混淆并發(fā)癥多 診斷特點(diǎn) 熟悉老年心衰的臨床特點(diǎn)夜間呼吸困難要與痰阻塞鑒別肺水腫要與ARDS鑒別肺部感染要與肺淤血鑒別 治療特點(diǎn) 基礎(chǔ)治療 病因和誘因的治療限鈉不必太嚴(yán)預(yù)防致殘 血栓形成 關(guān)節(jié)攣縮 臥床嗎啡減半 治療特點(diǎn) SHF的治療 地高辛利尿劑ACEI 受體阻滯劑 治療特點(diǎn) DHF的治療 降低肺靜脈壓 慎用利尿劑 硝酸甘油恢復(fù)竇性心律維持適當(dāng)?shù)男氖衣侍岣咝氖沂鎻埶俾?第二節(jié)老年高血壓病 臨床特點(diǎn) 單純收縮期高血壓多見(jiàn)血壓波動(dòng)大并發(fā)癥多致殘致死率高 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 年齡 60歲2 連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量 收縮壓 140mmHg和 或舒張壓 90mmHg3 排除假性和繼發(fā)性高血壓 分類(lèi) 單純收縮期高血壓 收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg混合性高血壓 收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg 治療特點(diǎn) 老年高血壓需要積極治療降壓目標(biāo) 140 90mmHg 舒張壓不低于60mmHg注重非藥物治療注意藥物治療的特殊性 藥物治療的特點(diǎn) 有些藥物不宜使用藥物選擇個(gè)體化小劑量開(kāi)始 逐漸增量首先用單藥治療聯(lián)合治療 第三節(jié)老年冠心病 心絞痛的特點(diǎn) 疼痛部位不典型痛覺(jué)敏感性降低非胸痛癥狀多重視心臟體征 心絞痛 診斷 主觀癥狀客觀檢查 無(wú)創(chuàng)檢查 有創(chuàng)檢查 心絞痛 治療 危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物治療介入 手術(shù)治療 急性心肌梗塞 非典型癥狀多男性多于女性非Q波型多并發(fā)癥多死亡率高 急性心肌梗塞 診斷 漏診率高心肌酶峰值低 出現(xiàn)晚心電圖不典型 急性心肌梗塞 治療 溶栓治療介入治療阿司匹林 受體阻斷劑硝酸酯類(lèi)ACEI肝素 不推薦的治療 鈣通道阻斷劑抗心律失常藥鎂 第四節(jié)老年人心律失常 病竇綜合癥 臨床特點(diǎn) 常見(jiàn)癥狀 頭暈 暈厥 黑蒙早期可無(wú)癥狀晚期可表現(xiàn)為慢 快綜合癥 慢性房顫 交界性逸搏可以發(fā)生阿 斯綜合癥和猝死Holter可見(jiàn)多種室上性心律失常 病竇綜合癥 診斷 Holter診斷標(biāo)準(zhǔn) 竇性心動(dòng)過(guò)緩 40次 分 持續(xù)至少1分鐘 二度 型竇房阻滯 竇性停搏 3秒 竇性心動(dòng)過(guò)緩伴短陣心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間 2秒 需除外 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn) 高血鉀 高血鈣 藥物對(duì)竇房結(jié)的抑制作用 低溫等 病竇綜合癥 治療 安裝起搏器 伴有心 腦嚴(yán)重癥狀 阿 斯綜合癥 因心動(dòng)過(guò)緩而有心絞痛或心力衰竭 慢 快綜合癥伴阿 斯綜合癥 合并二度 型以上房室阻滯者 心房纖顫 臨床特點(diǎn) 陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫 心房纖顫 治療 心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律的維持控制心室律血栓栓塞的預(yù)防 第五節(jié)老年感染性心內(nèi)膜炎 病因 基礎(chǔ)心臟病以瓣膜鈣化性心臟病為主危險(xiǎn)因素多病原檢出率不同 臨床特點(diǎn) 發(fā)熱發(fā)生率低非特異性表現(xiàn)多見(jiàn)心臟雜音缺乏特征性改變栓塞較少見(jiàn)并發(fā)癥多見(jiàn) 診斷 早期診斷 原因不明的發(fā)熱 1周 進(jìn)行性乏力 貧血 肌痛 脾腫大 原因不明的血尿 各種栓塞現(xiàn)象 皮膚瘀點(diǎn) 血培養(yǎng)心臟瓣膜病變 治療 抗生素應(yīng)用手術(shù)治療預(yù)防 第六節(jié)老年鈣化性心臟瓣膜病 危險(xiǎn)因素 年齡吸煙高血壓其他 超重 高脂蛋白血癥 高LDL 糖尿病 發(fā)病機(jī)制 動(dòng)力學(xué)因素慢性炎癥脂質(zhì)浸潤(rùn)鈣化蛋白 病理 鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣環(huán)鈣化 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀體征心電圖X線心臟超聲 臨床表現(xiàn) 二尖瓣環(huán)鈣化 癥狀體征心電圖高仟伏胸片或熒光透視心臟超聲CT 并發(fā)癥 心力衰竭心律失常感染性心內(nèi)膜炎栓塞 診斷 癥狀體征X線心臟超聲與風(fēng)濕性心臟瓣膜病的鑒別 治療 內(nèi)科治療手術(shù)治療 第七節(jié)老年性體位性低血壓 類(lèi)型 生理性 由于年齡所致病理性 由于不同的病變所致 病理性發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)源性 原發(fā)性特發(fā)性繼發(fā)性 病理性發(fā)病機(jī)制 非神經(jīng)源性 藥物非神經(jīng)系統(tǒng)疾病交感緊張性體位性低血壓 臨床表現(xiàn) 立臥位血壓相差懸殊植物神經(jīng)癥狀軀體神經(jīng)癥狀 診斷 癥狀血壓 立位收縮壓比臥位下降 20mmHg和 或舒張壓下降 10mmHg 鑒別 血漿去甲腎上腺素水平靜滴去甲腎上腺素靜滴酪胺自主神經(jīng)功能測(cè)定 治療 一般治療增加靜脈回流提高血容量促進(jìn)血管收縮 米多君 擬交感類(lèi)藥 單胺氧化酶抑制劑 老年心臟病的康復(fù) 心臟的康復(fù)性訓(xùn)練心臟康復(fù)的教育性咨詢健康生活行為方式的建立 心臟康復(fù)的目的 提高心功能 增強(qiáng)機(jī)體對(duì)體力負(fù)荷的耐受性 改善冠脈血流 增加心肌供血 控制冠心病的危險(xiǎn)因素 降低冠心病的死亡率 減少由于臥床產(chǎn)生的不利影響 保持健康心理狀態(tài) 提高生活質(zhì)量 心臟康復(fù)生理學(xué) 1 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心血管的影響 外周效應(yīng) 運(yùn)動(dòng)使動(dòng)靜脈氧分壓增大 提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力 心臟對(duì)外周肌群的供氧量 客觀上減輕了心臟的做功量 運(yùn)動(dòng)使最大攝氧量 外周骨骼肌的氧利用能力改善 康復(fù)訓(xùn)練后 在安靜時(shí)心率 血壓平穩(wěn) 使得心肌秏氧量 減少心絞痛發(fā)作 心臟的中央性效應(yīng) 促使冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成 有可能使冠脈主干擴(kuò)張 可能使冠脈對(duì)腺苷類(lèi)擴(kuò)血管類(lèi)物質(zhì)的敏感性增微血管基底膜變薄 有利于氧的交換 增加心搏出量和冠脈血流量 縮小缺血范圍 增加心臟的射血分?jǐn)?shù) 改善收縮功能 提高室顫閾值 2 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟病的危險(xiǎn)因素的影響 血脂 HDL 改善糖代謝和對(duì)胰島素的敏感性 可以使血壓有一定的下降 血小板的聚集 減少心 腦血管病的風(fēng)險(xiǎn) 3 長(zhǎng)期臥床的不良后果循環(huán)系統(tǒng) 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速 DVT PTE呼吸系統(tǒng) 墜積性肺炎 呼吸功能減退消化系統(tǒng) 食欲減退 腸蠕動(dòng)減弱致便秘運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 肌肉萎縮 關(guān)節(jié)攣縮 異位骨化 骨質(zhì)疏松精神障礙 憂郁 焦慮 拒食 睡眠障礙 癡呆其他 尿路感染 尿路結(jié)石 壓瘡 心臟康復(fù)的對(duì)象 急性心肌梗死慢性心力衰竭伴有呼吸困難 運(yùn)動(dòng)耐力下降心臟病患者伴有心理障礙 抑郁或焦慮心臟介入手術(shù)后或冠脈搭橋手術(shù)后 心臟康復(fù)小組 多學(xué)科 患者及家屬心內(nèi)科醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師物理治療師責(zé)任護(hù)士心理醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師 心臟康復(fù)的目標(biāo) 回歸家庭回歸社會(huì)提高生活質(zhì)量 低 中 高 心臟康復(fù)評(píng)價(jià) 心功能分級(jí) 臨床 血壓心電圖心肌酶UCGHolter6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)抑郁焦慮量表評(píng)價(jià)呼吸困難評(píng)分 心臟康復(fù)存在的問(wèn)題 有誘發(fā)心絞痛 心力衰竭 心律失常的危險(xiǎn)可能引起心臟破裂 再梗死 猝死等致命性并發(fā)癥增加醫(yī)師和護(hù)士的負(fù)擔(dān) 冠心病康復(fù)分期 分期患者情況康復(fù)地點(diǎn)內(nèi)容時(shí)間 AMI后或冠脈醫(yī)院低水平運(yùn)動(dòng) 6 14天住院期手術(shù)后教育 同上出院后家庭逐步增加活動(dòng) 8 12周恢復(fù)期職業(yè)咨詢恢復(fù)工作 同上中 高危康復(fù)中心 見(jiàn)危險(xiǎn)分組表 4 6 12月維持期患者監(jiān)護(hù)期 同上家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉維持療不定維持非效 二級(jí)預(yù)防監(jiān)護(hù)期 不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的情況1 休息時(shí)有不適或氣短2 持續(xù)存在心力衰竭體征3 高血壓 24 14kPa 180 105mmHg 或低血壓 12 8kPa 90 60mmHg 4 心律失常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 休息時(shí)室性早搏頻發(fā) 活動(dòng)后早搏增加 用藥物不能控制 室性心動(dòng)過(guò)速 5 因骨骼肌肉疾病不能活動(dòng)者 停止康復(fù)訓(xùn)練或減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的情況1 活動(dòng)后引起心臟不適 胸痛或氣短2 活動(dòng)引起腦供血不足癥狀3 心動(dòng)過(guò)速 心率 100次 分4 活動(dòng)后收縮壓下降 20mmHg 或 180mmHg或上升 40mmHg 舒張壓 110mmHg 或上升 10mmHg5 初始運(yùn)動(dòng)后ST段下降 0 1mv 升高 0 2mv6 出現(xiàn)新的心律失常 急性心肌梗死四周康復(fù)方案病日康復(fù)內(nèi)容絕對(duì)臥床臥床休息 床上洗漱 被動(dòng)活動(dòng) 肩 肘 髖 膝關(guān)節(jié)屈伸 轉(zhuǎn)動(dòng)手腕 足踝各5分鐘 被動(dòng)坐位 抬高床頭45 60度 5 10分 次 2次 天被動(dòng)坐位 主動(dòng)活動(dòng)四肢 5 10分 次 2次 天床上靜坐 5 10分 次 2次 天床邊靜坐 5 10分 次 2次 天床上或床邊坐位進(jìn)餐 30分 次 2 3次 天床邊坐椅子 30分 次 2 3次 天床邊站立 30分 次 2次 天扶床欄走動(dòng) 5步 次 2次 天 病日康復(fù)內(nèi)容11扶床邊走動(dòng) 10步 次 2次 天12室內(nèi)步行 10步 次 2次 天13室內(nèi)步行 20步 次 2次 天14走廊步行 50米 次 2次 天15走廊步行 100米 次 2次 天16坐位醫(yī)療體操 步行100米 2次 天17站立醫(yī)療體操 步行100米 2次 天18站立醫(yī)療體操 步行250米 2次 天19站立醫(yī)療體操 步行300米 2次 天20站立醫(yī)療體操 步行350米 2次 天坐位醫(yī)療體操 上抬上肢10次 伸腿10次 立位醫(yī)療體操 站立側(cè)彎腰部每側(cè)5次 軀干轉(zhuǎn)動(dòng)每側(cè)5次 病日康復(fù)內(nèi)容21站立醫(yī)療體操 步行400米 2次 天22站立體操 步行400米 上下一層樓 2次 天23站立體操 步行400米 上下一層樓 2次 天24站立體操 步行500米 上下一層樓 2次 天25站立體操 步行500米 上下一層樓 2次 天26站立體操 步行400米 上下二層樓 2次 天27站立體操 步行400米 上下二層樓 2次 天28低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)UCG Holter 心肌酶 注意事項(xiàng) 1 康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)個(gè)體化2 主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)從心梗后胸痛消失 心肌酶恢復(fù)正常開(kāi)始3 對(duì)于有早期并發(fā)癥的患者 如心力衰竭 心源性休克和嚴(yán)重心律失常 應(yīng)在控制并發(fā)癥后開(kāi)始康復(fù)4 進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)應(yīng)有醫(yī)師在場(chǎng) 活動(dòng)前和活動(dòng)后的2 4 6 8分鐘應(yīng)記錄患者血壓 心率 心電圖 隨時(shí)詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀 若有異常應(yīng)記錄延長(zhǎng)至