腰椎滑脫的治療課件

腰椎滑脫的治療 定義 椎體間連接異常上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移 病因 原發(fā)結(jié)構(gòu)異常繼發(fā)性滑脫 發(fā)生學(xué) 椎骨有三個(gè)原發(fā)骨化中心椎體一個(gè)兩側(cè)椎弓各一個(gè)每側(cè)椎弓各有二個(gè)骨化中心一個(gè)發(fā)育成上關(guān)節(jié)突和椎弓一個(gè)發(fā)育成下關(guān)節(jié)突椎板及棘突的一半骨化中心之間不愈合先天性脊柱崩裂 軀干的重量通過(guò)第5腰椎傳達(dá)到骶骨腰骶角腰5主要承重重力在關(guān)節(jié)突分為垂直向椎間盤的壓力向前下方脫位的剪切力與腰前凸腰骶角成正比峽部為解剖的簿弱部應(yīng)力集中 生物力學(xué) 正常 滑脫 腰椎生理前凸腰4和腰5椎體向前下方傾斜腰4和腰5腰5承載力最大最多見(jiàn) 職業(yè)翻砂工搬運(yùn)工舉重運(yùn)動(dòng)員芭蕾舞演員下腰部承重大 解剖生理 腰椎滑脫的分類 先天發(fā)育不良性峽部裂性創(chuàng)傷性退行性60 以上病理性 正常 先天性 峽部裂 創(chuàng)傷性 退行性 病理性 臨床表現(xiàn) 常無(wú)癥狀偶然攝片發(fā)現(xiàn) 下腰部間斷性鈍痛步行或站立時(shí)加重臀部及大腿疼痛感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 診斷 腰骶部壓痛臺(tái)階感腰骶部側(cè)彎腰椎前屈腰椎向一側(cè)傾斜腰向前凸臀向后凸腹部下垂腰部變短 影像學(xué)檢查 腰椎滑脫的影像學(xué)診斷 X線片正側(cè)位 左右45度斜位 動(dòng)力X線片 腰椎不穩(wěn) 位移成角 脊髓造影 觀察硬膜囊神經(jīng)根的充盈明確椎管狹窄神經(jīng)根受壓部位和程度 CT 椎弓峽部裂小關(guān)節(jié)異常關(guān)節(jié)極性不對(duì)稱椎管狹窄 MRI MRM 隱性峽部裂椎間盤退變椎管累及程度 滑脫度的測(cè)量 確定L5的后下緣頂點(diǎn) A A1 100 上位椎體在下位椎體上移動(dòng)的程度滑脫分成四度 滑脫角的測(cè)量 L5下緣的平行線與S1后緣垂直線的夾角 腰椎滑脫伴腰痛 明確疼痛部位性質(zhì)判斷疼痛與滑脫是否有關(guān) 椎間盤變性小關(guān)節(jié)病變軟組織損傷 自然史 部分病人老年出現(xiàn)腰痛癥狀輕度脊椎滑脫患者無(wú)腰痛癥狀輕度或中度的腰椎滑脫腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無(wú)腰椎滑脫者無(wú)差異 保守治療 減輕癥狀防止滑脫進(jìn)一步進(jìn)展滑脫程度較輕 25 30 退變性滑脫會(huì)加重癥狀體征不明顯年齡大體質(zhì)差不能耐受手術(shù) 保守治療 熱敷理療NASIDs減少負(fù)荷減輕體重加強(qiáng)腰背肌鍛煉增加腰椎穩(wěn)定性腰圍或支具 手術(shù)指征 下腰部臀部大腿持續(xù)性疼痛影響活動(dòng)坐骨神經(jīng)痛持續(xù)性腰背疼痛保守治療6個(gè)月以上無(wú)效者青少年腘繩肌嚴(yán)重緊張滑脫持續(xù)進(jìn)展者嚴(yán)重腰椎滑脫 術(shù)前評(píng)價(jià) 年齡滑脫類型滑脫程度椎間盤及椎管的狀態(tài) 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法 手術(shù)方法 減壓脊柱融合復(fù)位固定 融合是手術(shù)治療的最終目的 原位融合 防止腰骶后凸進(jìn)一步發(fā)展融合率75 左右不能阻止滑脫進(jìn)展滑脫越重危險(xiǎn)性越大術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀 植骨融合 前路椎體間植骨融合后路椎體間植骨融合后路橫突間植骨融合術(shù)H型植骨 減壓 解除神經(jīng)根壓迫癥狀 單側(cè)雙側(cè)減壓 過(guò)多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性影響植骨融合峽部裂的情況 充分減壓 神經(jīng)根無(wú)張力移動(dòng)1厘米 滑脫復(fù)位 正常 滑脫 復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 防止畸形進(jìn)一步發(fā)展增加融合率減少融合節(jié)段恢復(fù)姿態(tài)消除腰椎過(guò)度前凸改善神經(jīng)癥狀 恢復(fù)身體重心線和骶骨的正常位置減少植骨塊上的彎矩和張應(yīng)力恢復(fù)腰骶部正常的軸向負(fù)荷增加脊柱的穩(wěn)定性 復(fù)位適應(yīng)證 馬尾神經(jīng)綜合征滑脫 50 嚴(yán)重腰骶部畸形軀干失償嚴(yán)重疼痛或有神經(jīng)癥狀2個(gè)以上指標(biāo) 腰骶部后凸畸形或滑脫角 25 L5楔形變明顯S1終板呈圓頂形腰椎過(guò)度前凸腰骶關(guān)節(jié)成垂直位需要減壓的L5神經(jīng)根性疼痛年輕女性腰骶部活動(dòng)度過(guò)大伸 屈動(dòng)態(tài)X線片示移位 3cm成角 10 骶神經(jīng)癥狀括約肌功能障礙 復(fù)位 無(wú)神經(jīng)根癥狀原位融合穩(wěn)定腰椎長(zhǎng)期滑脫重度滑脫滑椎周圍骨性結(jié)構(gòu)和軟組織退變不強(qiáng)求完全復(fù)位 內(nèi)固定 復(fù)位維持脊柱穩(wěn)定滑脫加重保證和促進(jìn)植骨融合 短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng) 不同的內(nèi)固定系統(tǒng)原理略有不同滑脫椎體復(fù)位能力有所差異早期SteffeeRFSoconUSSTSRH3D 根據(jù)滑脫程度病人的經(jīng)濟(jì)條件手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 復(fù)位固定加椎間融合器 恢復(fù)椎間高度擴(kuò)大椎管椎間孔容積去除椎間隙的微動(dòng)恢復(fù)生理曲線 內(nèi)固定的發(fā)展和現(xiàn)狀 單純椎間融合堅(jiān)固的后方椎弓根系統(tǒng)后方椎弓根系統(tǒng) 椎間融合器半剛性后方固定 椎間融合器 重