腦淀粉樣腦血管病課件

腦淀粉樣血管病的診治 CAA的概念 腦淀粉樣血管病 cerebralamyloidangiopathy CAA 是一種腦微小動(dòng)脈病變 其病理學(xué)改變?yōu)?淀粉樣物質(zhì)在小血管壁的不斷沉積 常累及皮質(zhì)和軟腦膜血管 隨著CAA的進(jìn)展 淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變 如各層之間裂縫 微動(dòng)脈瘤形成和纖維素樣壞死 繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀 臨床上以腦葉出血為主要特點(diǎn) 易反復(fù)發(fā)作 亦可表現(xiàn)為癡呆 腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 CAA的發(fā)病機(jī)制 CAA確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚 有研究顯示A 及載脂蛋白E ApoE 參與的 種植 學(xué)說是CAA發(fā)病的一種可能機(jī)制 淀粉樣物質(zhì)通常以兩種形式沉積于血管壁 即嗜剛果紅血管病 CA 及斑樣血管病 PA 前者為腦膜及皮質(zhì)中 小血管受累 淀粉樣物質(zhì)一般沉積于中膜及外膜 后者主要為皮質(zhì)毛細(xì)血管受累 淀粉樣物質(zhì)沉積于血管壁及管周間隙 并侵入周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成斑塊 血管性淀粉樣物質(zhì)的主要成分傾向于A 40 而老年斑淀粉樣物質(zhì)主要由A 42組成 CAA的發(fā)病機(jī)制 根據(jù)大量AD病例觀察 發(fā)現(xiàn)AD神經(jīng)炎性病理改變與PA關(guān)系密切 而與CA無明顯相關(guān)性 散發(fā)型CAA多以混合形式或CA形式出現(xiàn) 這兩種類型正與近期提出的apoE不同基因型在CAA形成中起不同作用的理論相吻合 CAA的臨床表現(xiàn) 腦出血 CAA是老年人非外傷 非高血壓腦實(shí)質(zhì)出血 intracranialhemorrhage ICH 特別是復(fù)發(fā)性ICH的一個(gè)重要病因 在老年腦出血中占12 15 CAA也是老年華法令相關(guān)ICH的一個(gè)重要原因 美國心臟學(xué)會(huì) 美國卒中學(xué)會(huì)指南指出 臨床可疑CAA者應(yīng)用抗凝治療會(huì)增加再出血風(fēng)險(xiǎn) CAA的臨床表現(xiàn) 認(rèn)知損害與癡呆 患者表現(xiàn)為亞急性的認(rèn)知功能下降 可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇 雙側(cè)錐體束征 嚴(yán)重的白質(zhì)腦病等 36 5 的嚴(yán)重CAA患者伴有癡呆 25 40 的CAA患者發(fā)生癡呆可先于癥狀性ICH CAA 白質(zhì)疏松 CAA可導(dǎo)致白質(zhì)疏松 可能機(jī)制為 血管淀粉樣蛋白沉積可能通過引起血管狹窄和血管功能降低 損害動(dòng)脈血管的反應(yīng)性而改變白質(zhì)血液灌注 白質(zhì)損害容積的增加與CAA進(jìn)展相一致 白質(zhì)損害的程度可以反映腦血管淀粉樣變性引起的微血管變性 CAA的影像學(xué)檢查 臨床影像學(xué)檢查結(jié)果通常不能作為CAA相關(guān)性腦出血的直接診斷依據(jù) 但其影像學(xué)特征可以完全區(qū)別于臨床常見的高血壓性腦出血 CT CT在診斷CAA相關(guān)性腦出血上缺乏特異性 CT可有以下一些表現(xiàn) 皮層或皮層下的一個(gè)或多個(gè)大小不等的血腫 可位于不同的部位和階段 90 的病例可觀察到血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔 出血形狀不規(guī)則 常呈分葉狀多腔狀和 手指樣放射 狀 finger likeprojec tions 可見血腫腔內(nèi)液體樣低密度影 多是由于該部位先前曾有出血導(dǎo)致的軟化灶影像或腦脊液灌入血腫腔所致 部分患者可有腦室出血 增強(qiáng)后血腫周邊環(huán)狀強(qiáng)化 可持續(xù)2周 對(duì)于皮質(zhì)下表淺部位的破入或不破入蛛網(wǎng)膜下腔和腦室的局限于腦葉的多發(fā)性出血 應(yīng)考慮為CAA相關(guān)性腦出血 MRI與CMB 在使用梯度回波加權(quán) GRE T2 WI 或磁敏感加權(quán) SWI 對(duì)腦組織進(jìn)行掃描時(shí) 有時(shí)能發(fā)現(xiàn)信號(hào)均一且界限清楚的低信號(hào)病灶 由血管周圍含鐵血黃素沉積所致 常被稱為腦微出血灶 CMB 研究認(rèn)為 通過MRI成像結(jié)果 大約有5 的健康人有CMB 約34 的腦梗死患者及60 的腦出血患者有CMB CMB影像學(xué)特征 GRE T2加權(quán)像顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)微出血病灶 MRI的GRE T2序列是診斷CMBs特異性的序列 常規(guī)MR成像序列沒有180 重聚脈沖 不能補(bǔ)償由于磁場(chǎng)不均勻造成的信號(hào)丟失 最近 磁敏感加權(quán)成像 SWI 應(yīng)用于臨床 它利用組織間磁敏感性的差異成像 能很好地顯示微量出血和細(xì)小血管 對(duì)診斷CMBs更為敏感 其中平面回波成像 EPI 是目前最快的MRI成像方法 特別適用于不合作 煩躁 小兒以及幽閉恐懼癥患者 此外 SWI能顯示超急性期的出血 有助于指導(dǎo)臨床治療 各種類似微出血表現(xiàn)的腦部結(jié)構(gòu) T2WI上表現(xiàn)為中心爆米花樣高信號(hào) 周邊為具有順磁性含鐵血黃素低信號(hào)環(huán) 海綿狀血管瘤常出現(xiàn)癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕 大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶 MRI與CMB 研究認(rèn)為 CMB與高血壓性血管病和腦淀粉樣血管病 CAA 的血管病變相關(guān) 位于腦深部區(qū)域 如基底節(jié)區(qū) 的CMB 可能反映了高血壓血管病變 而那些位于皮層區(qū)域的則可能反映了CAA SeoSW研究顯示約有73 的臨床診斷CAA的患者腦內(nèi)存在CMBs 腦微出血尤其是局限于腦葉CMBs有潛能作為腦淀粉樣血管病早期診斷及其相關(guān)腦出血預(yù)警的影像標(biāo)志物 SeoSW ImK LeeJM etal Corticalthicknessinsingle versusmultiple domainamnesticmildcognitiveimpairment Neuroimage2007 36 289 297 Greenberg等對(duì)94例腦葉出血 55歲 患者的基線出血量進(jìn)行了評(píng)估分析 發(fā)現(xiàn)CMB的發(fā)生率是大量出血的2 5倍 這些患者于16個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI 大約50 的患者又出現(xiàn)了新的多發(fā)CMB 基線時(shí)出血灶的數(shù)目和隨訪時(shí)新發(fā)CMB數(shù)量又增加了復(fù)發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn) 基線時(shí)出血灶在1 2 3 5或 6個(gè)的個(gè)體 3年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別為14 17 38和51 匹茲堡復(fù)合物B PiB 是檢測(cè)CAA中A 沉積的一種非侵入性檢查方法 在Dierksen等的研究中 PiB沉積量圍繞CMB呈一同心圓狀 并且隨著離CMB病灶的距離增加 沉積量逐漸減少 進(jìn)一步證明CMB易發(fā)生于A 沉積較多的血管部位 也就是說由于A 沉積對(duì)血管造成破壞 使紅細(xì)胞通過此薄弱處滲透出來 導(dǎo)致CMB的形成 據(jù)此 可以推測(cè)CMB數(shù)量的多少是CAA嚴(yán)重程度的一個(gè)反映 他們發(fā)現(xiàn)患者的CMB數(shù)量和CAA嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 且隨訪期間CMB數(shù)量增加的快慢也和CAA進(jìn)展的程度密切相關(guān) CMBs的數(shù)量被認(rèn)為是反映CAA嚴(yán)重程度的最佳生物指標(biāo) CMB發(fā)生時(shí)間 腦微出血后在病灶中的含鐵血黃素含有不成對(duì)電子引起局部磁場(chǎng)的不均勻性 導(dǎo)致自旋質(zhì)子的快速去相位 呈低信號(hào) 出現(xiàn)癥狀2 5小時(shí)即可發(fā)現(xiàn) 最早發(fā)現(xiàn)時(shí)間是23min 比CT更敏感 表現(xiàn)為小范圍 多數(shù)在2 5mm 直徑 10mm 的圓形 卵圓形信號(hào)丟失 病灶周邊無水腫 其他特殊檢查 一些特殊檢查可幫助臨床診斷 例如腦脊液中胱蛋白酶抑制劑C 淀粉樣蛋白 淀粉樣蛋白前體等濃度會(huì)降低 近年迅速發(fā)展的免疫組織化學(xué)技術(shù) 利用A 和cc的單克隆抗體顯示CAA 更提高了診斷效率 CAA診斷標(biāo)準(zhǔn) 波士頓標(biāo)準(zhǔn)將CAA的診斷分為4類 肯定的CAA 完整的尸檢資料顯示腦葉 皮層或皮層 皮層下出血和伴有嚴(yán)重血管淀粉樣物質(zhì)沉積的CAA無其他病變 病理學(xué)證實(shí)的CAA 臨床癥狀和病理學(xué)組織 清除的血腫或皮層活檢標(biāo)本 顯示腦葉 皮層或皮層 皮層下出血或僅有某種程度的血管淀粉樣物質(zhì)沉積 無其他病變 很可能的CAA 年齡 55歲 臨床癥狀和影像表現(xiàn)均顯示局限于腦葉 皮層或皮層 皮層下 包括小腦 多發(fā)出血 而沒有其他原因引起的出血 可能的CAA 年齡 55歲 臨床癥狀和影像表現(xiàn)為無其他原因可以解釋的單個(gè)腦葉 皮層或皮層 皮層下出血 外科治療 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 為了避免再次出血和神經(jīng)功能惡化 禁止對(duì)發(fā)生急性腦出血的CAA患者行手術(shù)治療 但現(xiàn)代越來越多的研究發(fā)現(xiàn) 手術(shù)不但不會(huì)促使CAA患者術(shù)后再出血 而且可以改善神經(jīng)功能狀況 28 Greenberg 28 認(rèn)為ICH急性期治療與其他類型腦出血無異 手術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性并不高于其他類型腦出血 并根據(jù)GRE MR檢查進(jìn)行預(yù)防 同時(shí)注意抗凝劑 抗血小板聚集藥物的應(yīng)用 而75歲以上的患者 頂葉血腫或伴有腦室內(nèi)出血的患者則因術(shù)后會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn) 不適宜于采取手術(shù)治療 多發(fā)性CMB與腦出血 多發(fā)性CMB常提示徽血管病變已處于末期 易發(fā)生出血 多發(fā)性CMB的患者腦出血或再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 CMB病灶及其嚴(yán)重程度與華法林相關(guān)性腦出血密切相關(guān) 而且抗凝藥相關(guān)性腦出血患者更易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大當(dāng)腦葉出血患者伴有CMB時(shí) 其出血后血腫體積會(huì)增大2 3倍 CMB與抗血栓藥物治療 CMB反映腦微血管的潛在病變 尤其是高血壓性病理學(xué)改變和血管淀粉樣變 前者與深部腦出血相關(guān) 后者與腦葉皮質(zhì)下出血相關(guān) CMB的數(shù)量能反映腦微血管病變以及出血傾向的嚴(yán)重程度 CMB與抗凝藥和抗血小板藥相關(guān)性腦出血之間的關(guān)系比較復(fù)雜 目前的臨床研究尚未得到一致的結(jié)論 MBs的CI患者使用抗栓藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 DivisionofNeurologyDept ofMedicine TherapeuticsTheChineseUniversityofHongKongPrinceofWalesHospital30 32NganShingStreetShatin HongKong 目的 探討有MBs的CI患者使用抗栓藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究終點(diǎn)事件 腦出血 復(fù)發(fā)腦梗塞或死亡納入908例患者 其中MBs患者252例 27 8 平均隨訪時(shí)間26 6 15 4個(gè)月 結(jié)論 存在MBs的CI患者 隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加 在進(jìn)行抗栓治療時(shí)發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加 當(dāng)腦內(nèi)MBs的數(shù)量 5個(gè)時(shí) 發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險(xiǎn)可能超過的抗栓藥所帶來的獲益