人體血壓的晝夜節(jié)律.doc

綜述 人體血壓的晝夜節(jié)律 36寸液晶2010-11-151 正常人血壓24小時(shí)的變化規(guī)律 通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測正常人及高血壓患者的血壓后，發(fā)現(xiàn)大部分人的血壓存在兩個(gè)高峰和一個(gè)低谷。早晨起床后68時(shí)為第一個(gè)血壓高峰；8時(shí)后開始下降；到下午46時(shí)為第二個(gè)高峰，不過其高度比第一高峰略低；此后血壓下降，到凌晨23時(shí)為低谷，也是全天的最低點(diǎn)；最后血壓逐漸上升，再進(jìn)入次日的第一個(gè)高峰，血壓的波動(dòng)曲線呈“雙峰一谷”的長柄勺形狀。二十四小時(shí)血壓曲線圖也有專家對我國正常人及高血壓患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，總結(jié)為兩個(gè)血壓高峰和兩個(gè)低谷，即早起68點(diǎn)為第一個(gè)血壓高峰；8點(diǎn)后開始下降，到中午12點(diǎn)至下午1點(diǎn)為第一個(gè)低谷；然后血壓開始上升，到下午58點(diǎn)為第二個(gè)高峰，也是全天血壓最高時(shí)間；此后血壓下降，到凌晨12 點(diǎn)為全天最低點(diǎn)，也就是第二個(gè)低谷；最后血壓逐漸上升，再進(jìn)入次日的第一個(gè)高峰。2 勺型，深勺型，非勺型血壓 總體上來說，血壓的自然波動(dòng)規(guī)律為白天血壓高，夜間血壓低；如果夜間血壓下降的幅度是白天血壓的10%20% ，稱為勺型血壓；如果大于20%稱為深勺型或超杓型血壓；如果夜間血壓下降不超過10%稱為非勺型血壓；夜間血壓不降反升的為反杓型血壓。勺型血壓為人體的正常生理調(diào)節(jié)血壓，而非杓型、超杓型、反杓型高血壓者易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。3 血壓晨峰現(xiàn)象 3.1血壓晨峰的概念：通過對24小時(shí)血壓的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)血壓的變異程度最大的時(shí)間段在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓在較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)的最高水平，將這種現(xiàn)象稱之為“血壓晨峰現(xiàn)象。” 3.2血壓晨峰的病理生理機(jī)制 近年來的研究認(rèn)為血壓的晨峰現(xiàn)象和交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，皮質(zhì)醇，血管內(nèi)皮系統(tǒng)等因素有關(guān)，這些系統(tǒng)的活性及其功能的大小也隨著白天和黑夜的變化而變化，引起了血壓的節(jié)律性變化。3.3.1血壓晨峰與交感神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能是引起血壓晨峰的重要原因，通常人體24小時(shí)兒茶酚胺水平與晝夜變化節(jié)律相一致，當(dāng)人體在睡眠狀態(tài)下，生命活動(dòng)需要的能量減少，心臟的收縮性和心輸出量就相應(yīng)的減少，當(dāng)人體有睡眠狀態(tài)變?yōu)榛顒?dòng)狀態(tài)時(shí)，為了適應(yīng)這種變化，就要增加心輸出量，供給生命活動(dòng)的能量，保證心，腦，腎等重要臟器的灌注，交感神經(jīng)系統(tǒng)便是維持這種變化的重要物質(zhì)之一，當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，腎上腺素，去甲腎上腺素分泌增多，心率增快，心輸出量增加，周圍血管阻力增加，引起血壓的升高；可見，交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性并非24小時(shí)內(nèi)固定不變的，而是隨著機(jī)體生理活動(dòng)的需要而變化，當(dāng)這種變化規(guī)律與人體生理活動(dòng)協(xié)調(diào)一致時(shí)，便更好的維持了人體的正常生命活動(dòng)，在一定生理范圍內(nèi)的血壓晨峰維持了人體的正常生理活動(dòng)的需要 ；一旦這種協(xié)調(diào)被打破，長期的，過高的，超過生理功能的血壓晨峰便成為心血管系統(tǒng)損害的危險(xiǎn)因素。 3.3.2 血壓晨峰與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：血漿腎素活性經(jīng)上午的峰值后逐漸降低，于下午4點(diǎn)降到最低，繼而逐漸增高，持續(xù)整夜，到第二天上午8點(diǎn)再次達(dá)到高峰；血漿醛固酮水平與血漿腎素水平的晝夜節(jié)律水平相似，即在早上醒來時(shí)達(dá)峰值。但是，有時(shí)腎素與醛固酮的晝夜模式可能與血壓相反，這可能是一種代償作用，以維持睡眠血壓平穩(wěn)。3.3.3 血壓晨峰與皮質(zhì)醇：在清晨的時(shí)候，皮質(zhì)醇的分泌也達(dá)到高峰，皮質(zhì)醇的增加可以增加冠狀動(dòng)脈的及動(dòng)脈系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性，引起血壓等增高。3.3.4血壓晨峰與壓力感受器：在清晨這一時(shí)段內(nèi)，動(dòng)脈壓力感受器的敏感性比其他時(shí)段低，當(dāng)血壓升高時(shí)對血壓的調(diào)節(jié)作用減弱，因此，影響了血壓的調(diào)節(jié)。3.3.5 血壓晨峰與一氧化氮：在血壓正常的情況下，早晨一氧化氮的產(chǎn)生增加，起到緩解血壓的增高，但是高血壓的患者，早晨一氧化氮的增加不明顯，便引起血管的收縮。3.3.6血壓晨峰與動(dòng)脈細(xì)小血管重構(gòu)：在有些高血壓患者已經(jīng)存在阻力小動(dòng)脈的重構(gòu)，如內(nèi)徑變小，壁/腔比例增加，在這種情況下血管的收縮反應(yīng)性增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，使周圍血管阻力迅速升高。 3.4血壓晨峰與心血管疾病之間的關(guān)系3.4.1很多學(xué)者認(rèn)為，對血壓晨峰現(xiàn)象的深入認(rèn)識具有重要的臨床意義，從以往的流行病學(xué)和隨訪資料，已經(jīng)充分顯示心腦血管疾病發(fā)病存在時(shí)辰規(guī)律；心臟性猝死，心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，和出血性，缺血性腦卒中，特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段，約40%的心肌梗死和29%心臟性發(fā)生在此時(shí)段，此時(shí)段腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的3-4倍。 3.4.2血壓晨峰引起心血管疾病的發(fā)病機(jī)制：臨床觀察認(rèn)為，血壓晨峰最常見的病理損害為左心室肥厚，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，皮質(zhì)醇，血管依賴性內(nèi)皮收縮因子和舒張因子的比例失衡等因素長期的作用可以引起心臟，血管的重塑，或者在原有的心臟血管存在重塑病變的基礎(chǔ)上，誘發(fā)或者加重了心血管疾病的發(fā)作，比如，心功能的代償當(dāng)快達(dá)到極限調(diào)節(jié)狀態(tài)的情況下，如果由于上述各種因素的突然增高導(dǎo)致了心率增快或者外周阻力的增加可能又發(fā)了心衰的發(fā)生。心臟發(fā)生電生理重塑的情況下，由于上述各種因素的影響，比如心率增快，心肌的耗氧量的增加，進(jìn)一步加重了心肌的缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致了電生理的更加紊亂，誘發(fā)室顫發(fā)生，導(dǎo)致猝死。 近年來還觀察到，血小板的功能和血液纖容系統(tǒng)也呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性的變化，在清晨起床時(shí)血小板活性在6點(diǎn)至9點(diǎn)急劇最高，纖維蛋白酶原激活劑抑制劑（PAI-I）清晨最高，傍晚最低，纖維蛋白酶原激活劑清晨最低，傍晚高，因此，清晨的纖容活性較低；另外，清晨起床后紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白水平升高，導(dǎo)致血粘度增加；血液系統(tǒng)的這些變化都導(dǎo)致了血栓形成的機(jī)會(huì)增加。 在清晨是血管的內(nèi)皮功能在此時(shí)段也出現(xiàn)調(diào)節(jié)的異常，顯現(xiàn)在內(nèi)皮舒張功能的減退，或者不敏感，導(dǎo)致了心血管事件的發(fā)生。 血壓在短期內(nèi)急劇的變化時(shí)還可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步的紊亂，由于血壓的急劇升高，可以增加血管壁壓力和剪切力，一方面損傷血管壁引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，斑塊形成，心血管重構(gòu)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，另一方面可是易損斑塊破裂。 5 血壓晨峰帶給臨床醫(yī)生的思考 在臨床進(jìn)行高血壓治療時(shí)不管選擇治療的方式如何，最理想的治療方式應(yīng)該是通過藥物等方式的幫助，維持或者恢復(fù)人體正常生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的血壓波動(dòng)規(guī)律，做到整體與局部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，但是目前在臨床降壓治療的過程中，治療的重點(diǎn)和理念是近期將血壓控制在目標(biāo)值和長期預(yù)防心腦腎等重要臟器的并發(fā)癥，堅(jiān)持早期，聯(lián)合，和緩，平穩(wěn)，個(gè)體化的治療原則；但是在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，對如何保持血壓24小時(shí)的波動(dòng)規(guī)律，減少血壓晨峰過度增高引起的心血管重塑方面的治療思路往往被忽略，即便如此，近年來在臨床上針對血壓晨峰現(xiàn)象提出了特異性治療和非特異性治療的觀點(diǎn)；非特異性治療是指應(yīng)用長效降壓藥物如氨氯地平及利尿劑等，這些藥物每天服用一次，降壓作用可持續(xù)24小時(shí)，從而可有效的控制清晨血壓和血壓晨峰現(xiàn)象；目前認(rèn)為能非特異性控制血壓晨峰現(xiàn)象的藥物有三類：1）長效的鈣離子拮抗劑，有學(xué)者在高血壓治療中應(yīng)用氨氯地平和纈沙坦治療高血壓作了比較，發(fā)現(xiàn)氨氯地平能夠降低血壓晨峰現(xiàn)象，而纈沙坦則無此現(xiàn)象；2）利尿劑，3）有些長效的血管緊張素受體拮抗劑，在一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，多中心，安慰劑對照試驗(yàn)中以及，北美的MICADO試驗(yàn)，PRISMA研究中研究了替米沙坦和氯沙坦，替米沙坦和纈沙坦，替米沙坦和雷米普利對高血壓的影響發(fā)現(xiàn)，替米沙坦（40-80mg/d）每天一次的給藥可以顯著控制血壓的晨峰現(xiàn)象。 特異性控制血壓晨峰是指針對血壓晨峰采用按時(shí)間給藥的治療方法，針對人體血壓的血壓變化規(guī)律，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時(shí)間通過特定的給藥技術(shù)，是藥物作用與血壓晨峰發(fā)生的節(jié)律相一致，當(dāng)血壓出現(xiàn)晨峰時(shí)段時(shí)藥物的作用發(fā)揮到了最好的效果，從而達(dá)到優(yōu)化治療效果，降低不良反應(yīng)的目的。目前主要的藥物有三類:1）特定劑型的鈣離子拮抗劑，這類藥物的特點(diǎn)主要針對血壓的晨峰進(jìn)行治療。2）腎上腺素能阻斷劑，腎上腺素能阻斷劑可有效降低血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生，睡前服用腎上腺素能阻斷劑多沙左嗪后，在清晨達(dá)到最大的效應(yīng)，可顯著降低血壓晨峰；3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）研究表明睡前服用長效的群多普利可控制高血壓患者的清晨血壓和血壓晨峰不會(huì)引起夜間血壓過低。 4 對深勺型血壓的控制思考 在臨床上還有部分患者的血壓24小時(shí)的變化白天和夜間的比例20%，稱為深勺型血壓，研究表明血壓較大的波動(dòng)性同樣加重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中需要注意的是部分高血壓患者存在這種深勺型高血壓如果選擇的藥物在發(fā)揮最大作用的時(shí)候恰恰是24小時(shí)血壓的谷底，顯然加重了這種波定性，由于認(rèn)為的藥物帶來心血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)性；其次勺型血壓不恰當(dāng)?shù)闹委熡缮仔妥優(yōu)樯钌仔图又亓诵难艿娘L(fēng)險(xiǎn)。 5 對非勺型血壓的思考 在臨床上大約20%的高血壓患者為非勺型高血壓，非勺型血壓的形成機(jī)制和自主神經(jīng)功能紊亂，褪黑素的作用，高血壓患者對鹽的敏感性，睡眠的影響，以及年齡，經(jīng)絕期，種族，社會(huì)地位，經(jīng)濟(jì)收入，居住環(huán)境，以及社會(huì)心理都有一定的影響； 近年來的研究表明非勺型血壓可以引起左心室肥厚，左心室體積質(zhì)量左心室體積增加的危險(xiǎn)信號；以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚；國內(nèi)劉彩梅等的研究表明非勺型高血壓患者更容易發(fā)生IMT增厚及粥樣斑塊的形成；非勺型高血壓還可以引起腎臟的損害，在一項(xiàng)2800例高血壓的研究中與勺型，深勺型血壓相比較非勺型血壓患者尿微量白蛋白，尿微球蛋白，及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常，表明夜間血壓越高，腎臟損害越明顯，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，非勺型血壓更常見于腎功能不全患者，一方面節(jié)律改變可能導(dǎo)致腎功能損害，而受損的腎功能加重了血壓的節(jié)律性改變； 另外，非勺型血壓還和主動(dòng)脈硬化，大血管的擴(kuò)張性有關(guān)。 1 非勺型高血壓形成的機(jī)制 關(guān)于非杓型高血壓形成的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)4。自主神經(jīng)功能紊亂。正常情況下，機(jī)體為了適應(yīng)環(huán)境的變化，血壓在自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用下表現(xiàn)為晨起血壓升高，心率增快，反應(yīng)性增強(qiáng)，而夜間則剛好相反。當(dāng)自主神經(jīng)功能紊亂時(shí)，這種調(diào)節(jié)作用減弱，結(jié)果使夜間血壓持續(xù)增高。褪黑素的作用。褪黑素是人體生物節(jié)律重要的化學(xué)遞質(zhì)，由松果體分泌，呈夜高晝低，并與血壓呈正相關(guān)。如果這種夜晝分泌節(jié)律失調(diào)，便影響血壓的晝夜節(jié)律關(guān)系，研究資料顯示非杓型高血壓者褪黑素夜間分泌減少，故夜間血壓增高。對鹽敏感。對鹽敏感的高血壓患者發(fā)生靶器官特別是心臟和腎臟損害增加。其機(jī)制是對鈉敏感患者的腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管對鈉的重吸收增加，有腎功能不全者發(fā)生非杓型高血壓比例也高。睡眠的影響。研究發(fā)現(xiàn)有睡眠呼吸暫停及睡眠質(zhì)量較差的高血壓患者非杓型比例增高，持續(xù)氣道正壓通氣可以改善患者的睡眠，并逆轉(zhuǎn)非杓型血壓。其他因素。如年齡、絕經(jīng)期、種族、社會(huì)地位，經(jīng)濟(jì)收入、居住環(huán)境以及社會(huì)心理等因素，都在對血壓的節(jié)律有一定影響。2 非杓型高血壓對心臟的損害非杓型高血壓是左心室厚度、質(zhì)量、體積指數(shù)增加的危險(xiǎn)信號。由于這類患者夜間血壓下降幅度減小或消失，使患者夜間血壓處于較高狀態(tài)，生理節(jié)奏性波動(dòng)消失，心血管系統(tǒng)長時(shí)間處于高水平血壓負(fù)荷，從而導(dǎo)致左室壓力負(fù)荷增加、左室舒張末壓上升、在左房收縮期前左室充盈不足(峰降低)，為了維持恒定的心輸出量，心房代償性收縮加強(qiáng)(峰升高)，出現(xiàn)早期舒張功能受損。杜湘云等報(bào)告300例高血壓病患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測24 h血壓節(jié)律變化，并以超聲心動(dòng)圖觀察心臟結(jié)構(gòu)，結(jié)果杓型210例，非杓型90例。非杓型組室間隔（IVS）、左室后壁（PW）、左室重量（LVM）、左室重量指數(shù)（LVMI）均較杓型組顯著增加(P0.05)，而左房內(nèi)徑（LAD）、心房收縮期充盈峰值流速（APFV）、流速積分（ATVI）、A/E比值較杓型組顯著降低(P0.05)，說明非杓型高血壓病患者較杓型高血壓病患者更易導(dǎo)致左心室肥厚及左室舒張功能減退5。因此，盡早控制血壓水平，恢復(fù)血壓正常晝夜節(jié)律，對減輕左室肥厚程度及預(yù)防高血壓病患者早期舒張功能異常有著非常重要的意義。3 非杓型高血壓對腎臟的損害毛建華等對符合WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的99例原發(fā)性高血壓病患者以24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，分為杓型組53例，非杓型組46例。在化驗(yàn)血尿素氮、肌酐正常，尿八項(xiàng)中蛋白陰性的情況下，再采用放射免疫法測定尿微量蛋白，結(jié)果尿白蛋白含量杓型組 (7.453.16) mg/L，非杓型組 （19.274.83） mg/L，兩組比較P0.01。后者尿微量白蛋白排泄明顯升高，說明非杓型高血壓早期腎臟功能已有損害6。高血壓腎臟損害可能與高血壓促進(jìn)腎動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣硬化病變造成腎動(dòng)脈狹窄或引發(fā)腎血管膽固醇性栓塞，導(dǎo)致腎組織缺血性病變有關(guān)。另一方面高血壓造成腎小球高壓力、高灌注，使腎小球前小動(dòng)脈管壁肥厚和透明樣變，發(fā)生節(jié)段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見的病理改變，也能對腎小球和腎小管間質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)造成損害，引起小管萎縮和間質(zhì)纖維化，最終發(fā)生腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常造成腎臟損害。4 非杓型高血壓對腦的損害高血壓是促進(jìn)腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素,并且血壓水平與主動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的硬化程度是相關(guān)的。高血壓并發(fā)粥樣硬化發(fā)生率約為非高血壓患者的倍。高血壓時(shí)由于腦部小動(dòng)脈彈性減退，失去了隨全身血壓波動(dòng)而收縮和擴(kuò)張的功能，當(dāng)血壓