2型糖尿病的臨床用藥原則.doc

糖尿病的臨床用藥原則一、糖尿病的定義 糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷后/或其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性全身性代謝性病癥。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損害，功能不全和衰竭。二、糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出修改糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如（現(xiàn)已編入教課書(shū)第五版）。1、空腹血糖過(guò)高（IFG）空腹的定義是至少8小時(shí)沒(méi)有熱量攝入。 空腹血漿葡萄糖7.0為糖尿病（需另一天證實(shí)） （查餐后2小時(shí)血糖或作葡萄糖而量試驗(yàn)）2、糖耐量減低（IGT） 餐后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次證實(shí))3、糖尿病 癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/L 隨機(jī)是指一天中的任意時(shí)間三、2型糖尿病的病因和機(jī)制 2型糖尿病是一慢性進(jìn)行性疾病，臨床一旦發(fā)病，目前尚缺乏有效的措施阻止其進(jìn)展。2型糖尿病基本的主要病因包括兩方面：胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷，但不同的個(gè)體存在異質(zhì)性，大多數(shù)患者以胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷，少數(shù)患者胰島B功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。糖尿病起病后，胰島素抵抗常進(jìn)一步加重，胰島B細(xì)胞功能多呈進(jìn)行性降低。四、胰島素的使用原則(一)基本概念最理想的胰島素應(yīng)用是模擬生理內(nèi)生胰島素分泌模式。1、基礎(chǔ)分泌胰島素：時(shí)間：空腹、夜間、三餐餐前2、餐時(shí)分泌胰島素：（即追加分泌胰島素） ，是基礎(chǔ)分泌510倍是分泌高峰。3、生理內(nèi)生胰島素基礎(chǔ)分泌：每小時(shí)分泌1-2單位，每天2448單位。4、生理內(nèi)生胰島素餐時(shí)分泌：5-10分鐘開(kāi)始出現(xiàn)峰值，30-60分鐘出現(xiàn)高峰，2小時(shí)恢復(fù)正常。2型糖尿病的三大特點(diǎn)： 1、第一時(shí)相分泌降低或消失（進(jìn)餐后5-10分鐘）。2、第二時(shí)相分泌高峰延遲1-2小時(shí)（進(jìn)餐后30-60分鐘）。3、峰值降低應(yīng)用胰島素基本原則：補(bǔ)充基礎(chǔ)分泌胰島素用中效、長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素，主要控制夜間、三餐餐前血糖。補(bǔ)充餐時(shí)分泌胰島素：用速效胰島素，主要控制餐后血糖。 (二)根據(jù)血糖的指標(biāo)決定降糖方法1、決定給胰島素，主要根據(jù)空腹血糖情況，餐后血糖只作參考。2、空腹血糖16mmol/L，胰島停止分泌胰島素可以用胰島素替代治療，用兩周后可以撤掉，改用胰島素增敏劑（休息療法）。（三）胰島素分類 1、作用時(shí)間分類（牢記）速效（短效）特點(diǎn)：作用快，持續(xù)時(shí)間短。皮下注射后30分鐘起作用，高峰時(shí)間2-4小時(shí)，持續(xù)作用6-8小時(shí)。中效：皮下注射開(kāi)始作用：2-3小時(shí)，高峰8-12小時(shí)，持續(xù)18-24小時(shí)。長(zhǎng)效：皮下注射，開(kāi)始作用5-7小時(shí)，高峰14-18小時(shí)，持續(xù)30-36小時(shí)。2、來(lái)源分類動(dòng)物：?；蜇i胰腺中提取。生物合成人胰島素，它是通過(guò)基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的。（四）餐時(shí)生理內(nèi)生胰島素和外源注射胰島素的不同點(diǎn) 1、作用時(shí)間生理內(nèi)生胰島素：餐后5-10分鐘出現(xiàn)峰值，30-60分即高峰，2小時(shí)正常。外源注射胰島素：注射30分鐘起作用，2-4高峰，持續(xù)6-8小時(shí)，那么2-4小時(shí)容易造成低血糖。2、生理內(nèi)生胰島素與外源胰島素，作用部位，有效濃度不同。內(nèi)生胰島素 肝門靜脈濃度最高100% 周圍靜脈血濃度20%外源胰島素 周圍靜脈血濃度100% 肝門靜脈血濃度20%3、體內(nèi)胰島B細(xì)胞分泌的胰島素是隨體內(nèi)血糖濃度的波動(dòng)有較好的調(diào)節(jié)作用，注射外源性胰島素，缺乏這種調(diào)節(jié)作用，血糖易于波動(dòng)。 （五）胰島素治療的適應(yīng)證、禁忌證 （六）胰島素的治療方法 胰島素為多肽類，口服后易遭消化酶的破壞。簡(jiǎn)便皮下注射，較少肌肉注射。緊急快速胰島素靜脈輸注。正常人每日分泌胰島素2448單位，其中半數(shù)為維持基礎(chǔ)水平。注意問(wèn)題 1、 2型糖尿病起病時(shí)，其胰島B細(xì)胞功能平均僅為正常人的50%左右，以后每5年喪失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰島素。2、2型糖尿病使用胰島素的目的休息療法：解除胰島素的抑制，保護(hù)胰島B細(xì)胞。補(bǔ)充療法：飲食、運(yùn)動(dòng)口服藥降糖不理想，白天用口服藥，睡前用胰島素。替代療法：2型糖尿病后期胰島B細(xì)胞功能衰竭，口服降糖藥繼發(fā)性失效，只有用胰島素替代。3、1型糖尿病對(duì)胰島素敏感，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，很少用到50單位/日 2型糖尿病存在胰島素抵抗伴分泌不足，用量較大，比1型糖尿病大。4、目前出現(xiàn)分子胰島素，諾和悅，模擬餐時(shí)生理分泌狀態(tài)，注射5-10分鐘開(kāi)始作用，1小時(shí)后達(dá)高峰。 魚(yú)精胰島素(長(zhǎng)效)：模擬生理基礎(chǔ)分泌，24小時(shí)即可一次注射，平穩(wěn)維持血糖。5、具體方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）一天四次療法：早R 中R 晚R+睡前N（中效） 一天三次療法：早R 中R 晚30R或50R 早50R 中R 晚30R 一天兩次療法：早50R 午口服藥 晚30R 2/3量 1/3量 一天一次療法：白天用口服降糖藥 睡前用N 注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前 早飯前用50R控制上午血糖 晚飯前用30R控制夜間血糖6、初使劑量幾種方法開(kāi)始劑量8-12單位0.2單位/kg按尿糖加號(hào)給藥，每（+）4個(gè)單位（原始）公式（測(cè)量血糖量（毫克100）0.610公斤體重=體內(nèi)高出于正常的血糖量(毫克折成克數(shù))1)將現(xiàn)測(cè)的血糖數(shù)折合成毫克數(shù)(毫摩爾18)2)100為正常血糖數(shù)值。3) 10是為換算成每一升體液內(nèi)高出正常的數(shù)量。4) 0.6是由于全身體液量約為體重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1個(gè)單位胰島素例： （ 300毫克100 ） 0.61060=72克每日需用胰島素18-36單位。以后根據(jù)血糖檢測(cè)空腹血糖量調(diào)整胰島素劑量，每次增減2-4單位。7、每日胰島素劑量根據(jù)次數(shù)配備一日兩次 早2/3 晚1/3一日三次 早45% 午25% 晚35%一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%8、調(diào)整劑量早餐前、夜間空腹血糖高，調(diào)整中效胰島素劑量。餐后血糖高，調(diào)整速效胰島素劑量。使用中效胰島素1型糖尿病每天必須2次, 2型糖尿病可以1-2次9、血糖的監(jiān)測(cè)(常規(guī))每天兩次 早空腹 餐后2小時(shí)每天四次 早、午、晚餐前+睡前每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小時(shí)+睡前糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷患者例外，要根據(jù)血糖和病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。必要時(shí)查凌晨1時(shí)血糖（七）胰島素治療的不良反應(yīng) 五、口服抗高血糖和降糖 （一）磺酰脲類降糖藥 格列本脲（優(yōu)降糖）第二代長(zhǎng)效，磺酰脲類降糖藥1、降糖比甲苯磺丁脲（D860）強(qiáng)470倍。2、幾乎完全肝臟代謝，50%尿排泄，50%糞便排出，肝腎不全慎用。3、是非選擇性磺酰脲類降糖藥，即作用于胰島B細(xì)胞磺酰脲類受體，也作用于心腦血管的磺酰脲類受體，對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗。4、是長(zhǎng)效、強(qiáng)效胰島B細(xì)胞促分泌劑，長(zhǎng)期使用加速B細(xì)胞衰竭，易誘發(fā)心律不齊，心衰急性的腦血管病。5、可發(fā)生嚴(yán)重的致死性低血糖。格列齊特（達(dá)美康）：是第二代口服磺酰脲降糖藥1、除降糖外，還是一種非常有效的自由基清除劑，在其他磺酰脲類降糖藥物中尚未發(fā)現(xiàn)有類似作用，這種抗氧化作用對(duì)2型糖尿病臨床治療上有重要意義。許多研究表明，本品伴有血總膽固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通過(guò)增加TPA與減少纖溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纖維血白溶解活性，從而顯示對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥的特殊治療作用。3、主要應(yīng)用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并發(fā)癥的糖尿病患者。格列吡嗪（美吡達(dá)）：第二代短效磺酰脲類B細(xì)胞促分泌劑在促分泌同時(shí)還可增加胰島素靶組織對(duì)胰島素的敏感性，從而降低血糖。主要從肝代謝，從尿中排出。格列吡嗪拉釋片（瑞怡寧）1、可增加胰島素敏感性并降低肝糖生物。2、長(zhǎng)期給藥空腹胰島素水平無(wú)顯著增加，不易造成低血糖。 格列奎酮（糖適平）是一種新的B細(xì)胞促分泌劑，最大特點(diǎn)，幾乎全部在肝臟代謝、由糞便排出，不從腎臟排出，適用于腎功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（諾和龍）新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，瑞格列奈刺激胰腺釋放胰島素，使血糖水平快速降低。1、屬非磺酰脲類促胰島素分泌降糖藥。2、此作用依賴于胰島素中有功能的B細(xì)胞。B細(xì)胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片與二甲雙胍，二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同作用。4、本品不是餐前30分鐘服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、盡管由膽汁排出，但腎功能不全慎用。臨床如何選擇磺酰脲類藥物：1、磺酰脲藥物對(duì)1型糖尿病患者無(wú)效。2、格列美脲（迪北）作用時(shí)間與格列本脲（優(yōu)降糖）相當(dāng)，但極少產(chǎn)生低血糖，還能提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)其他磺酰脲失效者，用此藥可能有效。3、第二代磺酰脲類藥物雖然很多，降糖強(qiáng)度不同，但經(jīng)調(diào)整各種藥物的劑量后，每片藥的降糖效果基本相當(dāng)，降糖的凈效相似。4、由于作用時(shí)間的差異，長(zhǎng)效制劑如格列本脲（優(yōu)降糖）對(duì)降低空腹血糖效果較短效的好，而格列比嗪等短效藥使餐后胰島釋放增加，餐后血糖下降較明顯。5、使用方法從小劑量開(kāi)始，于餐前半小時(shí)服用。6、超過(guò)最大推薦劑量也不會(huì)取得進(jìn)一步的降糖效果，應(yīng)該改用其他方法。7、一般不應(yīng)將兩種磺酰脲類藥物同時(shí)應(yīng)用。8、年令大，肝腎受損，易有低血糖傾向，避免選用長(zhǎng)效磺酰脲類降糖藥，美吡達(dá)，糖適平較合適，低血糖危險(xiǎn)性小。9、有輕、中度腎功能損害的用格列喹酮（糖適平）較安全，因其主要從肝膽排泄。（二）雙胍類降糖藥 目前臨床應(yīng)用該類藥物主要是二甲雙胍（MF）1、主要通過(guò)抑制的糖異生，降低肝糖輸出，促進(jìn)骨骼肌，脂肪等組織攝取利用葡萄糖，促進(jìn)胰島素與其受體結(jié)合，并能改善胰島素的敏感性。2、雙胍類藥物最主要的副作用是乳酸中毒和腎毒性，對(duì)于老年人和腎功能不全的患者應(yīng)慎用。3、一般有惡心、食欲不振、腹脹、腹泄等胃腸道反應(yīng)。4、初用本藥從小劑量開(kāi)始，餐中或餐后服藥，可減輕胃腸道反應(yīng)。（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是-葡萄糖苷酶抑制劑，可抑制消化道中的-葡萄糖苷酶活性。延緩碳水化合物日消化和吸收，因此能降低進(jìn)食后血中葡萄糖濃度。2、本品單用或與其他降糖藥，磺脲類或雙胍類聯(lián)合用能有效控制餐后與空腹血糖，降低糖化血紅蛋白，從而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影響了糖類在小腸內(nèi)分解及吸收。停留時(shí)間延長(zhǎng)，腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣較多，引起腸道多氣，腹脹、腹痛、腹泄等，個(gè)別患者出現(xiàn)低血糖。 （四）胰島素增敏劑1、羅格列酮片（文迪雅）本品屬噻唑烷二酮類抗糖尿病藥，通過(guò)提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性而有效地控制血糖，保護(hù)B細(xì)胞。本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。本品僅在胰島素存在的條件下，才可發(fā)揮作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮癥的中毒者。與磺脲類藥物合用時(shí)，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出現(xiàn)低血糖，需減少磺脲類藥物用量。與二甲雙胍合用時(shí)，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用藥期間不會(huì)發(fā)生因低血糖而需調(diào)整二甲雙胍用量的情況。腎損害者單用本品勿需調(diào)整劑量，可禁用二甲雙胍或不與二甲雙胍合用。副作用：有肝損害慎用水鈉潴留會(huì)增加心臟負(fù)責(zé)，對(duì)于心功能不全的患者慎用。2、雙胍類（二甲雙胍、格華止） 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI有降壓作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰島素酶感性作用，在伴有高血壓的糖尿病患者中，觀察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血紅蛋白。增加胰島素的敏感性。機(jī)制可能是通過(guò)擴(kuò)張管，增加骨骼肌的血流量，從而提高肌肉對(duì)葡萄糖的攝取和利用，由于對(duì)胰島素的增敏作用較弱，目前仍主要作用于血管病變、腎臟病變和糖尿病微量蛋白尿。4、降 脂 藥近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，一些降脂藥具有胰島素增敏作用，如煙酸。煙酸肌醇脂及非諾貝特等。其作用機(jī)理可能是通過(guò)影響膽固醇和甘油三酯代謝實(shí)現(xiàn)的，降脂藥能拮抗糖原異生。胰島素抵抗，改善糖尿病患者糖代謝。臨床將降脂藥與降糖藥合用，尤其適用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并發(fā)癥，增強(qiáng)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，提高降糖藥的療效。5、口服降糖藥的具體服法磺酰脲類降糖藥餐前30分鐘服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（諾和龍），羅格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口飯）雙胍類降糖藥，餐中或餐后服用，一定牢記。 六、需要明確的問(wèn)題1、怎樣做葡萄糖耐量試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的標(biāo)準(zhǔn)為5.6mmol/L） 餐后2小時(shí)血糖7.8-11.1mmol/L方法：必須抽靜脈血至少8小時(shí)沒(méi)有熱量攝入抽空腹血糖服75克葡萄粉溶水，從第一口計(jì)算時(shí)間（5分鐘內(nèi)喝完），3060120180分別抽靜脈血，檢測(cè)血糖。2、空腹高血糖6.0-7.0mmol/L，一定要查餐后2小時(shí)血糖，甚至應(yīng)該做葡萄糖耐量試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐量減低（IGT）。目前主張空腹血糖5.6mmol/L就做糖耐量，因?yàn)镮GT是正常糖代謝發(fā)展到糖尿病的過(guò)渡階段，如果這個(gè)時(shí)期及時(shí)，有效干預(yù)，有可能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)發(fā)展為糖尿病，否則將有1/3左右不可避免的進(jìn)入2型糖尿病階段。3、注射混和胰島素時(shí)（速效+中效或速效+長(zhǎng)效），必須先抽短效，后抽長(zhǎng)效，然后中輕輕混勻。4、預(yù)混胰島素30R、50R靜置后分為兩層，皮下射前必須輕輕搖勻，但不要用力，以免產(chǎn)生氣泡。5、預(yù)混胰島素，每日只能用一次或兩次，不能用三次。6、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素，只能皮下、肌肉注射，不能靜脈輸注。7、抗凝劑華法林（芐丙酮香豆素），口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率99.4%，與磺脲類降糖藥同用（由于磺脲類降糖藥同血漿蛋白結(jié)合中率較高，可置換已與血漿蛋白結(jié)合的雙香豆素）。從而使抗血作用增強(qiáng)，另外雙香豆素，有抑制藥物代謝作用，從而加強(qiáng)磺脲類的降糖作用，故避免同時(shí)使用或減少劑量。8、磺脲類藥物可增加乙醇的毒性，治療期間宜戒酒。9、口服降糖藥和胰島素應(yīng)用，餐前、餐時(shí)、餐后都要明確和患者具體交待清楚，否則用錯(cuò)后果不是無(wú)效，就是造成低血糖。10、一般不應(yīng)將兩種磺脲類降糖藥物同時(shí)應(yīng)用。11、早晨空腹血糖高有三種情況需要鑒別 夜間胰島素作用不足，查凌晨1點(diǎn)血糖高。 “黎明現(xiàn)象”夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖，僅黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，凌晨一點(diǎn)血糖正常。 “蘇木現(xiàn)象”在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕，時(shí)間短，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖。 鑒別方法，用血糖儀檢測(cè)0、2、4、6、8血糖，主要零點(diǎn)血糖(高：胰島素用量不足；正常：黎明現(xiàn)象；低：蘇木現(xiàn)象)。12、低血糖處理方法癥狀：心慌、出冷汗，面色蒼白，饑餓，行為異常，甚至昏迷。清醒者服糖水，含糖吃水果、餅干等昏迷者靜注50%葡萄糖特別注意，用長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥物引起低血糖延遲效應(yīng)，可需長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖治療，清醒后需監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。 13、胰島素保存環(huán)境應(yīng)在410，開(kāi)瓶后一個(gè)月內(nèi)用完。14、什么叫葡萄糖毒性：由于B細(xì)胞功能下降等因素，導(dǎo)致高血糖反過(guò)來(lái)作用于B細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞功能進(jìn)一步下降，如此產(chǎn)生惡性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄毒性。15、什么叫脂毒性：所謂脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。16、什么叫“早時(shí)相”：現(xiàn)在有個(gè)新的理念叫“早時(shí)相”胰島素促分泌劑的應(yīng)用，早時(shí)相也叫“第一時(shí)相”，快“分泌時(shí)相”，是進(jìn)餐后的5-10分鐘?！暗诙r(shí)相”也叫“慢分泌時(shí)相”，是進(jìn)餐后30-60分鐘。17、靜滴胰島素改為皮下注射前應(yīng)注意問(wèn)題：速效胰島素靜注，多應(yīng)用在酮癥酸中毒或高滲性昏迷，在停用靜滴胰島素改用皮下注射前，必須先皮下注射一次胰島素。七、2型糖尿病的治療新理念 (一)2型糖尿病的合理治療 1.改善胰島素抵抗 胰島素抵抗是大多數(shù)2型糖病患者的病因，目前對(duì)原發(fā)性胰島素抵抗尚缺乏有效措施，但可針對(duì)上述繼發(fā)性胰島素抵抗原因進(jìn)行干預(yù)：合理飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)控制體重，是減輕胰島素抵抗的基礎(chǔ)；理想控制血糖；合理使用抗高血糖藥物或降血糖藥；糾正脂代謝紊亂；合理選擇降脂及降血壓藥物等。2 改善或保護(hù)胰島B細(xì)胞功能2型糖尿病是一進(jìn)行性疾病，目前常規(guī)治療難以防止B細(xì)胞的功能衰退，但臨床在處理2型糖尿病的過(guò)程中可采取以下措施盡力延緩或避免胰島B細(xì)胞功能的過(guò)快過(guò)早衰竭：長(zhǎng)期理想控制血糖；避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖，重新定義“口服降血糖藥物繼發(fā)失效：合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的藥物如噻唑烷二酮衍生物（TZD)：如羅格列酮即文迪雅）：強(qiáng)調(diào)：早期時(shí)相胰島素促分泌劑的應(yīng)用；早期聯(lián)合應(yīng)用口服降血糖藥物；早期聯(lián)合或換用胰島素治療。 (二) 2型糖尿病理性化治療措施1 .合理選擇口服抗糖尿病藥物 目前臨床從其臨床應(yīng)用的角度考慮可簡(jiǎn)單地分為：抗高血糖藥物：主要包括TZD、雙胍類和糖苷酶抑制劑，其特點(diǎn)是可降低高血糖，單獨(dú)一般使用不導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者無(wú)明顯降血糖作用，首選用于輕中度肥胖或超重的2型糖尿病，也可與降血糖藥物聯(lián)合治療1型或2型糖尿病。降血糖藥物：主要包括胰島素分泌劑（磺酰脲類、苯甲酸衍生物諾和龍和氨基酸衍生物迪北）和胰島素，其特點(diǎn)是降低高血糖，但也可導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者也有降低作用，首選用于輕中度肥胖2型糖尿病，也可與抗高血糖藥物聯(lián)合治療2型糖尿病。中藥：許多中藥有一定的降血糖作用，一般單純中藥制劑不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療，但一些中成藥制劑（如消渴丸）中伍用了西藥降血糖藥物如優(yōu)降糖，也可導(dǎo)致低糖，應(yīng)注意。目前口服抗糖尿病藥物種類較多，但尚無(wú)一種藥物完全符合理想口服抗糖尿病藥物的標(biāo)準(zhǔn)：減輕胰島素抵抗：改善B細(xì)胞功能；持久良好的血糖控制；減少微血管和大血管并發(fā)癥；可靈活用于單一治療或聯(lián)合治療；延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程；良好的安全性和依從；價(jià)格適中。中短期臨床研究顯示：相對(duì)而言，TZD（文迪雅）比較符合上述要求，但尚需長(zhǎng)期大樣本的臨床研究予以評(píng)價(jià)。2. 避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑尤其是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖，以減少藥物對(duì)細(xì)胞的過(guò)度刺激。對(duì)既往應(yīng)用口服磺酰脲類藥物劑量達(dá)最大劑量的1/2或2/3以上（如優(yōu)降糖達(dá)4#/d，此時(shí)其降血糖作用已達(dá)最大劑量的75%80%）,持續(xù)時(shí)間1-2個(gè)月，空腹血糖8mmol/L,餐后血糖10mmol/L,HbA1c8%,同時(shí)排除干擾因素如運(yùn)動(dòng)不足、飲食控制不良、應(yīng)激和藥物等情況時(shí)，應(yīng)及早聯(lián)合其他作用機(jī)制不同的藥物如噻唑烷二酮類、雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素。有學(xué)者建議，在選用磺酰脲類藥物治療2型糠現(xiàn)過(guò)程，應(yīng)提倡早期聯(lián)合其他類作用機(jī)制不同的口服抗糖尿病藥物，以發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，減少因各自藥物劑量達(dá)大可能導(dǎo)致的副作用。（目前提倡小劑量聯(lián)合應(yīng)用） 3 .早時(shí)相胰島素分泌劑的應(yīng)用早時(shí)相胰島素分泌對(duì)體內(nèi)葡萄糖代