1臨床輸血管理制度匯編.doc

1人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度;2.標(biāo)本采集、檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度;3.血液保存、發(fā)血、輸血和血液報(bào)廢制度;4.輸血后感染的登記報(bào)告制度;5.試劑的認(rèn)購、入庫和領(lǐng)用制度;6.消毒管理制度;7.預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度;8.儀器設(shè)備認(rèn)購、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度;9.計(jì)量管理制度;10.輸血前檢查制度;11.交接班管理制度;12.臨床應(yīng)急輸血預(yù)案;13.稀有血型登記報(bào)告制度;14.臨床輸血(不良)反應(yīng)處理、登記及回報(bào)制度;15.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則;16.臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度;17.臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度;18.臨床用血不良事件檢測(cè)報(bào)告制度;19.臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度;20.科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。 目 錄第一部分 輸血管理組織體系1臨床輸血管理委員會(huì)組成及職責(zé)1第二部分 臨床輸血管理制度2臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則4血液輸注標(biāo)準(zhǔn)操作程序4臨床輸血知情同意制度4臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度3臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度5輸血前檢測(cè)管理制度6輸血前核對(duì)制度6臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度7輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度8輸血過程質(zhì)控評(píng)價(jià)及流程10預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度11輸血傳染性疾病登記上報(bào)制度12輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理及反饋程序14圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度14自體輸血技術(shù)管理制度16輸血病歷規(guī)范化格式記錄要求17醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)培訓(xùn)制度18緊急搶救配合性輸血管理制度19緊急搶救非同型輸注血液管理制度20臨床緊急用血應(yīng)急處置預(yù)案20控制輸血嚴(yán)重危害應(yīng)急處置預(yù)案21第三部分 臨床輸血流程圖21醫(yī)院臨床用血不良事件上報(bào)流程圖22使用輸血器的操作流程24醫(yī)院臨床輸血流程圖25特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)流程25特殊情況下緊急輸血的批準(zhǔn)流程26輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記流程27輸血標(biāo)本采集流程圖27標(biāo)本送檢接收流程圖29血液發(fā)放、領(lǐng)血流程圖29輸血流程圖30輸血不良反應(yīng)處理流程圖31緊急搶救非同型輸注管理流程圖32麻醉科與輸血科溝通流程圖（一）33麻醉科與輸血科溝通流程圖（二）33麻醉科與手術(shù)科室輸血溝通流程圖34回收式自體輸血流程35麻醉科術(shù)中輸血流程35第四部分 輸血常用表格37醫(yī)院麻醉科術(shù)中用血評(píng)估表39臨床用血評(píng)價(jià)表41輸血科對(duì)臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表44用血科室滿意度調(diào)查表66第一部分 輸血管理組織體系臨床輸血管理委員會(huì)組成及職責(zé)一、輸血管理委員會(huì)組成主任委員：分管醫(yī)療的副院長 成員：應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。二、輸血管理委員會(huì)職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；（二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)； （六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。三、輸血科功能與任務(wù)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定。2. 在院長和醫(yī)院輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)、監(jiān)督下負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施。3. 根據(jù)醫(yī)療需要定期向轄區(qū)供血單位申報(bào)用血計(jì)劃。4. 儲(chǔ)備必要的血液保證臨床醫(yī)療正常用血儲(chǔ)存量一般不少于3天急救用血量。5. 為臨床輸血開展血型鑒定、交叉配血、抗體篩查及輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)診斷。6. 配合臨床開展輸血及血液治療指導(dǎo)臨床合理用血推廣成分輸血自身輸血和輸血新技術(shù)、宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識(shí)和進(jìn)行臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)。7. 對(duì)輸血工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理。8. 配合醫(yī)院所在地供血單位做好用血管理工作。9. 接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)輸血機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。第二部分 臨床輸血管理制度臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則第一章 總則第一條 為確保臨床急救用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血辦法，管理辦法制定本實(shí)施細(xì)則。第二章 輸血申請(qǐng) 第二條申請(qǐng)輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由上級(jí)醫(yī)師等核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣與輸血日前一天交輸血科備血。少量出血（出血量少于600毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。第三條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。申請(qǐng)血量超過1600毫升者，填寫大量輸血申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急情況下的輸血可以先申請(qǐng)輸血然后補(bǔ)辦手續(xù)。第四條 申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。包括輸血相容性檢查（ABO正反定型、Rh血型鑒定、不規(guī)則抗體）和感染性疾?。ㄒ腋伪砻婵乖⒈慰贵w、梅毒抗體、艾滋病抗體等）的檢查。第五條 對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第六條輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。第三章 受血者血樣采集和送檢第七條 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、貼好患者條碼號(hào)的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、病房（門急診）、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。條碼粘貼試管時(shí)，要注意能觀察到試管內(nèi)血液，以便輸血科人員觀察血樣情況。第八條 輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。血液采集后，由醫(yī)護(hù)人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者血樣和輸血申請(qǐng)單送交輸血科。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要兩人核對(duì)相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名。第九條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必須重新采集。第四章 交叉配血第十條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必須重新采集，需輸注血漿、血小板等不需要做交叉配血，但必須檢查ABO正反定型、Rh血型及不規(guī)則抗體。第十一條 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。第十二條 手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者，收到患者血標(biāo)本后，及時(shí)作抗體篩查。第五章 取血（血液的發(fā)放管理）第十三條 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到輸血科取血，病人家屬不得取血。第十四條 取血與發(fā)血的雙方必須查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病房（門急癥）、床號(hào)、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條 凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；、4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。第十六條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。第十七條 血液發(fā)出后不得退回。第六章 輸血（輸血管理）第十八條 輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。第十九條 輸血時(shí)，有兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第二十條 取回的血液應(yīng)盡快輸用，血液制劑放在室溫不得超過30分鐘，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間）。臨床用血科室不得自行儲(chǔ)血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科專用冰箱中，直至輸血前取走。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第二十一條 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。第二十二條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第二十三條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存并記入病歷。第二十四條 開展自身輸血。對(duì)于擇期手術(shù)患者，如果患者體質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，手術(shù)患者如果符合稀釋性自身輸血標(biāo)準(zhǔn)，要實(shí)施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要采取回收式自身輸血，真正落實(shí)好血液保護(hù)措施。第二十五條 積極宣傳和動(dòng)員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲(chǔ)血及互助儲(chǔ)血工作。病房經(jīng)治醫(yī)師宣傳動(dòng)員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻(xiàn)血。第七章 輸血不良反應(yīng)管理第二十六條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。第二十七條 出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2.立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。第二十八條 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實(shí)驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相實(shí)驗(yàn)），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血實(shí)驗(yàn)。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)及檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。第二十九條 輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單、上報(bào)輸血科、懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。第八章 成分輸血第三十條 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第三十一條 成分輸血的目的：1.補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；2.補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3.補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。第三十二條 成分輸血的原則：1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對(duì)血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律，對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血；2.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。血液輸注標(biāo)準(zhǔn)操作程序1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對(duì)患者資料，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后不得退回。4、輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水5、輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次6、輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常按臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度處理。7、輸血的時(shí)間限制7.1、全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間）。7.2、血小板應(yīng)該在收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。7.3、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)盡快輸完。8、血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：8.1、大量快速輸血 成人大于50mL（kgh），兒童大于15mL（kg.h）8.2、嬰兒換血8.3、患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫。臨床輸血知情同意制度1、 輸血治療前，醫(yī)生必須按照臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，必需輸血且其他治療方式不能替代時(shí)，方可輸血。2、 輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知：（1） 患者病況需要輸血治療；（2） 輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)；（3） 存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性。（4） 告知輸血類別：自體血或異體血。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)動(dòng)員患者在允許的情況下盡量自身輸血。4、凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血治療同意書后方能實(shí)施輸血。5、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。緊急輸血搶救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其近親屬等履行輸血告知義務(wù)，雙方補(bǔ)簽輸血治療知情同意書，并將輸血治療知情同意書與相關(guān)職能部門簽字同意的相關(guān)記錄一并保存于病歷中。6、輸血治療同意書必須與病歷同時(shí)存檔。臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度 為了規(guī)范、指導(dǎo)本醫(yī)院臨床輸血科室科學(xué)、合理、安全、有效用血，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)特制定本制度。1、 臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂輸血方案，不得浪費(fèi)和濫用血液。2、 決定輸血治療前,醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明輸血的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及科選擇的其他辦法，明確同意輸血的次數(shù)，征得患者或近親屬的同意，醫(yī)患雙方在成武縣人民醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書上簽字，并歸入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案并批準(zhǔn)后實(shí)施，記入病歷。3、 申請(qǐng)用血時(shí)應(yīng)由申請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)填寫成武縣人民醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)單，申請(qǐng)單填寫要格式規(guī)范、書寫規(guī)范，信息記錄完整。4、 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科門批準(zhǔn)，方可備血。（急救用血除外，事后應(yīng)當(dāng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）5、 臨床醫(yī)師正確運(yùn)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等，積極動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)及親友互相獻(xiàn)血工作。6、 各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，連續(xù)三次考核不合格者，取消其用血權(quán)限，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可再次取得用血權(quán)限。臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度1.目的加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，促進(jìn)臨床安全、有效用血。2.職責(zé)2.1臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者用血指征進(jìn)行評(píng)估，并評(píng)價(jià)用血療效。2.2臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。2.3輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.4醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。3.制定依據(jù)3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法3.2臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.3三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則4.臨床用血評(píng)價(jià)制度4.1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。4.2用血前評(píng)估：由醫(yī)師參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸血指南，結(jié)合病人癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，判斷是否符合相應(yīng)輸血指征、需要輸注的成分及輸注量。4.3輸血后療效的評(píng)價(jià)：輸血后48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括癥狀有無改善、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況、有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生等。如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行。4.4各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月對(duì)本科室的輸血病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續(xù)改進(jìn)，確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。4.5輸血科每月依據(jù)輸血申請(qǐng)單填寫質(zhì)量、臨床用血情況、相關(guān)制度落實(shí)情況、對(duì)醫(yī)院通知執(zhí)行情況等，對(duì)臨床用血進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.6醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床用血的評(píng)價(jià)4.6.1定期抽取病例，根據(jù)患者病案資料，組織專家對(duì)臨床用血情況進(jìn)行論證，評(píng)價(jià)合理用血情況。每季度至少檢查一次，抽取輸血病例至少20份。檢查內(nèi)容包括： 1）、臨床輸血申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范； 2）、輸血前是否有免疫學(xué)檢查； 3）、輸血前患者是否簽寫輸血治療同意書；4）、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；5）、大量用血是否有審批；6）、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況；4.6.2對(duì)每季度各科室用血情況進(jìn)行匯總總結(jié)，研究變化趨勢(shì)，分析大量用血及用血增長過快的原因。5.臨床用血公示制度5.1每季度在院內(nèi)網(wǎng)公示各科室及醫(yī)師臨床用血統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.2醫(yī)務(wù)科定期將檢查結(jié)果在全院通報(bào)。5.3醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床合理用血的評(píng)價(jià)用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定，并納入科室、個(gè)人的業(yè)績考核。對(duì)出現(xiàn)突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。5.4對(duì)評(píng)價(jià)公示結(jié)果有異議者可在公示一周內(nèi)向醫(yī)務(wù)科提出。輸血前檢測(cè)管理制度根據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求，對(duì)于申請(qǐng)輸血的患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢測(cè)，包括：一、血常規(guī)檢測(cè)：評(píng)估輸血適應(yīng)癥。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。二、輸血相容性檢測(cè)：ABO血型正反定型、Rh(D) 血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。1、交叉配血試驗(yàn)必須在鹽水相試驗(yàn)基礎(chǔ)上，加做檢查IgG血型抗體非鹽水相試驗(yàn)（如間接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝膠法等）。2、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要多次輸血的患者，均應(yīng)做不規(guī)則抗體篩檢。三、肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）。1、首次輸血患者必須在輸血前進(jìn)行檢查，將檢測(cè)結(jié)果完整填寫在輸血治療知情同意書和臨床輸血申請(qǐng)單上；間隔三個(gè)月后再次輸血，應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查。2、急救輸血時(shí)，必須在輸血前采集送檢標(biāo)本，填寫結(jié)果處可標(biāo)明“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”字樣，并在病歷記錄中描述、備案，待檢測(cè)結(jié)果出來后，及時(shí)將報(bào)告單粘貼于病歷保存。輸血前核對(duì)制度一、輸血前必須對(duì)患者進(jìn)行輸血前檢查包括血型、血常規(guī)(血色素)、轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等檢測(cè)，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬。二、臨床輸血的核對(duì)：(一)取血時(shí)核對(duì)：取血者與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認(rèn)真查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、血型、血類、貯血量、輸血日期、交叉配合結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血安全。(二)輸血前核對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)“輸血申請(qǐng)單”、交叉配血報(bào)告單和血標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對(duì)，檢查血袋有無：1.標(biāo)簽破損、字跡不清； 2.血袋有破損、漏血； 3.血液中有明顯凝塊； 4.血漿呈乳糜狀或暗灰色； 5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 7.紅細(xì)胞層呈紫紅色； 8.過期或其他須查證的情況。(三)確認(rèn)受血者：輸血實(shí)施前，由兩名醫(yī)護(hù)人員面對(duì)受血者，核查受血者姓名、病案號(hào)(住院號(hào))等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。三、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。四、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。五、從輸血科取走的血液，因強(qiáng)烈震蕩、破損、污染、放置時(shí)間過長而造成的浪費(fèi)應(yīng)由用血科室負(fù)責(zé)。六、輸血后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將血袋、輸血器具于24小時(shí)內(nèi)一并送回輸血科，以便進(jìn)行輸血療效觀察和登記。七、為了保證輸血安全，防止意外事故發(fā)生，血液從輸血科取走后，一律不能再退回輸血科。臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。在輸血當(dāng)時(shí)和輸血24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生的為遲發(fā)反應(yīng)。一般包括：1. 發(fā)熱反應(yīng)2. 過敏反應(yīng)3. 溶血反應(yīng)4.輸血后移植物抗宿主病5.大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向）6.細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)7.輸血傳播的疾病一、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)按如下要求處理：1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2、立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救受血者，并積極查找原因，做好記錄。二、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色。4、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。三、臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時(shí)，相關(guān)科室醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄輸血不良反應(yīng)反饋卡后送血庫，并及時(shí)調(diào)查處理。血庫每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋。四、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對(duì)策，不斷提高臨床用血安全水平。 輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度一、輸血護(hù)理服務(wù)的規(guī)定1、血液必須保存在指定的血庫冰箱內(nèi)，溫度應(yīng)保持在4，保存溫度不當(dāng)可能導(dǎo)致血細(xì)胞破壞或細(xì)菌感染，血液自血庫取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入。2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和無菌操作技術(shù)規(guī)程。3、嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度。4、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，應(yīng)向患者解釋輸血的目的及過程，要求患者及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)。5、輸注兩人以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)間隔輸入少量無菌生理鹽水，避免產(chǎn)生免疫反應(yīng)。6、輸入血液中不可加入其它藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血液凝聚或溶血。7、輸血過程中密切觀察輸血反應(yīng)，尤其是輸血開始15分鐘，護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應(yīng)的癥狀和體征，并及時(shí)處理。若出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)生搶救處理，余血和輸血器送血庫，報(bào)輸血管理委員會(huì)。二、輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控1、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全過程質(zhì)量監(jiān)控。從抽血到輸血完成的整個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)觀察并做好記錄。2、護(hù)士長或?qū)I(yè)組長進(jìn)行質(zhì)量控制。3、護(hù)理部督查輸血病人的護(hù)理記錄，并納入護(hù)理質(zhì)量考核。三、效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)1、護(hù)理部每半年進(jìn)行一次對(duì)全院所有輸血病例質(zhì)量的成效評(píng)價(jià)。2、對(duì)每一例輸血不良反應(yīng)進(jìn)行分析和持續(xù)改進(jìn)。輸血過程質(zhì)控評(píng)價(jià)及流程1、臨床輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)生填寫，相關(guān)醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字，交護(hù)士站采集受血者血樣。2、護(hù)士根據(jù)輸血申請(qǐng)單資料，采集前核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷后，將標(biāo)明患者完整信息的標(biāo)簽貼到紫色試管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色試管內(nèi)，上下混勻，并填寫抽血時(shí)間，在臨床科室輸血單上簽署采血人姓名。3、由醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣及臨床輸血申請(qǐng)單送交輸血科。4、送檢人員在輸血科填寫送達(dá)時(shí)間、姓名性別、病案號(hào)、血型、輸血前檢查等內(nèi)容，與輸血科接收標(biāo)本者兩人共同核對(duì)后，雙簽名確認(rèn)。5、取血時(shí)醫(yī)護(hù)人員攜帶取血單到血庫，與血庫人員雙方交接核對(duì): （1） 受血者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型(包括 Rh 因子)、血液成分、血量、有無凝集反應(yīng)、交叉配血結(jié)果； （2） 核對(duì)血袋標(biāo)簽:獻(xiàn)血者條形碼編號(hào)、血型(包括 Rh 因子)、血液有效期、色澤。 （3） 檢查血袋有無破損滲漏，血液有無溶血及凝塊。雙方核對(duì)無誤后，在發(fā)血單上雙方簽字方可發(fā)出。6、血液取回后：（1）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤在臨床科室輸血單上雙簽名后方可輸血。（2）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（3）取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（4）輸血前后或連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，用注射生理鹽水沖洗輸血管道。（5）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。7、輸血完畢后，交叉配血報(bào)告單貼在病歷中，將血袋及輸血不良反應(yīng)回報(bào)單送回輸血科，輸血科記錄時(shí)間、科室、患者姓名、血袋條碼、回送者時(shí)間送交人簽字，接受者簽字并記錄時(shí)間，血袋在26C冰箱內(nèi)保存時(shí)間不超過24小時(shí)。由后勤人員收集后統(tǒng)一銷毀，注明收集時(shí)間和收集人簽字。流程：主治醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，上級(jí)醫(yī)師等審核，交由護(hù)士采血護(hù)士查對(duì)后采集血樣送輸血科，輸血科核對(duì)后備血醫(yī)護(hù)人員與輸血科醫(yī)生共同核對(duì)后取血輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對(duì)后輸入輸血前后生理鹽水沖洗輸血管道輸血時(shí)應(yīng)先調(diào)慢滴速，觀察15分鐘無輸血反應(yīng)后遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，有異常情況及時(shí)匯報(bào)、處理記錄輸血完畢填寫記錄單，輸血不良反應(yīng)回饋單和血袋送輸血科 預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度一、嚴(yán)格按照輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）進(jìn)行監(jiān)督管理和質(zhì)控，杜絕輸血出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，保證患者的生命安全。 二、嚴(yán)格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行輸血申請(qǐng)并核準(zhǔn)簽字，認(rèn)真簽署輸血治療同意書。三、對(duì)受血者按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求，輸血前常規(guī)進(jìn)行肝功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒等檢查。四、急診搶救病人，在采集交叉配血標(biāo)本的同時(shí)，留取上述八項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本并送檢。經(jīng)治醫(yī)生在輸血治療申請(qǐng)單上注明：標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報(bào)。五、重復(fù)輸血病人，如患者/家屬拒絕進(jìn)行Anti-HBc、Anti-HIV l/2、梅毒等項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，患者/家屬應(yīng)在輸血治療同意書中簽字，醫(yī)生應(yīng)在輸血治療申請(qǐng)單中注明。六、臨床科室嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自身輸血及成分輸血，減少經(jīng)血傳播疾病機(jī)會(huì)。七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)及手衛(wèi)生規(guī)范，操作臺(tái)面定時(shí)進(jìn)行消毒擦拭，操作用儀器、用具定期消毒，避免污染血液。八、輸血科冰箱溫度應(yīng)保持在2 6 ，應(yīng)專用、專人管理，定時(shí)觀察冰箱溫度并做好記錄。不準(zhǔn)隨便開啟冰箱，防止發(fā)生意外事故。九、受血者或供血者的血樣至少保存 7 天，以便對(duì)發(fā)生經(jīng)血傳播疾病追查原因。 輸血傳染性疾病登記上報(bào)制度一、輸血可能引起各種感染性疾病，科室全體人員應(yīng)時(shí)刻注意預(yù)防輸血感染性疾病的發(fā)生。二、臨床發(fā)現(xiàn)輸血感染性疾病，應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，對(duì)于臨床出現(xiàn)的感染性疾病，應(yīng)由輸血科進(jìn)行確認(rèn)，確定是由輸血而引起的為輸血感染疾病。三、發(fā)現(xiàn)輸血感染疾病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并在確認(rèn)后及時(shí)上報(bào)科主任，由科主任根據(jù)情況確認(rèn)后，再按規(guī)定要求上報(bào)。四、臨床發(fā)現(xiàn)輸血感染疾病后，輸血科應(yīng)配合臨床進(jìn)行調(diào)查，查找感染源，確認(rèn)感染途徑，協(xié)助臨床做好必要的檢查，由臨床醫(yī)師進(jìn)行治療。五、輸血感染疾病的血液，應(yīng)進(jìn)行追蹤調(diào)查，除查找科室內(nèi)部原因外，如懷疑血液本身問題，還應(yīng)追溯獻(xiàn)血人員確定感染原因，并進(jìn)行嚴(yán)格詳細(xì)登記。六、輸血感染疾病的處理過程和處理結(jié)果應(yīng)進(jìn)行登記，如訴諸法律還應(yīng)準(zhǔn)備必要的文字材料，以備使用。七、對(duì)于感染疾病的所有登記報(bào)告處理資料要妥善保存，不準(zhǔn)外借或未經(jīng)許可進(jìn)行復(fù)印、查閱。輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理及反饋程序一、目的：為醫(yī)務(wù)科及輸血科參與臨床科室輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理及將調(diào)查結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生提供操作程序。二、范圍: 適用于臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)需要輸血科進(jìn)行調(diào)查處理的輸血病例。三、職責(zé)1.輸血科主任：負(fù)責(zé)制定相關(guān)程序，并監(jiān)督執(zhí)行情況。2.臨床用血管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)審核、批準(zhǔn)和發(fā)布輸血科相關(guān)管理制度。3.醫(yī)務(wù)科及輸血科：負(fù)責(zé)該程序的具體實(shí)施。四、調(diào)查處理程序1.醫(yī)務(wù)科及輸血科參與臨床上報(bào)的所有輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。2.輸血科主任負(fù)責(zé)解釋所加做相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果并永久保存。3.臨床醫(yī)生將輸血科的調(diào)查結(jié)果記錄到受血者病歷中。五、急性溶血性輸血反應(yīng)調(diào)查處理內(nèi)容查對(duì)內(nèi)容：1.立即查對(duì)患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2.查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。 3.加做其它相關(guān)試驗(yàn)立即抽取靜脈血5ml血樣（1ml用EDTA抗凝，4ml不抗凝），離心后觀察血漿顏色。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。溶血后游離血紅蛋白立即升高，1-2小時(shí)達(dá)高峰。用輸血前、后血液標(biāo)本復(fù)查ABO血型與RhD血型、抗體篩查，并分別與血袋內(nèi)剩余血液重復(fù)交叉配血試驗(yàn)。收集受血者輸血后第一次尿，檢測(cè)游離血紅蛋白及尿膽原。溶血反應(yīng)后測(cè)血清膽紅素。立即對(duì)受血者血樣做直接抗球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))。立即將受血者血液做涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。六、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)調(diào)查處理內(nèi)容查對(duì)內(nèi)容：1.立即查對(duì)患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2.查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3. 查看血袋中血漿混濁伴是否有膜狀物、絮狀物，出現(xiàn)氣泡、溶血現(xiàn)象、紅細(xì)胞變紫紅色和有凝塊現(xiàn)象。4.加做其它相關(guān)試驗(yàn)立即抽取病人血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。將輸血器械、剩余血液與輸血時(shí)所用補(bǔ)液均行涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。持續(xù)血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性分葉核粒細(xì)胞可增多。疑血液質(zhì)量導(dǎo)致細(xì)菌污染，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。七、輸血相關(guān)傳染性疾病的處理查對(duì)內(nèi)容：1.立即查對(duì)患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2.查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。 3.輸血后如果受血者出現(xiàn)可經(jīng)血液傳播的傳染病，醫(yī)護(hù)部門應(yīng)匯同輸血科仔細(xì)調(diào)查，驗(yàn)證受血者是否確因輸注供體血而傳染疾病。與菏澤市中心血站聯(lián)系，獲取獻(xiàn)血員輸血相關(guān)傳染病情況。具體處理過程參見預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度、輸血傳染性疾病登記上報(bào)制度。八、懷疑因血液成分管理不當(dāng)導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)1.查看該血液運(yùn)輸時(shí)的記錄，查看運(yùn)輸條件是否滿足要求。2.查看血液儲(chǔ)藏條件：如溫度監(jiān)測(cè)、空氣培養(yǎng)、冰箱清潔消毒記錄等。3.查看血袋內(nèi)血液的質(zhì)量,查看是否有碎片。4.血袋內(nèi)血液做血培養(yǎng)。其它輸血不良反應(yīng)：參見相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查。九、輸血不良反應(yīng)的反饋醫(yī)務(wù)科及輸血科對(duì)每一例臨床科室上報(bào)的輸血不良反應(yīng)時(shí)行總結(jié)，查找原因，并填寫輸血不良反應(yīng)調(diào)查及反饋登記表反饋給對(duì)應(yīng)的臨床主管醫(yī)生。臨床醫(yī)生接到輸血不良反應(yīng)調(diào)查及反饋登記表后，應(yīng)組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)，并妥善保存。醫(yī)務(wù)科及輸血科每半年對(duì)所有發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行匯總，分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于因技術(shù)性或制度性原因造成的輸血反應(yīng)，要提出整改措施，避免以后再次發(fā)生。輸血不良反應(yīng)調(diào)查及反饋登記表科室名稱主管醫(yī)生患者姓名性 別年 齡住院號(hào)輸血史孕產(chǎn)史疾病診斷用藥史開始輸血時(shí)間輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)間臨床科室匯報(bào)時(shí)間輸注成分已輸血編號(hào)已輸入量剩余量查對(duì)內(nèi)容實(shí) 驗(yàn)室檢查臨床醫(yī)生處理過程處理結(jié)果發(fā)生輸血不良反應(yīng)原因分析醫(yī)務(wù)科意 見記錄者記錄時(shí)間圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度為了節(jié)約用血，減少經(jīng)血液傳染性疾病的傳播，減少輸血不良性事件的發(fā)生，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)結(jié)合我院臨床用血及臨床手術(shù)開展的具體情況，制定我院圍手術(shù)期血液保護(hù)管理規(guī)定，其技術(shù)要求如下：（一）圍手術(shù)期必須遵循血液保護(hù)原則圍手術(shù)期輸血必須遵循改善生物相容性，減少生物免疫激活，減少同種輸血，減少血液丟失，減少血液機(jī)械性破壞的原則。（二）嚴(yán)格掌握輸血指征1、務(wù)必進(jìn)行輸血前適應(yīng)癥評(píng)估：對(duì)患者的術(shù)前貧血（失血）情況，血溶量情況，HbHct；手術(shù)失血危險(xiǎn)因素，病人重要臟器功能情況進(jìn)行必要的評(píng)估。2、把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征：（1）Hb100g/L，不必輸血。（2）Hb20%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀。（4）Hb70g/L100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醒、無繼續(xù)失血、代償能力好者不用輸血。（三）圍手術(shù)期血液保護(hù)措施1、手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施（1）根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血。（2）手術(shù)操作細(xì)致，止血徹底。（3）正確使用止血帶。（4）直視下動(dòng)脈阻斷。（5）動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。2、使用血漿代用品 適當(dāng)范圍內(nèi)用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠等代血漿補(bǔ)充血容量，以維持正常組織灌注。（1） 當(dāng)失血量50血容量時(shí)，則輸代血漿l3，全血23。3、控制性降壓（Controlledhypotension）采用藥物、麻醉措施使平均動(dòng)脈壓降至60mmHg或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A(chǔ)水平以下的15%20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。（4） 積極開展自體輸血1、自體血儲(chǔ)備措施（1）Rh陰性等稀有血型病人擇期手術(shù)，術(shù)前動(dòng)員患者進(jìn)行自體血儲(chǔ)備。（2）要求術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間要充分（23周），以便分次采血儲(chǔ)存。（3）進(jìn)行自體血儲(chǔ)備的病人一般狀況要好，排除貧血、嚴(yán)重心肺功能障礙病變。2、急性等容性血液稀釋措施（1）、掌握適應(yīng)癥：稀有血型者；產(chǎn)生不規(guī)則抗體或可能產(chǎn)生不規(guī)則抗體者；可能有大量出血的手術(shù)；緊急外傷或其他原因的大量出血；為避免異體輸血引起感染、免疫抑制等；因宗教或其他原因拒絕異體輸血者。排除貧血、嚴(yán)重心肺功能障礙病變。（2）、完善知情同意手續(xù)。（3）、麻醉成功后，手術(shù)開始前，從靜脈放出7.520ml/kg全血貯存?zhèn)溆茫瑫r(shí)輸入等量的膠體液，將血容量保持恒定。（4）、根據(jù)手術(shù)失血情況術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸。3、術(shù)前不采血血液稀釋措施手術(shù)開始前快速輸注晶體和膠體液各1000ml，造成高循環(huán)血容量而將血液稀釋以減少出血，達(dá)到減少用血的目的。（五）輸血必須遵守其他相關(guān)輸血管理制度。自體輸血技術(shù)管理制度 自體輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自體輸血有三種方法：貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋(ANI-I)及回收式自體輸血。 一、貯存式自體輸血 術(shù)前一定時(shí)間采集患者自體的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。 l、只要患者一般情況好，血紅蛋白110gl。或紅細(xì)胞壓積O33，行擇期手術(shù)，患者簽字同意都適合貯存式自體輸血。 2、按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液。 3、每次采血不超過500ml(或自體血容量的10)，兩次采血間隔不少于3天。 4、在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。 5、血紅蛋白110gl。的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能采集自體血。 6、對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。 二、急性等容血液稀釋(ANit) ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自體血回輸給患者。 l、患者一般情況好，血紅蛋白llOgl(紅細(xì)胞壓積)O33)，估計(jì)術(shù)中有大量失血，可以考慮進(jìn)行ANH。 2、手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時(shí)，也可采用。 3、血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于O25。 4、術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積和尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 5、下列患者不宜進(jìn)行血液稀釋：血紅蛋白100gl，低蛋白血癥，凝血機(jī)能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的。 三、回收式自體輸血 血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)中失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。 回收血禁忌癥： 1、血液流出血管外超過6小時(shí)。 2、懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染。 3、懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞。 4、流出的血液嚴(yán)重溶血。 注： 自體貯血的采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮。有些行自體貯血的患者術(shù)前可能存在不同程度的貧血，術(shù)中應(yīng)予重視。 適當(dāng)?shù)难合♂尯髣?dòng)脈氧含量降低，但充分的氧供不會(huì)受到影響。輸血病歷規(guī)范化格式記錄要求為規(guī)范我院各臨床科室輸血治療病程記錄，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范以及病歷書寫基本規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院臨床輸血治療病程記錄規(guī)范。一、輸血治療同意書（一）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。（二）輸血治療同意書簽署前已檢測(cè)輸血前五項(xiàng)，（肝功+血檢）并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。（三）輸血治療同意書簽署時(shí)，對(duì)曾輸過血的患者，應(yīng)在輸血申請(qǐng)單上注明ABO血型和Rh血型,已抽取輸血前五項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來后及時(shí)補(bǔ)填，并注明補(bǔ)填時(shí)間,同時(shí)在病程記錄中說明。（四）輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關(guān)記錄（一）首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查以及輸血前五項(xiàng)等檢查。（二）決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，以輔助決定是否符合輸血指征。（三）輸血前評(píng)估病程記錄應(yīng)有輸血原因說明，輸血指征描述。（四）不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。（五）輸血后輸血