上肢的神經(jīng) - 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院.doc

7 上肢神經(jīng)的顯微外科解剖學(xué) 周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)，已有100多年的歷史，但其進(jìn)展效果不顯著。白Smith(1964)、Kusge(1964)首先報(bào)告使用手術(shù)顯微鏡縫合技術(shù)后，才有較大的發(fā)展。數(shù)十年來(lái)外科醫(yī)生使用手術(shù)放大鏡以改進(jìn)修復(fù)的質(zhì)量，使神經(jīng)修復(fù)的實(shí)驗(yàn)和臨床工作得到較大的進(jìn)展。可是由于神經(jīng)再生受許多因素影響，例如損傷類型、患者年齡、損傷水平、神經(jīng)斷端間的距離、損傷修復(fù)之間的時(shí)間等等，都直接影響到功能的恢復(fù)。然而，如果能在損傷的神經(jīng)干內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)束加以區(qū)別以及準(zhǔn)確對(duì)位，則將會(huì)得到令人滿意的療效。遺憾的是目前還沒(méi)有有效的方法去區(qū)別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維。Sunderland(1945)對(duì)上肢神經(jīng)束的定位進(jìn)行了奠基性的研究，鐘世鎮(zhèn)等(1980)先后對(duì)正中神經(jīng)、只神經(jīng)和橈神經(jīng)等神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)束定位進(jìn)行較為深入系統(tǒng)的探討，并從中得出一些運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)束排列規(guī)律性的內(nèi)容。這些對(duì)上肢神經(jīng)斷裂后的縫合將會(huì)有幫助。下面將以上肢主要神經(jīng)于內(nèi)神經(jīng)束的定位，局部位置，易損傷的部位等加以介紹。 第一節(jié) 正中神經(jīng) 一、概 述 起于臂叢(C5、8、T1)的內(nèi)外側(cè)束，在腋窩的特征是有內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)頭，位置淺，夾于腋動(dòng)脈前面，粗大，在上臂與肱動(dòng)脈伴行于二頭肌內(nèi)側(cè)溝，亦與尺神經(jīng)緊鄰，經(jīng)肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)至肘窩，穿旋前圓肌二頭之間至前臂，在腕前位置最淺，經(jīng)腕管至手掌。 據(jù)Sunderland的研究，正中神經(jīng)干內(nèi)感覺(jué)纖維占67，運(yùn)動(dòng)纖維占33。故感覺(jué)纖維多于運(yùn)動(dòng)纖維。正中神經(jīng)在腕部附近是呈前后扁平狀(平橈骨莖突橫徑055cm橫切面積010平方cm)，在前臂285/8(莖突上方61152cm)，接近圓形(橫徑O30O35cm，前后徑027030cm，橫切面積0070072平方cm)。在肘窩穿旋前圓肌二頭之間(莖突上方153214cm)，因受到肌的擠壓，呈矢狀位的扁帶狀(橫徑029030cm，前后徑030O48cm，橫切面積O07O11平方cm)。肘部以上又恢復(fù)到橢圓形或接近圓形。 正中神經(jīng)兩個(gè)頭組成情況及會(huì)合的位置變化頗多。由通常的兩頭合成者占94.57，單根正中神經(jīng)者占543；外側(cè)頭大于內(nèi)側(cè)頭者占50，內(nèi)側(cè)頭大于外側(cè)頭者占3546，內(nèi)外側(cè)頭等大者占1454。內(nèi)外側(cè)頭結(jié)合點(diǎn)至喙突的距離41cm，即所謂高位結(jié)合者占9049；低位型距離為117cm，占951。 二 分 支 (一)臂部 除見(jiàn)有纖細(xì)小支至肱動(dòng)脈外，通常無(wú)分支，偶可見(jiàn)旋前圓肌支。 (二)肘部肘關(guān)節(jié)支在肘關(guān)節(jié)橫紋下1.02.0cm處分出肘關(guān)節(jié)支和旋前圓肌支，指淺屈肌支。1魚(yú)際肌支即返支在神經(jīng)干內(nèi)合有13神經(jīng)束，橫徑01(007015)cm，支配短屈肌、拇短展肌以及拇對(duì)掌肌。 212蚓狀肌支有25至拇收肌。 3指部的感覺(jué)支在正中神經(jīng)手部的分支中，來(lái)自手指的感覺(jué)神經(jīng)所占的比例較大，拇指橈側(cè)支平均12束，橫徑013cm；第l指間隙皮支平均72束，橫徑020cm，第2指間隙皮支74束，橫徑O21cm，第3指間隙皮支69束，橫徑018cm。 4與尺神經(jīng)的交通支。 三、神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位 1在腕部(手橈骨莖突)呈前后扁圓形，平均22(1334)束。 橈側(cè)緣：魚(yú)際肌支。 尺側(cè)緣：第3指間隙傳入纖維。 中間部：由橈側(cè)向尺側(cè)依次為拇指橈側(cè)傳入纖維，第1指間隙傳入纖維，第2指間隙傳入纖維。 2前臂下14(莖突下方061cm)，接近橢圓形，平均束數(shù)17(1125)束。 橈側(cè)緣：掌皮支傳入纖維。 尺側(cè)緣：第3指間隙傳入纖維。 中間部：第2、3指間隙傳入纖維，魚(yú)際肌，蚓狀肌等混合束。 3前臂中部(莖突上方1221525cm)近似圓形，平均14(824)束。 橈側(cè)后外側(cè)區(qū)：掌皮支纖維，23指間隙皮支纖維，魚(yú)際肌、蚓狀肌的混合束。 4前臂上l4(莖突上方183cm)，開(kāi)始呈前后扁索狀，平均14(826)束。 前部：魚(yú)際肌支、掌皮支等的混合束。 后部：指淺屈肌支，骨間掌側(cè)神經(jīng)纖維。 5肱骨內(nèi)上髁平面：呈前后扁索狀，平均16(826)束。 前部：指淺屈肌支及混合束。 后部：骨間掌側(cè)神經(jīng)、指淺屈肌支。 6。上臂下l3(內(nèi)上髁上方508cm)，呈橢圓形，平均13(720束)。 前部：前臂淺組屈肌支。 后部：骨間掌側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)屈肌纖維。 中間部：混合束。 7上臂中13(內(nèi)上髁上方1116cm)呈橢圓形，平均12(418)束。 前部：前臂淺組屈肌支。 后部：骨間掌側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)屈肌纖維。 中間部：混合纖維束。 8上臂上13(內(nèi)上髁上方1524cm)呈橢圓形，平均8(313)束。 9大圓肌下緣，近圓形，平均4(29)束。 實(shí)驗(yàn)研究合臨床經(jīng)驗(yàn)都顯示神經(jīng)損傷后，若能把運(yùn)動(dòng)束、感覺(jué)束準(zhǔn)確對(duì)位縫合，功能恢復(fù)是良好的，而錯(cuò)縫后則功能不能恢復(fù)。但由于神經(jīng)纖維并不是始終沿著某一神經(jīng)束行走，而是在束間互相穿插移行，呈叢狀反復(fù)交織，使神經(jīng)束的大小、數(shù)目和位置不斷發(fā)生變化，從而增加了神經(jīng)束局部定位的復(fù)雜性。這就為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維準(zhǔn)確對(duì)位續(xù)接帶來(lái)技術(shù)上的困難。鑒于在功能恢復(fù)的要求中，特別重視運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，為此，明確重要的運(yùn)動(dòng)束、運(yùn)動(dòng)束組和以運(yùn)動(dòng)纖維為主的混合束組局部定位關(guān)系，在神經(jīng)縫合中是有意義的。從上述解剖資料表明，正中神經(jīng)干內(nèi)主要運(yùn)動(dòng)束的走行，還是有一定規(guī)律性可循。例如魚(yú)際肌支由婉前向近端的走向，先在正中神經(jīng)干纖維的橈側(cè)或橈側(cè)緣前方，在上行過(guò)程中由橈側(cè)緣轉(zhuǎn)向后外方，并與鄰近的感覺(jué)束混合，然后由后外轉(zhuǎn)至后方。到了肘關(guān)節(jié)下方，由于有前臂淺組屈肌的運(yùn)動(dòng)束從后方及前緣加入，混合魚(yú)際肌支的纖束的位置，保持在神經(jīng)干中央部分的位置上行，最后絕大多數(shù)加入內(nèi)側(cè)頭。明顯可見(jiàn)由下而上呈外旋方向移動(dòng)的規(guī)律性，將有助于手術(shù)中靈活應(yīng)用。前臂淺組屈服和骨間神經(jīng)的神經(jīng)束，從肘窩到前臂上陸續(xù)發(fā)出，在矢狀位的扁帶狀中，這束分居前、后部。 后部較大，約占神經(jīng)干后端l4；前部較小，約居前端的1/5。與正中神經(jīng)終末支有關(guān)的混合束，填充在中間部，在上行過(guò)程中位于前、后部的運(yùn)動(dòng)纖維逐漸與鄰近感覺(jué)束混合，但在前、后部仍是以運(yùn)動(dòng)纖維為主的混合束，手術(shù)時(shí)可加以利用： 四、神經(jīng)于易觸摸，易受壓損傷的部位和麻醉阻滯點(diǎn) (一)在上臂 1正中神經(jīng)與肱血管共同行于二頭肌內(nèi)側(cè)溝，位置淺，易受切割傷，止血。帶壓迫時(shí)間較長(zhǎng)；當(dāng)控制出血鉗夾或結(jié)扎肱動(dòng)脈時(shí)，誤將正中神經(jīng)夾于其中等。 2腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈瘤的局部壓迫。 3肱骨在三角肌止端以下的骨折，近端由于胸大肌向內(nèi)側(cè)牽拉而損傷正中神經(jīng)。 (二)在肘部 1肱骨髁上骨折，銳利的骨片可造成對(duì)正中神經(jīng)的牽拉、壓縮、劃破甚至斷裂。肘關(guān)節(jié)后脫位也可對(duì)正中神經(jīng)產(chǎn)生牽拉損傷。 2肱骨下端異常的髁上棘和髁上韌帶，正中神經(jīng)可伴肱動(dòng)脈先向后行繞過(guò)骨纖維性孔，再行回到肘部前方，這樣神經(jīng)易受磨擦損傷。 3正中神經(jīng)在肘窩下方，經(jīng)旋前圓肌兩頭之間，直接經(jīng)過(guò)指淺屈肌腱弓下方，在少數(shù)情況下，腱弓可限制和壓迫正中神經(jīng)而引起骨間前神經(jīng)炎，導(dǎo)致拇長(zhǎng)屈肌和指深屈肌食指的麻痹。 4在肘窩二頭肌腱內(nèi)側(cè)，在肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)能摸到腫大的正中神經(jīng)。 (三)在腕部 1正中神經(jīng)在腕上方位置最淺，位于指淺屈肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間，掌長(zhǎng)肌腱深面略偏橈側(cè)，易受切割損傷。手術(shù)中要鑒別正中神經(jīng)與掌長(zhǎng)肌腱。神經(jīng)的特點(diǎn)是：呈扁圓狀，色澤粉紅，且有血管。掌長(zhǎng)肌腱扁而薄，色亮白，無(wú)明顯的滋養(yǎng)血管，位置淺且居中。 2腕管正中神經(jīng)經(jīng)腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纖維性隧道。如月骨脫位，舟骨骨折，腕橫韌帶肥厚，肥大性腕關(guān)節(jié)炎，脂肪瘤等，都會(huì)改變腕管正常的形態(tài)，而產(chǎn)生正中神經(jīng)受壓的腕管綜合征。 3一般可供麻醉阻滯的解剖部位 (1)前臂中下13，橈尺骨連線中點(diǎn)垂直插入。 (2)屈腕，在腕橫韌帶近側(cè)端，橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，相當(dāng)于尺骨莖突的水平線和腕前二橫紋之上垂直插入。 五、神經(jīng)損傷后有關(guān)體征的解剖學(xué) 正中神經(jīng)有運(yùn)動(dòng)纖維、感覺(jué)纖維和交感神經(jīng)纖維，所以損傷后必然會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和血管舒縮及營(yíng)養(yǎng)障礙。由于正中神經(jīng)行程遠(yuǎn)，故損傷后的功能障礙與損傷的平面、程度而有所不同。 (一)高位損傷 如在上臂或肘窩處。由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于橈神經(jīng)支配的肱橈肌的作用在上肢屈曲位時(shí)，前臂尚可輕度旋前。屈腕功能減弱，但由于受尺神經(jīng)支配的尺側(cè)屈肌的代償作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺側(cè)偏斜，此乃由于尺側(cè)腕屈肌牽引所致。屈拇指、食指、魚(yú)際肌功能的喪失。由于正中神經(jīng)對(duì)拇指屈、對(duì)掌等功能有特別重要的意義，因此拇指不能屈曲，與其他指接觸的對(duì)掌動(dòng)作也有困難，不能握物，握拳時(shí)拇指和食指不能屈。正常情況下，拇指與小指整個(gè)指腹接觸。在正中神經(jīng)麻痹情況下，由于受尺神經(jīng)支配的拇收肌和拇短屈肌深頭的作用，勉強(qiáng)可以與其他指接觸，形成假性對(duì)掌位，但要達(dá)到與正常情況下兩指腹互相接觸則有困難。 (二)正中神經(jīng)在腕前損傷 由于位置淺的特有解剖關(guān)系，是正中神經(jīng)最易受傷的位置。特別是腕前的切割傷，不僅傷及神經(jīng)，常伴屈指肌、屈腕肌腱受傷。由于至前臂屈肌的神經(jīng)支配已在肘關(guān)節(jié)鄰近分出，受累的主要是魚(yú)際肌群(拇收肌除外)及12蚓狀肌。對(duì)掌功能障礙，拇指外展時(shí)不能與手掌呈直角，緊握拳時(shí)由于12蚓狀肌功能受限，食、中二指合攏不嚴(yán)。感覺(jué)喪失，表現(xiàn)為拇指及其相鄰的食指掌面，對(duì)正常的刺激不能作出正確敏捷的反應(yīng)。其中特別是拇指與食指尖端感覺(jué)缺失后，對(duì)日常生活及勞動(dòng)大受妨礙，有時(shí)更會(huì)引起皮膚灼傷。 由于正中神經(jīng)尚有至血管的交感纖維，故正中神經(jīng)受損時(shí)，常常有灼性疼痛，當(dāng)損害時(shí)間較長(zhǎng)，往往在皮膚、指甲部位見(jiàn)到明顯的營(yíng)養(yǎng)功能障礙和血管舒縮障礙，在正中神經(jīng)供應(yīng)的相應(yīng)區(qū)出觀皮膚蒼白或潮紅，多汗或無(wú)汗，有時(shí)皮膚干燥，角化過(guò)度或皮膚交薄，指甲變脆，失去正常光澤。 第二節(jié) 尺神經(jīng) 一、概 述 來(lái)自臂叢(C7T1)，是內(nèi)側(cè)束的主要延續(xù)。尺神經(jīng)干內(nèi)據(jù)Sunderland研究，運(yùn)動(dòng)纖維和感覺(jué)纖維接近，運(yùn)動(dòng)占46，感覺(jué)占54。在腋窩居腋動(dòng)靜脈之間內(nèi)側(cè)偏后，伴肱動(dòng)脈下行于三頭肌長(zhǎng)頭與喙肱肌之間的溝中，達(dá)喙肱肌止點(diǎn)處，尺神經(jīng)離開(kāi)肱動(dòng)脈向后行穿內(nèi)側(cè)肌間隔至間隔后方，伴尺側(cè)上副動(dòng)脈行于三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面，并被深筋膜覆蓋下行至尺神經(jīng)溝，其淺面有尺側(cè)腕屈肌的纖維膜，形成所謂肘管。出肘管后至前臂先經(jīng)尺側(cè)腕屈肌肱頭和尺頭之間，指深屈肌淺面在尺側(cè)腕屈肌深面下行至腕部。在腕部位于豌豆骨之橈側(cè)，尺神經(jīng)位于腕橫韌帶淺面，并在此分成淺、深二支。淺支除有小支至掌短肌之外，主要為皮支，支配尺側(cè)1個(gè)半手指皮膚感覺(jué)；深支為運(yùn)動(dòng)支行于豆鉤管中，與尺動(dòng)脈深支伴行至手掌。 尺神經(jīng)干外形自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)由淺、深支合成處呈卵圓形，橫徑043cm，前后徑029cm，橫切面積0098cm2，經(jīng)腕橫韌帶淺面上行時(shí)漸趨三角形，尖端潮向后方，至莖突上方51cm，因受指淺屈肌腱與尺側(cè)腕屈肌夾持，略呈矢狀位的扁圓形，然后又呈卵圓形，直至內(nèi)上髁段，神經(jīng)干位于肘管內(nèi)，由于受淺面弓狀韌帶與深面的指深屈肌夾持，又呈矢狀位扁帶狀。到了上臂又恢復(fù)到卵圓形或接近圓形。 二、分 支尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)以上除有肘關(guān)節(jié)支外，無(wú)其他分支，在前臂亦只供應(yīng)尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半及尺動(dòng)脈支。尺神經(jīng)主要供應(yīng)手部的內(nèi)在肌，包括小魚(yú)際肌群，34蚓狀肌和所有骨間肌，拇收肌以及尺側(cè)半一個(gè)半手指皮膚感覺(jué)。 此外，尺神經(jīng)尚可見(jiàn)不恒定的：至肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的肌支，在內(nèi)上髁上方127 178cm處分出，這些異常肌支位于神經(jīng)干的后內(nèi)象限或后外象限；指淺屈肌支，在前臂莖突上方2295cm處分出，居神經(jīng)干的后象限。與正中神經(jīng)的吻合支，多在前臂莖突上方1532142cm之間，在神經(jīng)干居內(nèi)后象限。 三、神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位1 在腕部(平橈骨莖突)近似三角形，平均束15(924)，橫切面積0086cm2。尺側(cè)偏后：深股肌支，橫徑014cm，42束，自橈骨莖突下方發(fā)出，莖突上3.06cm混合，可分離長(zhǎng)度46cm；小指尺側(cè)皮支，橫徑014cm，47束，自莖突下方分出，莖突上306cm混合，可分離長(zhǎng)度34cm。 橈側(cè)：第四指間隙皮支，橫徑O19cm，6.4束，自莖突下方分出，莖突上306cm混合，可分離長(zhǎng)度34cm。 2.前臂下14(平莖突上方6.12cm)呈扁圓形，平均17(926)束，橫切面積0078cm2。 尺側(cè)：手背皮支，橫徑018cm，平均61束，莖突上方3.0cm分出，莖突下方7651071cm混合，可分離長(zhǎng)度16.7cm。 橈側(cè)：第四指間隙，小指尺側(cè)皮支；及尺動(dòng)脈支：橫徑0.02cm，平均12束，莖突上方306918cm處分出，莖突上方7651071cm處混合，可分離長(zhǎng)度34cm。 中間：深股肌支。 3.前臂中部(莖突上方1224153cm)呈卵圓形，平均13(618)束，橫切面積0073cm2。 尺側(cè)：手背皮支。 橈側(cè)：第四指間隙，小指尺側(cè)皮支，尺動(dòng)脈支。 中間：深股肌支。 4前臂上14(莖突上方1836cm)呈卵圓形，平均8(417)束，橫切面積0073cm2。 尺側(cè)：手背皮支。 橈側(cè)偏后：尺側(cè)腕屈肌運(yùn)動(dòng)支：橫徑004cm，平均13束，莖突上方12241836cm發(fā)出，莖突上方1532142cm混合，可分離長(zhǎng)度29cm。 指深屈肌支：橫徑007cm，平均19束，莖突上方12241836cm發(fā)出，莖突上方1532142cm混合，可分離長(zhǎng)度38cm。 中間：混合束。 5內(nèi)上髁平面呈矢狀位扁帶狀，平均5(29)束，橫切面積0086cm2。 后部：尺側(cè)屈腕肌近側(cè)支：橫徑007cm，平均18束，莖突上方2142cm至內(nèi)上髁上方508cm處分出，內(nèi)上髁上方508cm混合，可分離長(zhǎng)度41cm。 尺側(cè)屈腕肌運(yùn)動(dòng)支，指深屈肌支。 6上臂下13(內(nèi)上髁上方508cm)呈卵圓形，平均10(314)束，橫切面積008cm2。 尺側(cè)偏后：肘關(guān)節(jié)支，橫徑002cm，平均10束，內(nèi)上髁上方5081004cm分出，內(nèi)上髁上方15242029cm混合。 橈側(cè)、中間、混合束。 7上臂中13(內(nèi)上髁上方1016cm)呈卵圓形，平均9束(418)，橫切面積0077cm2。 肘關(guān)節(jié)支居尺側(cè)偏后，其他同前。 8上臂上13(內(nèi)上髁上方1778cm)大圓肌下緣，均為混合束。 四、神經(jīng)干易觸摸、易受壓損傷和麻醉阻滯的部位 (一)在臂部中點(diǎn) 尺神經(jīng)穿內(nèi)側(cè)肌間隔至后方。由于內(nèi)側(cè)肌間隔上方薄弱狹窄，下端強(qiáng)韌寬闊。為了需要，欲使尺神經(jīng)移位內(nèi)上髁前方時(shí)，必須盡可能向上游離尺神經(jīng)，使該神經(jīng)全部皆居于肌間隔的前方，避免使神經(jīng)跨過(guò)堅(jiān)固的隔的邊緣而受到磨損和壓迫。 (二)在肘部 尺神經(jīng)位于尺神經(jīng)溝，位置淺，是尺神經(jīng)觸摸的理想部位，也是尺神經(jīng)最易損傷的位置。內(nèi)上髁骨折、內(nèi)側(cè)髁骨折、肘關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)后脫位等，都可受到牽累。所謂肘管綜合征，是指尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)肘管，由于神經(jīng)淺面有尺側(cè)腕屈肌二分之間的腱膜所固定，據(jù)知屈肘關(guān)節(jié)時(shí)，神經(jīng)淺面的腱膜被拉緊，每屈45。腱膜被拉長(zhǎng)05cm(即腱膜的肱，尺骨附著加大05cm)，屈135。時(shí)，腱膜可延長(zhǎng)40。肘關(guān)節(jié)炎癥，骨增生、尺側(cè)副韌帶增厚等，均使狹窄的肘管神經(jīng)壓迫而引起癥狀。 尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝也是神經(jīng)阻滯的理想位置。通常在屈肘90。模到鷹嘴與內(nèi)上髁之間的尺神經(jīng)即可注射。 (三)在腕部 尺神經(jīng)僅有深筋膜所掩蓋。切割傷易受損害，深支通過(guò)淺腕管或尺管，它是由豌豆骨、豆鉤韌帶及腕掌側(cè)韌帶三者圍成骨纖維管，尺動(dòng)靜脈位于其前外。約有60的尺動(dòng)脈深支斜跨尺神經(jīng)淺面，但臨床上出現(xiàn)尺管受壓的比例少。據(jù)Clark(1979)對(duì)561例上肢纖維管減壓術(shù)的統(tǒng)計(jì)，腕部尺神經(jīng)受壓的僅占3。但可因腕部骨折、腫瘤和使用勞動(dòng)工具的震蕩壓迫等而產(chǎn)生尺管綜合征。 在腕部，手旋后，在尺骨莖突水平線上模到尺側(cè)腕屈肌腱，緊靠該膜的橈側(cè)垂直插入，可作尺神經(jīng)阻滯，但要注意避免損傷尺動(dòng)脈。也可依據(jù)尺神經(jīng)位于豌豆骨橈側(cè)較為恒定的局部關(guān)系，在摸到豌豆骨時(shí)，在骨性標(biāo)志的橈側(cè)進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，能收到好的效果。 從尺神經(jīng)和正中神經(jīng)在腋窩的位置和定向，當(dāng)上臂強(qiáng)力外展時(shí)，此兩神經(jīng)易受損傷。在腋窩手術(shù)或乳房根治手術(shù)時(shí)，將上肢外展超過(guò)90度時(shí)易發(fā)生。因此不允許麻醉病人的上肢外展至90度的位置。同時(shí)也可用上肢在外展時(shí)將手旋前，這樣借以減少對(duì)神經(jīng)干的牽拉力量。 五、神經(jīng)損傷后有關(guān)體征的解剖學(xué) 尺神經(jīng)的分支主要在前臂和手掌這一局部位置，因此在前臂以上的損害癥狀均極類似。手的掌屈力減弱(因正中神經(jīng)支配的橈側(cè)腕屈肌等機(jī)能尚存)，環(huán)指、小指屈力消失，手指不能收、展，特別是環(huán)指和小指，拇指不能內(nèi)收。令患者握拳時(shí)，環(huán)指、小指不能屈曲。 尺神經(jīng)如果在腕部損傷，則尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌(環(huán)、小指)可不受影響，但手部肌肉萎縮形成的“爪”形手仍然存在。 由于手內(nèi)在肌絕大部分由尺神經(jīng)支配，而手的內(nèi)在肌體積較小，在神經(jīng)再生過(guò)程中，很易萎縮變性，而不易再恢復(fù)，故神經(jīng)修復(fù)后的功能效果也較差，特別是尺神經(jīng)高位損傷。 但在另外一方面，如果神經(jīng)缺損時(shí)，可將尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)附近將其前移。再加以屈肘，屈腕的體位，?？稍谌睋p10cm左右情況下，亦可直接縫合，借此可以克服較其他任何神經(jīng)缺損長(zhǎng)度的困難；在前臂的肌支僅支配尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指深屈肌，故可廣泛游離而不損傷肌支。 第三節(jié) 橈神經(jīng) 一、概 述 來(lái)自臂叢(C58，t1)，是后束的直接延續(xù)，為臂叢最大的分支。據(jù)Sunderland研究，橈神經(jīng)于內(nèi)運(yùn)動(dòng)支占71，感覺(jué)支占29。在腋窩位于腋動(dòng)脈的后面，肩胛下肌、背闊肌和大圓肌之前，斜向下外，經(jīng)背闊肌下緣與三頭肌長(zhǎng)頭腱所形成的“臂腋角”(BrachioAxillary angle)的前方，與肱深動(dòng)脈伴行，先行于三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間至臂后，進(jìn)入肢骨后方的橈神經(jīng)溝，在溝中，橈神經(jīng)并不直接和肱骨接觸，而是沿三頭肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)之表面，其內(nèi)側(cè)為長(zhǎng)頭，外側(cè)為外側(cè)頭所覆蓋。橈神經(jīng)沿橈神經(jīng)溝自后上向下外行，相當(dāng)于三角肌止端之下外方，繞過(guò)肱骨外側(cè)緣，穿外側(cè)肌間隔轉(zhuǎn)向前方，平肱骨外上髁平面分成淺、深二支而終。 橈神經(jīng)干由遠(yuǎn)到近，淺、深支合并處，是矢狀位的卵圓形，前后徑大于橫徑，有前后兩緣和橈尺兩面，上行中有呈外旋的趨勢(shì)，外形的位置，由矢狀位變?yōu)闄M位。前緣逐漸轉(zhuǎn)橈側(cè)緣，后緣轉(zhuǎn)為尺側(cè)緣，橈側(cè)面為后面(淺面)，尺側(cè)再轉(zhuǎn)為前面(深面)，到外上髁上方1016cm附近，橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔進(jìn)入橈神經(jīng)溝，神經(jīng)干變?yōu)楸馄綘?，直到橈神?jīng)離開(kāi)骨面，神經(jīng)干的外形又逐漸恢復(fù)為卵圓形。 淺支除分有橈側(cè)腕伸肌支外，主要為感覺(jué)支，在肱橈肌前緣深面下行，依次跨越旋后肌、旋前圓肌止端，指淺屈肌和拇長(zhǎng)屈肌淺面而位于橈動(dòng)脈的外側(cè)，于前臂中、下1/3交界處經(jīng)肱橈肌腱深面至前臂背側(cè)，經(jīng)“鼻煙窩”而至手背橈側(cè)兩個(gè)半手的感覺(jué)。 深支又名骨間后神經(jīng)，穿旋后肌深、淺二層之間，并緊靠橈骨頭，然后在伸指淺、深兩層肌之間，主要支配前臂伸肌。 二、分 支 (一)在臂部 至三頭肌的肌支，大多數(shù)在肱骨中13以上發(fā)出，至長(zhǎng)頭的支甚至可在腋窩發(fā)出。因此，常見(jiàn)的肱骨干骨折合并橈神經(jīng)麻痹的病例，三頭肌的功能可以不受影響。 在肘關(guān)節(jié)以上，橈神經(jīng)發(fā)出肱橈肌支，橫徑009cm，平均12束，在外上髁上方254762cm處分出，外上髁上方508762cm處混合，可分離長(zhǎng)度為213cm。橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌支，平均橫徑013cm，18束，在外上髁上方254508cm分出，外上髁；上方254762cm處混合，可分離長(zhǎng)度18cm。因此在肘關(guān)節(jié)以下橈神經(jīng)的損傷，以上兩肌的功能仍可保留。 (二)在前臂 橈神經(jīng)分成淺支和深支。 1淺支以感覺(jué)為主，僅有至橈側(cè)腕短伸肌支。 淺支：平均橫徑017cm，28束，在肘下至外上髁上方254cm處分出，外上髁上方254762cm處混合，可分離長(zhǎng)度52cm。分支供應(yīng)腕及手的橈側(cè)背部及橈側(cè)兩個(gè)半手指的感覺(jué)。 橈側(cè)腕短伸肌支，平均橫徑010cm，12束，在肘下至外上髁上方508cm處分出，外上髁上方508762cm處混合，可分離長(zhǎng)度為363cm。 2深支也稱骨間后或背神經(jīng)，全為肌支，故無(wú)感覺(jué)纖維。深支平均橫徑03cm，46束，自肘下至外上髁上方254cm處分出，在外上髁上方2.54762cm處混合，可分離長(zhǎng)度612cm，分支供應(yīng)旋后肌、指總伸肌、固有伸小指肌及尺側(cè)腕伸肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌及食指固有伸肌。 從橈神經(jīng)的纖維成分和供應(yīng)情況看，它是以運(yùn)動(dòng)為主的神經(jīng)，故損傷即使高達(dá)腋部，感覺(jué)缺失也不十分明顯，常常僅在第12掌骨間背側(cè)皮膚感覺(jué)缺失。橈神經(jīng)麻痹主要為伸肌麻痹，其中最主要的是要解決伸腕、伸拇及伸指功能的恢復(fù)。當(dāng)證明神經(jīng)確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)，則可用肌腱移位的方法，但不管用什么肌肉為動(dòng)力，從解剖功能上看，首先必須著眼于解決伸腕、伸拇和伸指功能的恢復(fù)。 橈神經(jīng)的肱肌支常可見(jiàn)到，因此肱肌受肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)的雙重支配。肱肌支都較細(xì)小，平均橫徑007cm，1O束，通常在外上髁上方051127cm處分出，也在此范圍內(nèi)與橈側(cè)腕伸肌、肱橈肌支的混合束組混合，故可分離長(zhǎng)度較短，僅有O65cm左右。 三、神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位 1外上髁呈矢狀位卵圓形，平均9.5(514)束，橫切面積0047cm2。 前部：橈神經(jīng)淺支。 后部：橈神經(jīng)深支纖維。 外側(cè)：橈側(cè)腕短伸肌纖維。 內(nèi)側(cè)：旋后肌支纖維。 2上臂下13(臂外上髁上方254cm)呈矢狀位，卵圓形，平均93(512)束，橫切面積0.047cm2。 前部：橈神經(jīng)淺支。 后部：橈神經(jīng)深支纖維。 外側(cè)部：橈側(cè)腕短、長(zhǎng)伸肌纖維。 內(nèi)側(cè)部：旋后肌支。 3上臂中13(臂外上髁上方1016cm)呈扁平狀，平均73(412)束，截面積0.63cm2。 橈側(cè)：橈神經(jīng)淺支。 尺側(cè)：橈神經(jīng)深支纖維。 中間前部：可見(jiàn)肱肌纖維。 中間后部：混合束。 4上臂上1/3(臂外上髁上方1424cm)呈卵圓形，平均82(413)束，橫切面積0069cm2。 橈側(cè)：橈神經(jīng)淺支。 尺側(cè)：橈神經(jīng)深支纖維。 中間部：混合束。 5大圓肌止端處(外上髁上方2029cm)呈卵圓形，平均94(315)束，橫切面積0，078cm2。 橈側(cè)：橈神經(jīng)淺支纖維偏前，臂下外側(cè)皮神經(jīng)纖維偏后。 尺側(cè)：前臂后皮神經(jīng)纖維。 中間：橈神經(jīng)深支纖維居前，三頭肌纖維居后，以及較多的混合束。 從橈神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位看，神經(jīng)干從遠(yuǎn)端到近端呈外旋性移動(dòng)，因此在右上肢呈順時(shí)鐘方向轉(zhuǎn)動(dòng)；感覺(jué)纖維為主的束組：前(1/8)*外前(3/8)*外(5/8)*外后(78)；運(yùn)動(dòng)為主的束組，后(1/8)，后內(nèi)（3/8)*內(nèi)(5/8)*內(nèi)前(7/8)。左上肢則呈逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。 1在腋窩橈神經(jīng)行于由三頭肌長(zhǎng)頭和背闊肌下緣所形成的臂腋角時(shí)，可由于受背闊肌和大圓肌堅(jiān)固的肌性或異常的“腋弓”壓迫而受損，如拐杖癱。2 橈神經(jīng)行經(jīng)橈神經(jīng)溝中，是橈神經(jīng)最常因肱骨中l(wèi)/3骨折而受牽拉傷和割裂傷。由于肱三頭肌支多在此平面外上分出，故可免受損傷。3橈神經(jīng)恰在三角肌止端的后下方穿外側(cè)肌間隔，于此改變行程，位置相對(duì)固定。 橈神經(jīng)在此可因骨折而受損傷，也可蒙受直接壓迫和器物打擊而受損傷。當(dāng)以臂枕于頭下睡眠時(shí)，可因神經(jīng)受牽拉和壓迫而引起睡眠癱。 4橈神經(jīng)深支在肘部穿旋后肌時(shí)，受旋后肌弓(Frochse弓)的壓迫而損傷。旋后肌弓是旋后肌淺層的近側(cè)緣呈半環(huán)形的弓，橫徑1012cm，為半腱性半肌性的混合結(jié)構(gòu)；橈側(cè)腕短伸肌起始部有堅(jiān)實(shí)銳利的腱性內(nèi)側(cè)緣，兩者之間有一連續(xù)性的弓，約1/3的人有薄而堅(jiān)韌的膜連于肱肌腱。當(dāng)前臂旋前運(yùn)動(dòng)時(shí)，上述結(jié)構(gòu)特別緊張，從而可壓迫骨間后神經(jīng)，有時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)力型的神經(jīng)絞勒病(entrapment neuropathy)。因此，用手術(shù)切除橈側(cè)腕短伸肌弓、旋后肌弓等結(jié)構(gòu)，是解除骨間后神經(jīng)受壓的有效辦法。 此外橈神經(jīng)深支進(jìn)入旋后肌而緊靠橈骨小頭，可因橈骨上1/3骨折，橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)脫位而受損，有時(shí)橈骨粗隆滑囊炎，也可造成對(duì)神經(jīng)的壓迫和損傷。當(dāng)從外側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)時(shí)易受牽累，不過(guò)在手術(shù)時(shí)使前臂旋前，通過(guò)旋前圓肌的作用，可將深支帶離肱橈關(guān)節(jié)，而減少手術(shù)損傷的危險(xiǎn)。 5橈神經(jīng)阻滯麻醉在肘部，在肘彎上10cm，二頭肌腱外側(cè)垂直插入，指向外上髁，幾觸及骨膜，同時(shí)可阻滯前臂外側(cè)皮神經(jīng)。 在腕部，手處于中立位并外展拇指，使“鼻煙窩”清楚，橈神經(jīng)淺支經(jīng)此窩至于背，故在此阻滯可達(dá)到橈神經(jīng)淺支手背供應(yīng)區(qū)的麻醉。 五、神經(jīng)損傷后有關(guān)體征的解剖學(xué) 橈神經(jīng)主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，但它在不同高度發(fā)出分支支配上肢的全部伸肌，因此神經(jīng)損傷后的癥狀依解剖部位而有差異。 (一)高位損傷 指在腋下，三角肌止端以上的損傷，產(chǎn)生完全性橈神經(jīng)麻痹，上肢全部伸肌的功能喪失，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)都不能伸直，典型的癥狀是手下垂。前臂于伸直位時(shí)不能旋后，在肘屈時(shí)可由于肱二頭肌起作用而旋后。因肱橈肌麻痹，前臂在旋前位時(shí)不能屈肘關(guān)節(jié)，且由于肘關(guān)節(jié)不能固定，握力減弱。手和手指不能伸展，拇指不能外展。讓患者兩手手指伸直，手掌合攏，讓其分開(kāi)時(shí)，患側(cè)手指不能離開(kāi)，而彎著沿腱側(cè)手掌向下滑落(圖9lO)。 (二)橈神經(jīng)在肱骨中1/3(三角肌止點(diǎn)以下)扭傷 由于三頭肌支在此平面上分出，故三頭肌的功能可保留。 (三)橈神經(jīng)在前臂上1/3損傷 通常肱橈肌、腕伸肌功能可以保留。 (四)橈神經(jīng)在前臂中