「入戶調(diào)查問卷——貧困戶、脫貧戶」.doc

附件1入戶調(diào)查問卷貧困戶、脫貧戶1.家庭成員基本情況序號(hào)姓名與戶主關(guān)系身份證號(hào)碼年齡當(dāng)前教育狀況當(dāng)前健康狀況戶主當(dāng)前教育情況選項(xiàng)：學(xué)前教育;小學(xué)及初中教育;高中教育;職業(yè)教育;大專及以上教育;無。當(dāng)前健康狀況選項(xiàng)（可多選）：健康；患大??；患慢性??； 級(jí)殘疾。2.調(diào)研戶主要致（返）貧原因（可多選）： 因病；因殘；因?qū)W；因?yàn)?zāi)；因婚；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金；交通條件落后；自身動(dòng)力不足。3.調(diào)研戶識(shí)別退出程序是否規(guī)范？ 是；否。4.核查調(diào)研戶檔卡登記收入，確定調(diào)研戶動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)認(rèn)定的收入達(dá)標(biāo)情況是否符合實(shí)際？ 是；否。是否符合政策要求？ 是；否。5.家里吃的糧食夠嗎？夠；不夠。如“不夠”，原因是 。6.家里吃水困難嗎？不困難；困難。如“困難”，原因是 。7.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是 。8.你家有沒有自己的房子？ 有；沒有。（1）如“有”且住房條件較好，直接判定住房安全；如住房條件差，存在哪些問題： 。（2）如“沒有”，現(xiàn)在居住的房子是誰的？ 。子女的；親戚朋友的；敬（養(yǎng))老院的；租別人的；其他。如是“租別人的”，能不能負(fù)擔(dān)的起房租？ 能；不能；不用付房租。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全？ 是；否。9.如家里有義務(wù)教育階段學(xué)生，詢問如下問題：（1）2017年以來孩子享受過哪些扶持政策？ （可多選）免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)餐；寄宿補(bǔ)貼；其他 。（2） 孩子上學(xué)有困難嗎？ 有；沒有。如“有”，請(qǐng)說明是什么困難？ （3） 如孩子輟學(xué)，原因是什么？ 家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)，自己放棄；身體條件不允許；其他： 。10.如家里有其他在校學(xué)生，詢問如下問題：2017年以來享受過哪些政策？ （可多選）助學(xué)貸款；補(bǔ)助或補(bǔ)貼；免除高中生學(xué)雜費(fèi)；其他： 。11.家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng)？ （可多選）新農(nóng)合；大病保險(xiǎn)；大病醫(yī)療救助；家庭簽約服務(wù)；其他： 。新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)是怎么交的？ 自己全額負(fù)擔(dān)；政府全額補(bǔ)貼；自己交一部分，政府補(bǔ)貼了一部分。12.2017年以來，你家有沒有人住院治療過？ 有；沒有。如“有”，有沒有交過押金？ 有；沒有。出院時(shí)有沒有直接辦理報(bào)銷？ 有；沒有。如“沒有”，是怎么報(bào)銷的？ 。治療總共花了多少錢？ ；報(bào)銷了多少？ ；報(bào)銷比例 。13.2017年以來，你家有沒有大病或嚴(yán)重慢性病人沒去治療的？ 有；沒有。如“有”，原因是： 不愿意看；看不起??；不知道怎么看病；其他原因 。14.調(diào)研戶2017年以來獲得了哪些幫扶措施？（可多選） 產(chǎn)業(yè)扶貧；就業(yè)扶貧；易地扶貧搬遷；農(nóng)村危房改造；扶貧小額信貸（金融扶貧）；低保救助；其他幫扶措施 ；沒有獲得幫扶。如沒有任何幫扶措施，直接了解以下第22項(xiàng)問題。15.如獲得產(chǎn)業(yè)扶貧項(xiàng)目支持：（1） 參加產(chǎn)業(yè)扶貧項(xiàng)目的方式是： （可多選）直接獲得生產(chǎn)補(bǔ)貼，發(fā)展家庭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；用政府支持資金入股，組建合作社、或加入合作社和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；政府支持資金給合作社或企業(yè)使用，自己只享受分紅收益；政府支持資金給合作社或企業(yè)使用，自己既享受分紅收益，又為其提供原料、產(chǎn)品或打工；其他方式 。（2） 如獲得生產(chǎn)補(bǔ)貼，是什么補(bǔ)貼？ 。發(fā)揮了什么作用？ 。 （3） 如入股合作社或企業(yè)參與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。參與的情況如何？ ，效果怎么樣？ 。（4） 如果獲得分紅收益，分紅的金額是多少？ ；占政府扶持到戶資金的比重： ；分紅有沒有落實(shí)？ 有；沒有。如“沒有”，原因是什么？ 。（5） 如是為合作社提供原料、產(chǎn)品或打工。提供原料、產(chǎn)品的效益怎么樣？ 。打工收入怎么樣？ 。16.如獲得了就業(yè)扶貧幫扶：（1） 家里有沒有參加過培訓(xùn)？ 參加了；沒參加。如果參加了，是什么培訓(xùn)？ 。培訓(xùn)產(chǎn)生了什么效果？（可多選） 改進(jìn)了種養(yǎng)方法；實(shí)現(xiàn)了務(wù)工就業(yè)；開始了創(chuàng)業(yè)；與以往沒什么變化。（2） 就業(yè)扶貧項(xiàng)目有沒有幫助家里勞動(dòng)力實(shí)現(xiàn)就業(yè)？ 有；沒有。如實(shí)現(xiàn)就業(yè)，是什么崗位？ 。收入怎么樣？ 。17.如獲得了易地扶貧搬遷項(xiàng)目支持：（1）項(xiàng)目是怎么實(shí)施的？ 。原址重建；分散安置；集中安置。（2）安置房面積多大： 。政府補(bǔ)貼了多少？ 。家里負(fù)擔(dān)了多少？ 。家里負(fù)擔(dān)的資金是哪來的？ 。（3）是否住進(jìn)了安置房？ 是；否。如沒有入住，原因是什么？ 。項(xiàng)目未完工；已完工，還在辦理房屋交接手續(xù)；已交接，尚未裝修；生活居住、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營(yíng)、務(wù)工不方便。其他： 。如已入住，搬遷后政府有什么后續(xù)幫助？ ?，F(xiàn)在還有什么困難？ 。18.如享受了農(nóng)村危改項(xiàng)目支持：（1）房子改造了什么地方？ 。改造后，縣里有沒有鑒定？ 有；沒有。住房是否安全？ 是；否。（2）改造住房政府補(bǔ)貼了多少？ 。自己負(fù)擔(dān)了多少？ 。家里負(fù)擔(dān)的資金是哪來的？ 。19.如獲得扶貧小額貸款（金融扶貧）支持：（1）貸了多少錢？ 元；貸款年限 年；銀行有沒有要求抵押和擔(dān)保？ 有；沒有。（2）貸款利息（率）是多少？ 。政府怎么補(bǔ)貼利息的？ 。你家是怎么還利息的？ 。（3）貸款方式是： 。戶貸自用；戶貸企用。如選，貸款做了什么？ 。如選，貸款給誰用了？ 。你家得到了什么收益？ 。今年有沒有兌現(xiàn)？有；沒有。如沒有兌現(xiàn)，原因是什么？ 。20.如有家庭成員享受了低保：（1）你家享受低保的人是誰？ 。每月發(fā)放低保 元。（2）你認(rèn)為家里其他人還應(yīng)該享受低保嗎？ 應(yīng)該；不應(yīng)該。如果“應(yīng)該”原因是什么？ 。21.如享受了其他幫扶措施，請(qǐng)說明具體是什么幫扶？ 。幫扶效果怎么樣？ 。22.你了解你家?guī)头鋈说幕厩闆r嗎？ 。23. 2017年以來，你家的結(jié)對(duì)幫扶干部給了什么幫助？（可多選）： 幫助種養(yǎng)經(jīng)營(yíng)；幫助外出打工和就業(yè)；幫助蓋（修）房子；幫助看?。粠椭⒆由蠈W(xué)；幫助獲得各種救助；走訪慰問送錢送物；其他幫扶措施；沒有給予幫扶。 。24.村干部作用發(fā)揮怎么樣？ 。對(duì)你家有什么幫助？ 。辦事是否公道？ 。25.你家目前還有什么困難： 。還希望政府提供什么幫助？ 。附件2入戶調(diào)查問卷非貧困戶1.詢問了解年度收入情況收入項(xiàng)目收入金額扣除相關(guān)開支可支配收入生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入種地收入養(yǎng)殖收入其他經(jīng)營(yíng)性收入工資性收入固定就業(yè)收入打零工收入財(cái)產(chǎn)性收入租賃收入分紅收入其他長(zhǎng)期穩(wěn)定轉(zhuǎn)移性收入養(yǎng)老金贍養(yǎng)金離退休金退耕還林還草補(bǔ)償款生態(tài)補(bǔ)貼（償）農(nóng)業(yè)支持保護(hù)補(bǔ)貼五保金低保金其他合計(jì)注：1.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入扣除支出指為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)購買種子、化肥、農(nóng)藥、灌溉、租用農(nóng)機(jī)、雇工等支出；2.工資性收入扣除支出指的是外地務(wù)工房租和日常生活等支出；3.核對(duì)收入如已達(dá)到扶貧標(biāo)準(zhǔn)，即可停止。2.家里吃的糧食夠嗎？夠；不夠。如“不夠”，原因是 3.家里吃水困難嗎？不困難；困難。如“困難”，原因是 。4.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是 。5.你家有沒有自己的房子？ 有；沒有。（1）如“有”且住房條件較好，直接判定住房安全；如住房條件差，存在哪些問題： 。（2）如“沒有”，現(xiàn)在居住的房子是誰的？ 。子女的；親戚朋友的；敬（養(yǎng))老院的；租別人的；其他。如是“租別人的”，能不能負(fù)擔(dān)的起房租？ 能；不能；不用付房租。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全？ 是；否。6.如家里有義務(wù)教育階段學(xué)生，詢問如下問題：（1）孩子上學(xué)有困難嗎？ 有；沒有。如“有”，請(qǐng)說明是什么困難？ （2）如孩子輟學(xué)，原因是什么？ 家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)，自己放棄；身體條件不允許；其他： 。7.家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng)？ （可多選）新農(nóng)合；大病保險(xiǎn)；大病醫(yī)療救助；家庭簽約服務(wù)；其他： 。8.2017年以來，你家有沒有人住院治療過？ 有；沒有。如“有”，有沒有交過押金？ 有；沒有。出院時(shí)有沒有直接辦理報(bào)銷？ 有；沒有。如“沒有”是怎么報(bào)銷的？ 。治療總共花了多少錢？ ；報(bào)銷了多少？ ；報(bào)銷比例 。9.20