消化道支架的臨床應(yīng)用.ppt

消化道支架的臨床應(yīng)用 GITumorsandProductPositioningstent EsophagealstrictureUltraflexStentorFlamingoStent BiliarystrictureBiliaryWallstentColonorDuodenumEnteralWallStent 主要內(nèi)容 消化道支架的種類和特征食管支架的臨床應(yīng)用十二指腸和結(jié)直腸的臨床應(yīng)用 消化道支架的種類和特征 發(fā)展史 1887手術(shù)方法人工食管 Symonds 1970Atkmson內(nèi)套管 Savary Wilson Cook 1980sWallstent Medinvent Z stent Wilson Cook Ultraflexstent Buston USA Instent1990sNitinolstent Toront 帶膜stent Buston Wilson Cook 國外消化道支架種類 金屬不銹鋼支架 Gianturco RoschZstent Cook Bloomington Ind USA Songstent SoohoMeditech Seoul SouthKorea Flamingostent BostonScientific 鎳鈦記憶合金支架UltraflexStent BostonScientific Esophacoil MedtronicInStent EdenPrairie Minn USAandC R Bard Billerica Mass USA MemothermStent Angiomed nowpartofC R Bard inKarlsruhe GermanyChooStentandDoStent M I Technical Suwon SouthKorea Niti SStent TaewoongMedical Seoul 埃爾基洛伊合金 elgiloy 主要由鈷 鎳及鉻等元素組成很強的耐腐蝕性 徑向張力Wallstent BostonScientific 其他支架 塑料自膨脹支架PolyflexStent Kernen Germany 防反流支架 Cook Dostent M I Technology 國產(chǎn)stent種類 記憶合金網(wǎng)狀 南京 常州 不銹鋼絲網(wǎng)狀 深圳 常州 不銹鋼Z形 淮陰 防返流支架 淮陰 常州 支架基本結(jié)構(gòu) Z 型 網(wǎng)狀 鎧甲型 線圈型 stent特性 生物相容性 stent特性 柔韌性 stent特性 可靠的擴張性 stent特性 X線可視性 stent特性 簡單可靠的安裝系統(tǒng) 基本構(gòu)造 stent安裝系統(tǒng) 膽道支架的應(yīng)用 0 067 0 041 膽道支架的優(yōu)選 塑料支架的優(yōu)勢價格低廉重新取出或定位塑料支架的不足支架直徑有限阻塞 金屬支架的優(yōu)勢直徑遠遠大于塑料支架通暢性好 不易堵塞金屬支架的不足價格高移動性弱 肝外膽管狹窄的臨床治療 支架是否兼顧 食管支架的臨床應(yīng)用 食管支架的種類 Ultraflex食管支架 約60 食管癌只能采取姑息治療激光 放療和塑料支架臨床療效有限金屬支架自1983年應(yīng)用以來療效顯著 臨床應(yīng)用背景 適應(yīng)癥 食管惡性狹窄食管癌 賁門癌吻合口癌轉(zhuǎn)移性癌腫致食管狹窄食管氣管瘺良性狹窄 不適合擴張和手術(shù) 相對禁忌癥 消化管良性狹窄 可行擴張或手術(shù) 化學燒灼傷后賁門失弛緩癥手術(shù)后疤痕累及上食管括約肌吻合口彎曲角度過大狹窄伴靜脈曲張有出血傾向癌復發(fā)但有手術(shù)指征 估計生存 1年 Length 長度 Diameter 直徑 Covered NonCovered 非覆膜 Proximal DistalRelease 遠端釋放 支架的選擇 PreDilate 預(yù)擴張 OptionalSelectStentPlaceGuidewireRemoveEndoscopeIntroduceDeliveryCatheter 安置過程 1 AlignStent DeployStent RemoveDeliverySystem 安置過程 2 食管Stent操作 食管狹窄 體外定位 食管Stent操作 插入導絲 插入推送管 食管Stent操作 拔出鞘管支架擴張 食管癌Stent治療 食管氣管瘺 術(shù)前造影 置入支架 支架術(shù)后 常見并發(fā)癥 支架移位 脫落穿孔出血返流性食管炎 潰瘍吸入性肺炎再狹窄堵塞氣道壓迫 stent移位 脫落 定位不確切 過高或過低狹窄處過度擴張 脫落入胃內(nèi)帶膜支架易于發(fā)生 并發(fā)癥 處理 取出或再置支架支架特殊設(shè)計 覆膜襯于支架內(nèi)面 支架兩端設(shè)計為不覆膜結(jié)構(gòu) Flamingostents BostonScientific Medi tech 反流性食管炎 無賁門功能發(fā)生率100 易并發(fā)吸入性肺炎 窒息 并發(fā)癥 處理 制酸劑胃動力藥粘膜保護劑置入防返流支架 潰瘍伴出血 并發(fā)癥 處理 止血治療制酸劑必要時手術(shù) 再狹窄 stent上緣 下緣組織過度生長stent網(wǎng)孔間組織過度生長多發(fā)生于非帶膜支架 并發(fā)癥 處理 擴張 燒灼切除 再置stent 術(shù)后處理 對癥處理 止痛 合適的飲食 流汁 半流汁 正確體位 床頭抬高45 術(shù)后處理 術(shù)后處理 制酸劑 存在問題 正確選擇適應(yīng)癥再狹窄返流性食管炎 潰瘍預(yù)防 展望 設(shè)計目的 防增生 防移位 防返流材料要求 帶放射性核素 載藥緩釋生物可降解 防反流瓣膜 良性食管狹窄的金屬支架治療主要問題 支架周圍組織再生引起再狹窄新方法 置入覆膜支架持續(xù)擴張一段時間 再行取出置入時間一般為2月 也報道3 4周新設(shè)想 可吸收材料 生物可降解材料制作支架 胃和十二指腸狹窄的支架治療 40 胃癌伴梗阻無手術(shù)根治機會 80 95 胰腺癌伴十二指腸梗阻患者只能采取姑息治療按傳統(tǒng)方法多采取手術(shù)造瘺 但許多患者不愿或不能接受手術(shù)研究證明支架是一種安全有效的姑息治療方法 臨床應(yīng)用背景 胃竇部腫瘤引起的梗阻由于胰頭癌的侵犯或外壓引起的十二指腸梗阻胃切除術(shù)或食管切除術(shù)后癌腫復發(fā)引起的狹窄 適應(yīng)癥 一般使用非覆膜 自擴張的金屬支架 不易發(fā)生移位Wallstentendoprosthesis BostonScientific Medi tech 支架長度通常為60和90mm 直徑為18 20 22mm 也可使用 膽道支架 Microvasive 食管支架Gianturco RoschZ stent Wilson Cook Winston Salem NC Ultraflexstent Microvasive 應(yīng)用于胃 十二指腸的金屬支架 通常使用普通治療胃鏡 長度為100cm 最小治療孔徑為2 8mm 必要時可使用結(jié)腸鏡 最小治療孔徑為2 8mm 有時十二指腸鏡也很有幫助 抬鉗器具有一定的引導作用 內(nèi)鏡選擇 在X線引導下內(nèi)鏡引導下兩者聯(lián)合引導下放置經(jīng)胃造瘺口置入 支架置入程序 X線造影檢查 使用水溶性造影劑 明確狹窄部位和長度胃腸減壓排空 盡量除去胃內(nèi)容物 便于插鏡及置架操作 術(shù)前準備 Diameter18mm20mm22mmDeployedLength60mm90mm 器械選擇 1 DeliverySystemUnistep10Fr 3 3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3 6mmChannel 035or 038450cmGuidewire 器械選擇 2 胃鏡檢查明確狹窄 狹窄近段注射造影劑 操作流程 1 插入導絲 導管通過狹窄段 狹窄遠端造影 操作流程 2 沿導絲插入推送系統(tǒng) 操作流程 3 逐步釋放支架 操作流程 4 置入后的十二指腸支架 胃竇十二指腸支架 十二指腸雙支架 臨床療效及并發(fā)癥 并發(fā)癥分析 非覆膜支架術(shù)后易于發(fā)生再狹窄覆膜支架術(shù)后易于移位十二指腸覆膜支架易導致阻黃 結(jié) 直腸的支架治療 20 30 結(jié)腸癌患者可發(fā)生腸梗阻癌性腸梗阻按傳統(tǒng)方法應(yīng)行急診腸造瘺急診腸造瘺有較高的死亡率 23 并發(fā)癥發(fā)生率 50 支架可避免急診腸造瘺 成功率較高 85 100 無手術(shù)條件的癌性梗阻患者也可行支架治療 臨床應(yīng)用背景 癌性腸梗阻的根治術(shù)前腸道準備 避免急診腸造瘺 不能切除的結(jié)腸惡性腫瘤伴梗阻結(jié)腸憩室炎伴梗阻的術(shù)前腸道準備 適應(yīng)癥 患者有腸穿孔跡象直腸腫瘤距肛門口小于4cm能夠一期完成癌灶切除的梗阻患者 禁忌證 Wallstent BostonScientific Medi tech Gianturco Roschstent WilliamCook Europe Ultraflexstent BostonScientific Medi tech Memothermstent Bard Karlsruhe Germany 器械選擇 1 Diameter18mm20mm22mmDeployedLength60mm90mm 器械選擇 2 DeliverySystemUnistep10Fr 3 3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3 6mmChannel 035or 038450cmGuidewire 器械選擇 3 直腸 乙狀結(jié)腸支架一般僅須在X線引導下置入高位的病灶則需X線 胃鏡聯(lián)合放置術(shù)后定期復查X線 明確支架位置 支架操作要求 PlaceGuidewireBackLoadCatheterPositionInStricture 操作流程 1 DeployStent 操作流程 2 StentPlacementCo