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超敏CRP 含常規(guī)CRP 臨床意義及應用 1 基本理論 什么是CRP 急性時相蛋白在急性時相反應中的功能以及血清濃度的變化結構和功能CRP的合成部位影響基線CRP水平的因素健康人群的CRP正常水平 2 基本理論 1 什么是CRP 當人體受了微生物等多種因子侵襲后 機體血液中在幾小時內(nèi)就會很快產(chǎn)生一種急性時相反應蛋白 這種蛋白能與肺炎鏈球菌C 多糖體起反應 于1930年Tillett和Francis首次闡述并將其命名為CRP 3 基本理論 常規(guī)CRP檢驗方法可在感染或組織損傷時檢測出CRP 10mg L 但是不能檢測出低水平 10mg L 的CRP的變化 低水平的CRP與心血管疾病的發(fā)生有著密切的關系 所以日益受到研究者的關注 這個水平的C反應蛋白又被稱為超敏C 反應蛋白 particularlyhighsensitivityCRP hsCRP 4 基本理論 它在冠心病 中風 周圍血管栓塞等疾病診斷和預測中發(fā)揮越來越重要的作用 甚至被認為是心血管疾病危險評估的 金標準 部分學者認為超敏CRP可以作為心血管疾病 例如 心肌梗塞 危險評估的一項獨立指標 可廣泛應用于體檢中心 門診 心血管科室 兒科等 5 基本理論 C 反應蛋白 CRP 是相對分子質(zhì)量為115 140KD的血清 球蛋白 是由5個相同的亞單位以非共價鍵結合而成的環(huán)狀五球體 由肝細胞合成 在人的血液 腦脊液 胸 腹水等多種體液中均可測出 6 基本理論 CRP半衰期約15h 正常人CRP的濃度很低 0 068 8 2mg L 但在組織損傷 急性感染發(fā)生后6 8h開始升高 24 48h達峰值 可達正常值的幾百倍甚至上千倍 升高幅度與感染程度成正比 炎癥治愈后CRP濃度迅速下降 7 12天可恢復正常水平 7 基本理論 CRP持續(xù)增高提示機體存在慢性炎癥或自身免疫疾病 CRP在病毒感染時會輕微升高或不升高 其變化不受病人的個體差異 機體狀態(tài)和治療藥物的影響 8 2 結構和功能 CRP是由5個完全相同的亞基以共價鍵結合而成的環(huán)形五球體 基本特性是 激活補體和細胞受體 可增加細菌易被吞噬性 并誘使吞噬細胞增多 加強炎癥部位吞噬細胞的數(shù)量和功能 結合死亡細胞染色質(zhì)和細胞碎片 并通過吞噬細胞排出血液循環(huán) 還可阻止血小板聚集 減少血栓形成的可能性 結合低密度脂蛋白 LDL 通過吞噬細胞表面受體將LDL清除出動脈粥樣硬化的斑塊區(qū) 9 3 CRP的合成部位 血清中的CRP是在肝細胞中合成 在炎癥及侵襲因子作用下IL I IL 6 TNF TGF 及INF r刺激后 CRP在6 12h后濃度開始增高 24 48h后達到最大值 反復的炎癥刺激CRP水平可持續(xù)上升 10 CRP的合成部位 CRP在肝細胞中的合成示意圖 11 二 臨床意義篇 一 hsCRP的臨床意義1 超敏CRP是一個有效的心血管首發(fā)事件的預測指標 流行病學調(diào)查顯示CRP 3mg L時發(fā)現(xiàn)心肌梗死的危險性上升 如果伴有高膽固醇說明心肌梗死的危險性非常高 12 臨床意義篇 13 臨床意義篇 2 可用于兒科感染診斷 新生兒的CRP水平通常很低 1 2mg L 由于新生兒的細菌感染發(fā)展很快 沒有足夠時間產(chǎn)生大量CRP 所以大于此值時與細菌感染的嚴重程度有關 用常規(guī)的CRP分析絕對不可能檢測出微小的變化 而hs CRP可適用于兒科感染診斷的需求 以減少新生兒因抗藥性而導致死亡的危險性 14 臨床意義篇 3 hs CRP是未來冠脈事件的預測指標前瞻性研究顯示 hs CRP是已知冠心病患者未來心血管病發(fā)病和死亡的預測指標 幾個大樣本的前瞻性的研究報導 血漿hs CRP基線水平增高的健康人將來發(fā)生心血管疾病的危險性顯著升高 15 臨床意義篇 4 hs CRP是急性冠脈綜合癥的預后指標研究報道 無論在入院或出院時測定hs CRP 對于ACS患者均有預測價值 Liuzzo等人發(fā)現(xiàn) 重度不穩(wěn)定型心絞痛 UAP 患者入院時若hs CRP濃度 3mg L 比hs CRP3mg L的UAP患者出院時有較高的再住院及發(fā)生心肌梗死的危險 在另一組UAP研究中 Ferreiros等證實 出院時測定hs CRP比入院時測定能更好地預測90天的不良后果 16 二 常規(guī)CRP的臨床意義 CRP雖然是炎癥及其他不同刺激物的非特異性蛋白 但是對于鑒別診斷細菌還是病毒感染 監(jiān)測疾病的活動情況和嚴重度 以及觀察治療效果有很好的導向作用 特別是對抗生素的合理應用有提示性作用 17 臨床意義篇 病毒性感染時 CRP的值較低 一般20mg L CRP值 50mg L時往往提示嚴重細菌感染 各種疾病時的CRP變化歸納如下 18 臨床意義篇 1 內(nèi)科感染性疾病1 下呼吸道細菌性感染時CRP明顯高于病毒性感染 細菌性肺炎病人體內(nèi)CRP大幅度增高 平均200mg L CRP值取決于感染的持續(xù)時間 病毒性肺炎并發(fā)細菌感染 如果CRP值低 那么在給予抗生素治療前還需觀察和檢測 如果值很高應立即給予抗生素治療 19 臨床意義篇 連續(xù)監(jiān)測CRP水平下降 這是治療效果滿意的指標 CRP水平在3 4天內(nèi)下降 2 4周內(nèi)恢復到正常附近水平 表示很好的治療效果 細菌和病毒引起的呼吸道感染臨床癥狀有時很難區(qū)分 CRP可以幫助作判斷 決定是否抗生素早期治療 如果發(fā)病 12h 即使有細菌感染的明顯表現(xiàn) CRP值可以是正常的 但12小時后 3h 6h 可疑的細菌感染通過再測CRP被證實 20 臨床意義篇 2 泌尿系統(tǒng)感染膀胱炎病人CRP水平 30 50mg L 腎盂腎炎 10 20mg L 中值75mg L 最高230mg LCRP檢測特別對不能表達癥狀的病人 嬰兒 昏迷 癡呆病人等 有很好的提示作用 此外對評價泌尿系統(tǒng)感染的嚴重程度有重要作用 21 臨床意義篇 3 婦科及孕婦的感染孕婦CRP從懷孕時的6mg L 分娩時上升到20mg L 順產(chǎn)24h后升到60mg L 24h減到25mg L 剖腹產(chǎn)48h平均升到150mg L 更高水平的CRP表示感染 婦科炎癥性疾病如子宮附件炎 急慢性盆腔炎CRP值顯增高 與WBC部分相關 22 臨床意義篇 二例盆腔炎治療后CRP WBC變化 23 臨床意義篇 上表說明 CRP在抗生素治療前后變化幅度值明顯 WBC值 說明CRP敏感性較高CRP動態(tài)觀察可以較好地指導臨床用藥 單一觀察WBC值可能會掩蓋對疾病發(fā)生發(fā)展及治療效果觀察 WBC正常幅度較大 4 0 10 0 109 L 有些低WBC病人 8 0 109已是高值 即使出現(xiàn)WBC升高 亦在24h后 24 臨床意義篇 4 嬰兒和兒童感染嬰兒時期嚴重感染的臨床特征往往模糊不清 CRP增高對嬰兒感染有更高的特異性和敏感性 連續(xù)的CRP測定對診斷更有價值 發(fā)熱患兒如果癥狀持續(xù) 12h CRP水平 20mg L 臨床上不能確診細菌感染 可以懷疑病毒感染 或在8 12h之間再測CRP的值可排除或證實細菌感染的可能 25 臨床意義篇 5 敗血癥 心內(nèi)膜炎 腦膜炎和骨髓炎 CRP水平較高 均值150 200mg LCRP迅速下降至正常是疾病好轉和抗生素治療有效的標志大齡兒 成人患細菌性腦膜炎時 癥狀超過12h CRP極少低于50mg L 而癥狀少于12h CRP可能會正常 幾小時再測就會出現(xiàn)高濃度的CRP值 26 2 外科感染性疾病 1 急性闌尾炎急性闌尾炎 發(fā)病時間少于12h CRP可能正常 幾小時后第二次檢測也可有診斷價值的結果 和WBC計數(shù)綜合分析是診斷的最佳指標 鄭建方報導了400例CRP與WBC計數(shù)對急性闌尾炎診斷價值的研究提示 CRP與WBC均正常者可排除急性闌尾炎 其預測率為100 這種病例根據(jù)臨床癥狀盡量采取保守治療 并多次測CRP WBC 當某一指標升高 再全面考慮是否手術 27 臨床意義篇 2 組織損傷術后6 8hCRP開始增加 2 4天達最高水平 膽腹鏡 開放式膽囊切除 前者CRP均值20mg L 后者均值100mg L 急性肝移植排斥反應不會引起CRP上升 術后細菌感染CRP則可大幅升高 28 臨床意義篇 3 手術后感染術后6天或6天后CRP 75mg L明顯提示有并發(fā)癥可能 疑似急性腸梗阻 CRP持續(xù)高或不斷上升趨勢 提示并發(fā)癥可能 每天CRP測定的動態(tài)觀察 對發(fā)現(xiàn)感染很有價值 29 臨床意義篇 4 全身系統(tǒng)感染性疾病類風濕性關節(jié)炎 RF CRP可高于200mg L 高低與臨床癥狀和治療效果密切相關 CRP下降時不象細菌感染那樣迅速 要幾星期 由于感染活性的殘留保持CRP略高于正常的水平 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE CRP輕度升高或正常 增高與病情相關 超過60mg L時應疑為并發(fā)細菌感染的可能性 30 臨床意義篇 5 惡性腫瘤某些惡性腫瘤CRP合成會增加 CRP最高可達300mg L 出現(xiàn)在腫瘤發(fā)生轉移或并發(fā)細菌感染時 預后不好的病人 CRP在整個療程中 10mg L 預后好的病人CRP水平較低或存在降低趨勢 多發(fā)性骨髓瘤病人CRP水平對預后及生存有非常重要的意義 31 臨床意義篇 6 有助于對發(fā)熱原因的分析 白血病人CRP 100mg L首先應考慮感染 CRP連續(xù)觀察可診斷早期感染和觀察抗生素效果及藥物敏感分析 再障病人易被細菌感染 只憑臨床癥狀難以診斷 早期CRP隨后血培養(yǎng) 兩者配合可及時幫助診斷 區(qū)分細菌與病毒感染CRP比ESR和WBC更有價值 32 臨床意義篇 7 病情的監(jiān)測 CRP在疾病發(fā)作6h含量即迅速升高 持續(xù)時間與病程相當 一旦疾病恢復 CRP含量迅速下降 對臨床有一個先驅(qū)的預報作用 若CRP持續(xù)升高或再度回升 提示必須予以重視 為此 在病程中作一系列的CRP測定 對觀察病理是否加重 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及治療監(jiān)控等提供了有價值的信息 33 臨床意義篇 在監(jiān)測女性人類免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiency HIV 感染者病死率方面新近有報道 CRP是獨立于年齡 體重指數(shù) 血漿白蛋白 CD4淋巴細胞和HIV 1RNA之外的預測因子 病死的危險性與CRP升高的程度相關 根據(jù)CRP升高程度的不同危險性可增加