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消化科常用藥 消化科小講課之 抗酸藥及胃粘膜保護劑 胃粘膜保護劑作用機制 中和胃酸只能緩解胃部癥狀 不能單劑治愈胃潰瘍或十二指腸潰瘍一般空腹或兩餐間服用一天不超過四次可用于胃炎癥狀的緩解 輕度的GERD 潰瘍病急性期的癥狀緩解 特殊的胃粘膜保護劑 硫糖鋁不僅中和胃酸 形成保護膜 還可促進胃粘膜再生可以單劑治愈潰瘍病 可作為H2拮抗劑或PPI過敏時的療法 也可聯(lián)合用藥加速潰瘍愈合可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 鉍劑 古老的胃粘膜保護劑 粘膜表面形成保護膜沉積于HP細胞壁 殺滅HP 用于除菌療法可促進上皮細胞自身修復(fù)單劑也可促進潰瘍愈合80 鉍劑 不可長期服用 2月 毒性強 皮膚呈黑褐色急性出血時 AGML不宜使用服用期間大便呈無光澤的黑色 停藥后1 2日內(nèi)恢復(fù)正常用于除菌療法 與制酸劑需間隔半小時以上餐前1小時服用 鉍劑 枸櫞酸鉍鉀少量吸收 腎排泄大量長期服用可致腎衰1粒qidpo胃炎 7日DU GU 4 8周 H2受體拮抗劑 1 H2受體拮抗劑是很好的制酸劑 單劑即可治愈90 的胃潰瘍和100 的十二指腸潰瘍可以作為HP除菌后的維持療法夜間抑酸作用較弱 重癥GERD不適用 抑酸藥 H2受體拮抗劑 西咪替丁 甲氰米胍 泰胃美 半衰期短 口服用藥一日需服四次才可達到治愈潰瘍的有效血液濃度藥物相互作用多有基礎(chǔ)疾病并有多種用藥時慎用CRF時需根據(jù)Ccr減量 抑酸藥 H2受體拮抗劑 法莫替丁半衰期稍長 口服用藥一日需服二次即可達到治愈潰瘍的有效血液濃度藥物相互作用比西咪替丁少 仍需注意華法林CRF時需根據(jù)Ccr減量 強力抑酸劑口服或靜脈注射不可無目的的長期服用胃潰瘍8周 十二指腸潰瘍4周的口服即可達到90 以上的治愈效果口服至小腸后才被吸收 所以幽門梗阻或小彎短縮導(dǎo)致胃排空障礙的患者應(yīng)靜脈給藥 PPI 奧美拉唑有酶抑制的作用 會影響肝臟CYP450代謝的藥物 提高地高辛 地西泮 華法林 苯妥英 硝苯地平的濃度10 的快速代謝者抑制潑尼松的活性 減少酮康唑 伊曲康唑吸收蘭索拉唑動物實驗有類癌的報道 PPI 泮托拉唑藥物相互作用少減少酮康唑 伊曲康唑吸收雷貝拉唑非酶代謝 無藥物相互作用 PPI 抑酸劑為消化系統(tǒng)疾病治療帶來了里程碑式進步 但其潛在副作用同樣不可忽視 中國醫(yī)學(xué)論壇報 2009年6月11日 PPI增加腸道細菌感染及腹瀉風(fēng)險 腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見原因部分病人可發(fā)生胃腸道細菌感染有感染高危因素的住院病人 PPI應(yīng)用可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長 降低胃腸道屏障防御力目前仍需要前瞻性研究評估腹瀉 胃腸道感染與PPI應(yīng)用的關(guān)系 BestPractice ResearchClinicalGastroenterology2010 24 193 201 抑酸治療與肺炎風(fēng)險 胃 PPI服用 可能結(jié)果 通常胃酸環(huán)境 除Hp外 胃內(nèi)無其它細菌生存 胃內(nèi)pH升高 經(jīng)口攝入的病原體可以定殖于胃內(nèi)經(jīng)口攝入的沙門菌 艱難梭菌等 可逃避胃酸的殺滅對機械通氣患者 口咽部的革蘭氏陰性菌可至胃內(nèi)定殖 由咽喉部典型細菌引起的肺炎發(fā)病率輕微升高機械通氣患者的革蘭氏陰性菌肺炎升高 AmJGastroenterol2009 104 S17 S20 2項研究顯示PPI應(yīng)用可以增加肺炎的發(fā)病率 但發(fā)病幾率較低目前抑酸治療與肺炎風(fēng)險臨床意義較小 故長期應(yīng)用PPI尚不需要考慮與肺炎之間的關(guān)系 抑酸治療與肺炎風(fēng)險 BestPractice24 193 201 長期應(yīng)用PPI是否會增加胃癌發(fā)病風(fēng)險仍有爭議考慮可能與以下幾方面因素有關(guān)1 PPI應(yīng)用增加血胃泌素濃度2 PPI與Hp相互作用 增加胃體為主萎縮性胃炎發(fā)病機率 3 PPI減少胃內(nèi)VitC濃度長期應(yīng)用PPI的病人應(yīng)根除Hp PPI與胃癌 BestPractice24 193 201 PPI所致高胃腔pH環(huán)境會降低VitC穩(wěn)定性 從而降低胃液中VitC濃度 并減少VitC的吸收抗氧化作用的VitC含量減少 導(dǎo)致胃液中亞硝酸鹽水平升高對于慢肝臟代謝者 Hp陽性的萎縮性胃炎高?；颊?及長期服用PPI患者 PPI可導(dǎo)致VitB12的吸收減少PPI所致高胃腔pH環(huán)境 可導(dǎo)致食物中鐵的吸收減少 PPI影響維生素和鐵的吸收 AmJGastroenterol2009 104 S5 S9 PPI影響鎂的吸收 近期有報道7例患者長期應(yīng)用PPI后出現(xiàn)低鎂血癥 停藥后血鎂可恢復(fù)長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致低鎂血癥的發(fā)生機制仍需進一步研究探討雖然低鎂血癥在PPI治療中發(fā)生率較低 但仍不容忽視 BestPractice24 193 201 PPI影響鈣的吸收 PPI導(dǎo)致胃酸缺乏 使鈣不易從食物中游離出來 繼而可能影響腸道對鈣吸收鈣吸收障礙可引起一系列代償性生理反應(yīng) 包括破骨細胞性骨重吸收增加骨轉(zhuǎn)換率升高和骨量減少的概率會增加 從而增加骨折危險 AmJGastroenterol2009 104 S2 S4 PPI治療降低骨骼強度的可能通路 GASTROENTEROLOGY2010 139 1115 1127 PPI增加骨折風(fēng)險 AmJGastroenterol2009 104 S21 S26 前瞻性隨機對照研究LOTUSstudy隨訪5年的安全性數(shù)據(jù) 2010DDW 研究比較了GERD患者腹腔鏡手術(shù) LARS 治療和埃索美拉唑20或40mg 日治療5年的安全性數(shù)據(jù) 結(jié)果示 連續(xù)使用埃索美拉唑5年 患者各項骨代謝指標維持平穩(wěn) 未引起任何骨折相關(guān)的安全性擔(dān)憂 PPI與骨折 目前研究證明長期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險但長期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物 同時骨折患者也不需要停用PPI BestPractice24 193 201 UseofPPIinEarlyPregnancyandtheRiskofBirthDefects 1996 2008年期間共調(diào)查新生兒840968人其中5082新生兒母親在妊娠 月內(nèi)服用PPI觀察至一年內(nèi)新生兒及嬰兒情況結(jié)論 在本次研究中未發(fā)現(xiàn)母親在妊娠 月內(nèi)服用PPI對胎兒有顯著不良影響NEnglJMed2010 363 22 2114 23 2009年3月4日 JAMA 發(fā)表的一項研究提示 ACS患者在接受氯吡格雷的同時 服用PPI會增加因ACS再次入院的危險 PPI與氯吡格雷聯(lián)用遭遇突變 JAMA2009 301 9 937 PPI與氯吡格雷聯(lián)用峰回路轉(zhuǎn) 2010年發(fā)表于 新英格蘭雜志 的一項研究提示應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療的患者 聯(lián)用PPI后可降低上消化道出血的風(fēng)險未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用氯吡格雷和PPI后出現(xiàn)嚴重的心血管副作用 BhattDLetal Clopidogrelwithorwithoutomeprazoleincoronaryarterydisease NEnglJMed 2010 363 20 1909 17 5 與單用抗血小板藥物相比 加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危險 而PPI的療效優(yōu)于H2RA6 對于需要接受抗血小板治療的患者 建議對曾有胃腸道出血史者預(yù)防性應(yīng)用PPI 對于存在多種其他出血高危因素者 也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防胃腸道出血 ACCF ACG AHA專家共識更新要點2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 7 對于上消化道出血風(fēng)險較低者 不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2RA8 對于每例患者 均需要謹慎地權(quán)衡利弊 評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡 然后決定是否需要應(yīng)用抗血小板的同時預(yù)防性應(yīng)用PPI ACCF ACG AHA專家共識更新要點2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 9 藥理學(xué)研究顯示 同時應(yīng)用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效 其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭子绊懽顬轱@著 但尚不明確這種影響是否具有重要臨床意義10 關(guān)于同時應(yīng)用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率 現(xiàn)有研究未能得出一致性結(jié)論 仍需進行更多的研究來進一步論證 ACCF ACG AHA專家共識更新要點2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用 是否安全 胃腸道出血是應(yīng)用抗血小板藥物的一個嚴重并發(fā)癥 而PPI的應(yīng)用可降低其風(fēng)險而近期亦有前瞻性研究認為PPI可以降低抗血小板治療的消化道副作用發(fā)生率 但未提示有其它的相互作用目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分 應(yīng)用氯吡格雷是否要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應(yīng)癥 而非作為常規(guī)預(yù)防性用藥 PPI是非常有效和很安全的藥物為預(yù)防萎縮性胃炎和腸化 對需要長期應(yīng)用PPI治療者應(yīng)該先進行Hp檢測 陽性者應(yīng)根除根據(jù)目前對長期應(yīng)用PPI易產(chǎn)生骨折 腸道感染 肺炎 胃類癌等風(fēng)險的初步研究結(jié)果 目前臨床不需調(diào)整PPI應(yīng)用方法為了減少醫(yī)療費用 目前應(yīng)更需關(guān)注規(guī)范合理應(yīng)用PPI 今后研究方向 1 應(yīng)進行前瞻性研究觀察長期應(yīng)用PPI治療者發(fā)生骨折和感染的風(fēng)險2 應(yīng)進行長期前瞻性隨訪 觀察抑制胃酸分泌 Hp感染與胃癌的風(fēng)險 LodatoFetal BestPractice24 193 201 血管畸形破裂出血 沙利度胺 反應(yīng)停 治療麻風(fēng)病的藥物抑制血管生成的作用25mg 一日兩次 用于腹瀉 細菌性或病毒性胃腸炎用于抗生素服用時的預(yù)防用藥 此時需使用對抗生素有耐藥性的益生菌制劑 益生菌制劑 復(fù)方消化酶 對于脢減少引起的慢性消化不良癥狀慢性胰腺炎不可咀嚼服用得每通 達吉等 解痙劑 東莨菪堿 副作用多 急腹癥時慎用匹維溴銨 得舒特 IBS解痙馬來酸曲美布丁平滑肌的雙向調(diào)節(jié)作用安全 止吐藥 甲氧氯普安過量使用時有椎體外系癥狀出現(xiàn) 一天少于4A特別是年輕人肌震顫 頭向后傾 斜頸 陣發(fā)性雙眼向上注視 發(fā)音困難 共濟失調(diào)靜注需慢1 2分鐘先診斷出嘔吐原因再用藥 肝病用藥 雅博司鳥氨酰門冬氨酸肝性腦病解毒作用鳥氨酸與氨結(jié)合 加速鳥氨酸循環(huán)增加肝細胞能量合成 天門冬氨酸禁忌 CRF CRE 3 乳酸中毒 果糖不耐受15 20g 500ml5 Gludivbid一日最少40g 最多可用至100g 日 每500ml中 30g10ml 5g每小時 5g 肝病用藥 雅博司鳥氨酰門冬氨酸急性肝炎1 2安瓿div 日慢性肝炎 肝硬化2 4安瓿div 日大劑量靜脈滴注有胃腸道反應(yīng) 可減少滴速 肝病用藥 思美泰腺苷蛋氨酸膽汁淤積恢復(fù)肝細胞膜的流動性通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進解毒過程靜滴 0 5 1gdivqd2 4周口服 0 5 1gpoqd2 4周兩餐間服用緩慢滴注上腹燒灼感 晝夜節(jié)律紊亂 肝病用藥 谷胱甘肽對抗自由基保護肝細胞酒精性 中毒性肝損 CTX 順鉑化療時口服 0 5 1gpoqd tid靜滴 600mg 1 2gqd 肝病用藥 甘利欣甘草酸二胺ALT升高的慢性活動性肝炎唯一有Evidence的可抑制肝炎進展的藥物靜滴 3安瓿 250ml10 Gludivqd禁忌 低鉀 高鈉 HT 心腎衰竭與利尿劑聯(lián)合使用時注意血鉀 原發(fā)性膽汁性肝硬化 熊去氧膽酸 優(yōu)思弗 機制 拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用 促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收 抑制凋亡 抑制炎癥和抗氧化作用 免疫調(diào)節(jié)作用13 15mg kg d 原發(fā)性膽汁性肝硬化 有效改善PBC的生化指標 疾病早期應(yīng)用可以延緩組織學(xué)分期的進展 晚期應(yīng)用可使炎癥壞死及膽管增生改善 但不能使肝纖維化逆轉(zhuǎn)長期治療可降低發(fā)生食道靜脈曲張和肝硬化的風(fēng)險 延緩或減少對肝移植的需求 顯著降低患者的死亡率不良反應(yīng)輕微 少數(shù)有腹瀉 停藥即消失 門脈高壓用藥 出血時用藥 垂體后葉素 最古老有效的藥物 收縮腹部內(nèi)臟細動脈 減少門脈血流靜滴 20單位 100ml或200ml5 Glu0 1 0 4單位 分慎用 高血壓 動脈硬化 缺血性心臟病 門脈高壓用藥 出血時用藥 特立加壓素三甘氨酰賴氨酸加壓素體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用 脫去其N末端的3個甘氨酰殘基后 緩慢 釋放 出有活性的賴氨酸加壓素首劑 2 0mg 用生理鹽水稀釋 靜脈緩慢注射 超過1分鐘 維持劑量 每4小時靜脈緩慢注射1 0mg 2 0mg注意血壓和心率 門脈高壓用藥 出血時用藥 善寧 奧曲肽抑制生長抑素抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽的病理性內(nèi)分泌增加1 抑制胃泌素 胃蛋白酶的釋放 減少胃酸分泌和排空2 抑制胰腺的內(nèi)分泌3 抑制胃腸蠕動 減少內(nèi)臟血流和降低門脈壓力 門脈高壓用藥 出血時用藥 善寧 奧曲肽機制不詳 加強控制出血減少早期再出血首劑 0 2mg靜脈緩慢注射維持劑量 0 025 0 05mg 小時 生理鹽水 注意血糖也可用于VIP瘤 胃泌素瘤的癥狀緩解 門脈高壓用藥 出血時用藥 思他寧 生長抑素降低門脈血流 抑制胃酸分泌首劑 0 25mg靜脈緩慢注射維持劑量 0 25mg 小時 生理鹽水 1A 3mg 50ml生理鹽水微泵注意血糖靜滴速度過快 0 05mg 分可引起惡心嘔吐 門脈高壓用藥 普萘洛爾 心得安 通過減慢心率 降低門脈壓力 預(yù)防出血首次劑量10mg 一日兩次 最終目標要將心率下降到基礎(chǔ)心率的75 注意該藥的禁忌 竇緩 支氣管哮喘 消化科常用的抗生素 頭孢哌酮膽汁中濃度高 腹水中亦有膽道感染 腹水感染三代 G 強1 2g 100 200ml5 Glu或生