粒細(xì)胞缺乏合并感染的處理.ppt

病例討論 多汗1年 心悸8月 發(fā)熱10天 血液內(nèi)科 病例特點(diǎn) 老年女性 急性起病 主要癥狀及院外治療經(jīng)過(guò)多汗 心悸 外院診斷 甲亢 外院服用他巴唑約2周后出現(xiàn)白細(xì)胞減少伴感染 治療后感染控制 白細(xì)胞恢復(fù)正常再次于我院門(mén)診服用他巴唑后 出現(xiàn)粒缺 伴高熱 病例特點(diǎn) 體檢 T39 P132次 分 急性面容 咽后壁充血 牙齦腫脹 雙甲狀腺 度腫大 可聞及血管雜音實(shí)驗(yàn)室檢查FT3 FT4 TSH 甲狀腺吸碘率 2h72 1 24h79 7 多次血常規(guī) N 0 5 109 L Hb PLT基本正常骨穿 胸片 左舌葉炎癥 診斷明確 肺部感染 牙齦炎粒細(xì)胞缺乏癥Graves病 問(wèn)題 患者是否可避免本次高熱發(fā)病入院 有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 此次入院后處理是否得當(dāng) 粒細(xì)胞缺乏 中性粒細(xì)胞減少 ANC 2 0 109 L中性粒細(xì)胞缺乏 ANC 0 5 109 L 粒細(xì)胞缺乏的原因 藥物在臨床上最為常見(jiàn)感染傷寒 敗血癥 急性粟粒型結(jié)核 急性病毒性肝炎 AIDS 登革熱等自身免疫性疾病SLE 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 Graves病骨髓異常細(xì)胞浸潤(rùn)急性白血病 MDS 惡性組織細(xì)胞病 引起粒細(xì)胞缺乏癥的藥物 細(xì)胞毒類(lèi)藥物劑量依賴(lài)性抑制骨髓各系 常伴其他兩系細(xì)胞的減少用藥后5 12d后出現(xiàn)粒缺 1周左右為抑制高峰氮芥 阿糖胞苷 阿霉素等免疫反應(yīng)引起粒細(xì)胞缺乏的藥物粒細(xì)胞選擇性缺乏 超敏反應(yīng)與用藥劑量無(wú)關(guān) 只出現(xiàn)于少數(shù)患者多數(shù)于用藥2 3周內(nèi)起病 短者數(shù)小時(shí)解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素 抗甲狀腺藥 他巴唑 丙基硫氧嘧啶 抗癲癇藥 H2受體阻滯劑 降糖藥 服用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意 定時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查 以便及時(shí)診斷和治療一旦發(fā)生粒細(xì)胞減少 立即停用可疑藥物勸告患者嚴(yán)格避免再次服用同種藥物 并制作警告卡片 以示今后的醫(yī)務(wù)人員倍加注意 粒缺合并感染 感染發(fā)生率ANC 0 1 109 L時(shí) 感染發(fā)生率24 60 持續(xù)7天以上 感染發(fā)生率100 死亡率 治療恰當(dāng)組27 5 治療不足組91 2 BodeyGP RolstonKV JInfectChemother 2001 7 1 1 9 粒缺合并感染的處理 迅速全面體檢 尋找感染部位留取病原學(xué)證據(jù)同時(shí)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 迅速全面體檢 尋找感染部位 牙齒與牙周咽喉胸部檢查會(huì)陰與肛周皮膚病變穿刺部位 如 骨髓 血管 眼 包括眼底 甲周組織 留取病原學(xué)證據(jù) 咽拭紙 口腔牙齦 肛門(mén)分泌物 血培養(yǎng)導(dǎo)管穿刺部位大便培養(yǎng) 尿常規(guī) 小便培養(yǎng) 胸部X光檢查必要時(shí) 活檢 CTorMRI 粒缺合并感染的經(jīng)驗(yàn)治療 初始經(jīng)驗(yàn)用藥很重要 起病急 病情發(fā)展快 有效治療時(shí)間短延遲給藥病死率高 推測(cè)可能的致病菌專(zhuān)科特點(diǎn)感染的部位發(fā)熱的特點(diǎn)全國(guó) 當(dāng)?shù)夭》考?xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)資料 中山一院2005年前6位革蘭陰性桿菌排名 銅綠假單胞菌 R n 148株 聯(lián)合用藥舉例 碳青霉烯類(lèi) 泰能 美平 氨基糖苷類(lèi) G 感染 或萬(wàn)古霉素 G 感染 特治星 氨基糖苷類(lèi) G 感染 或萬(wàn)古霉素 G 感染 頭孢三或四代 氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素 用藥觀察 有效者 廣譜抗生素治療3 5天無(wú)效 或有效后又發(fā)熱 應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 粒缺合并感染的支持治療 粒細(xì)胞刺激因子5ug Kg d 皮下注射丙種球蛋白10g d維持水 電解質(zhì)平衡 本例患者 檢查 詳細(xì)體檢 尿 糞常規(guī) 咽試子 大便培養(yǎng) 胸片治療 泰能 愛(ài)大 穩(wěn)可信 斯皮仁諾