委托、被委托藥品儲.doc

BJDA-D-(FW)(SC)W-4-0 編號：委托、被委托藥品儲存、配送業(yè)務(wù)申請書申請單位：（加蓋公章）填報日期：接收部門：接收日期：表一 企業(yè)基本情況表（委托藥品儲存、配送的藥品經(jīng)營企業(yè)填寫）申請單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日企業(yè)名稱注冊地址開辦時間 年 月 日上年度藥品銷售額（萬元）藥品經(jīng)營許可證編號發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書編號發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址倉庫面積申請委托范圍被委托企業(yè)名稱許可證或營業(yè)執(zhí)照編號被委托企業(yè)注冊地址（住所）聯(lián)系人聯(lián)系電話表二申報材料目錄（委托藥品儲存、配送的藥品經(jīng)營企業(yè)）編號材料內(nèi)容備注1藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件（包括分支機構(gòu)）2藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書復(fù)印件3企業(yè)情況簡介4企業(yè)人員情況（包括質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員職稱/學(xué)歷情況）5信息化管理情況（網(wǎng)絡(luò)及單據(jù)處理、與被委托方建立信息平臺情況）6委托合同7質(zhì)量保證協(xié)議書8質(zhì)量管理制度、記錄目錄注：以上材料均需加蓋企業(yè)公章表三企業(yè)基本情況表（被委托藥品經(jīng)營企業(yè)填寫）申請單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日企業(yè)名稱注冊地址開辦時間 年 月 日注冊資金（萬元） 上年度藥品銷售額（萬元）藥品經(jīng)營許可證編號發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書編號發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址倉庫面積自有/租用運輸車數(shù)量其中冷藏車數(shù)量委托企業(yè)名稱經(jīng)營許可證編號委托企業(yè)注冊地址聯(lián)系人聯(lián)系電話表四申報材料目錄（被委托藥品經(jīng)營企業(yè)填寫）編號材料內(nèi)容備注1藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件（包括分支機構(gòu)）2藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書復(fù)印件3企業(yè)情況簡介4企業(yè)人員情況（包括質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員職稱/學(xué)歷情況）5各倉庫平面圖及功能分區(qū)（注明倉庫總面積，常溫、陰涼、冷庫面積）6倉庫產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同7物流倉儲設(shè)施、設(shè)備情況8運輸設(shè)備（各類型車輛和冷藏設(shè)備）明細9計算機信息化管理情況11質(zhì)量承諾書注：以上材料均需加蓋企業(yè)公章5表五 確認意見表（用于委托藥品儲存、配送的藥品經(jīng)營企業(yè)和被委托的藥品經(jīng)營企業(yè)）委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊地址藥品經(jīng)營許可證編號發(fā)證日期年 月 日有效期年 月 日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍有無倉庫倉庫地址申請委托范圍被委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊地址藥品經(jīng)營許可證編號發(fā)證日期年 月 日有效期年 月 日法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址倉庫面積自有/租用運輸車數(shù)量其中冷藏車數(shù)量確認被委托藥品范圍 被委托企業(yè)現(xiàn)場檢查情況 審查人意見簽字： 年 月 日確認意見復(fù)核意見：同意審查人員意見不同意審查人員意見簽字： 年 月 日審定意見：同意復(fù)核人員意見不同意復(fù)核人員意見 簽字： 年 月 日委托、被委托藥品儲存、配送業(yè)