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妊娠期心律失?；颊叩挠盟庍x擇 山西省心血管病醫(yī)院急診科劉三榮2015 09 妊娠期心律失常在臨床較為常見(jiàn) 心律失常和抗心律失常的藥物治療均可能對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響 故妊娠期抗心律失常治療有其特殊性和重要性 1正常妊娠時(shí)心臟及循環(huán)生理改變?cè)谡Ｈ焉锲谟捎谔旱陌l(fā)育 子宮 胎盤(pán)逐漸長(zhǎng)大 母體對(duì)氧的需求和血液供應(yīng)量亦大大增加 因而血漿容量增加可達(dá)40 50 紅細(xì)胞增加為15 20 相比之下 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血細(xì)胞比容及血紅蛋白含量均有所下降 形成稀釋性貧血 腎臟血流量增加約30 腎小球?yàn)V過(guò)率增加約50 妊娠足月時(shí)子宮的血流量可達(dá)500mL min 心肌收縮力增加 由于胎盤(pán)動(dòng)靜脈短路 總外周血管阻力降低 下腔靜脈受阻 右心壓力增加 心排出量隨妊娠明顯增加 妊娠第5 6個(gè)月時(shí) 心排出量增加約8 妊娠第7 8個(gè)月時(shí)增加14 足月時(shí)增加約30 2妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)變化由于妊娠期孕婦胃腸運(yùn)動(dòng)減弱 使藥物吸收減少 妊娠肝臟酶系活性增加 使藥物肝臟首次關(guān)卡效應(yīng)增加 藥物生物利用度減少 因循環(huán)血容量和細(xì)胞外液增加 使藥物血濃度相對(duì)減少 因血漿蛋白降低 使藥物的蛋白結(jié)合率降低 藥物實(shí)際效應(yīng)增加 清除也加快 同時(shí)清除加快尚與下列因素有關(guān) 肝酶活性增加 胎肝參與藥物代謝 肝臟中孕酮活性的增加 可加強(qiáng)部分藥物的清除 腎血流量增加 使經(jīng)腎臟排泄增加 哺乳期婦女藥物可能通過(guò)乳汁分泌 3 妊娠期抗心律失常藥物安全性評(píng)價(jià)藥物是否有致畸作用 藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響 這些問(wèn)題是我們?cè)谠摃r(shí)期用藥最為關(guān)心的的 先天性畸形通常在妊娠前3個(gè)月由藥物毒性引起 在受精后最初8周 末次月經(jīng)后10周 致畸的危險(xiǎn)性最大 因此 在妊娠首3個(gè)月應(yīng)盡可能避免給藥 在妊娠中3個(gè)月和后3個(gè)月 抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險(xiǎn) 若確實(shí)用藥 必須注意其安全性 仔細(xì)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn) 效益比 并給予迅速有效的最低劑量 美國(guó)食品和藥品管理局 FDA 按照藥物對(duì)胎兒的影響將所有藥物分為5類 A類 在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn) 在中 晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù) 即對(duì)孕婦安全 對(duì)胚胎 胎兒無(wú)害 B類 在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn) 但無(wú)孕婦的對(duì)照組 或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng) 即對(duì)孕婦比較安全 對(duì)胚胎 胎兒基本無(wú)害 C類 僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或致死作用 未在人類研究得到證實(shí) 即僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予 D類 對(duì)胎兒危害有確切證據(jù) 對(duì)孕婦需肯定其有利 方予應(yīng)用 如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重時(shí) X類 動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常 或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn) 禁用于已妊娠期婦女 妊娠期前3個(gè)月以不用C D X級(jí)藥物為好 確需用藥時(shí) 可選用A B級(jí)藥物 目前抗心律失常藥物大多屬于B類和C類 4 1I類抗心律失常藥物4 1 1 a類藥物奎尼丁是妊娠期應(yīng)用最久 60年 相對(duì)安全有效的藥物 FDA分類屬C類治療量很少致早產(chǎn) 中毒量可致流產(chǎn) 還可致胃腸紊亂 溶血性貧血 血小板減少癥 室性快速心律失常 QT間期延長(zhǎng)等 無(wú)致畸作用 普魯卡因胺 FDA分類為C類 短程治療耐受良好 長(zhǎng)期治療觀察到抗核抗體和狼瘡樣綜合征的發(fā)生率高 故僅適用于對(duì)奎尼丁無(wú)效或不能耐受者 4 1 2 b類藥物利多卡因 FDA分類為C類 治療濃度對(duì)胎兒無(wú)致畸作用 動(dòng)物和人體研究證明本藥可減少子宮 胎盤(pán)血流 增強(qiáng)子宮肌的收縮性 血藥濃度過(guò)高 可引起新生兒中樞神經(jīng)功能減退 窒息 癲癇發(fā)作和心動(dòng)過(guò)緩等 作為弱堿性藥物 利多卡因可能在酸性環(huán)境中更易通過(guò)胎盤(pán) 而且酸中毒可增加利多卡因的非結(jié)合部分 進(jìn)而促進(jìn)胎兒收集 因此 對(duì)有胎兒酸中毒的胎兒窘迫病例應(yīng)慎用 因?yàn)橛醒幦芏壬呒爸卸究赡?同時(shí)利多卡因主要經(jīng)肝臟代謝 孕婦由于肝血流減少 故其劑量宜適當(dāng)減少 4 1 3 c類藥物普羅帕酮 心律平 FDA分類屬C類 無(wú)致畸作用 用于治療孕中3個(gè)月和末3個(gè)月的心律失常 胎兒血藥濃度約為母血的30 40 對(duì)胎兒尚無(wú)副反應(yīng)報(bào)道 4 2 類抗心律失常藥物 受體阻滯劑 FDA分類屬C類 無(wú)致畸作用 一般耐受良好 對(duì)胎兒和新生兒的副反應(yīng) 包括心動(dòng)過(guò)緩 生長(zhǎng)時(shí)窒息 低血糖 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 高膽紅素血癥 紅細(xì)胞增多 滯產(chǎn)以及胎兒死亡 但這些副反應(yīng)非常少見(jiàn) 由于普萘洛爾阻滯子宮肌 2 腎上腺素能受體而刺激子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)因此 妊娠期宜盡量使用選擇性 1 腎上腺素能受體阻滯劑 近年注意到阿替洛爾可降低嬰兒體重 相比之下 優(yōu)先選用美托洛爾 分娩后立即評(píng)估新生兒的心率 血糖和呼吸狀態(tài) 比索洛爾目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多 尚待評(píng)估 4 3 類抗心律失常藥物胺碘酮 FDA分類屬D類 有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一 可使新生兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 QT延長(zhǎng) 嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲狀腺功能減低 早產(chǎn) 低體重兒 智力低下等 目前對(duì)妊娠期胺碘酮的應(yīng)用尚無(wú)定論 總體認(rèn)為 該藥是一種非常有效的但也具有潛在毒性作用的藥物 因本藥對(duì)嬰兒發(fā)育和健康可致嚴(yán)重后果 妊娠期僅限于用其他藥物無(wú)效和有潛在致死性的心律失常 4 4 類抗心律失常藥物維拉帕米 異搏定 FDA分類屬C類 臨床發(fā)現(xiàn)可引起母體和 或胎兒心動(dòng)過(guò)緩 傳導(dǎo)阻滯 收縮力下降 低血壓 可能減少子宮血流量而引起胎兒灌注降低 尤其在靜脈注射時(shí) 因此宜避免在應(yīng)用腺苷時(shí)使用 地爾硫卓 FDA分類屬C類 有無(wú)致畸作用 目前尚不清楚 僅報(bào)道少數(shù)孕婦使用該藥 至今尚無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告 妊娠期心律失常的處置策略妊娠期心律失常發(fā)作時(shí) 如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變 心律失常應(yīng)盡快糾正 以免血液從子宮重新分布導(dǎo)致胎兒缺血 房早 室早 竇速在妊娠時(shí)常見(jiàn) 應(yīng)識(shí)別原因 不必住院治療 室上速應(yīng)先用刺激迷走治療 如需急診處理 可靜脈推注腺苷或維拉帕米 也可考慮電復(fù)律 可用維拉帕米和B受體阻滯劑預(yù)防室上速?gòu)?fù)發(fā) 房撲 房顫管理同非妊娠病人 如伴有血栓 瓣膜狹窄 左室收縮功能不全 應(yīng)給藥抗凝治療 如果為難治性心律失常 可在妊娠晚期 放射屏蔽下行消融治療 室速 室速或室顫的急診處理同非妊娠病人 植入ICD的婦女可正常妊娠 分娩 治療性放電對(duì)胎兒無(wú)影響 心動(dòng)過(guò)緩 如需要 可植入起搏器 妊娠期心律失常在臨床較為常見(jiàn) 臨床醫(yī)生首先應(yīng)區(qū)分是生理性還是病理性 以及心律失常是否對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響 不能急于用藥 由于缺乏對(duì)妊娠婦女的對(duì)照研究 更沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 所有抗心律失常藥都應(yīng)視為可能對(duì)胎兒有一定毒性 應(yīng)盡可能避免使用 尤其在妊娠頭3個(gè)月內(nèi) 但若疾病威脅母親安全 不應(yīng)回避藥物使用 用藥應(yīng)遵循個(gè)體化原則 對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估 權(quán)衡利弊 盡量用最少劑量和最短療程而達(dá)到最佳效果 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù) 它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏和經(jīng)食道心室調(diào)搏食道和心臟解剖關(guān)系密切 都位于縱隔內(nèi) 心臟在前 食道在后 食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起 利用這種解剖關(guān)系 應(yīng)用食道調(diào)搏儀 將食道電極安置于心房后部的食道內(nèi) 通過(guò)發(fā)出或調(diào)整程序刺激來(lái)描記心電活動(dòng) 同時(shí)記錄體表心電圖 這樣便可以對(duì)人體心臟各個(gè)部位