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文檔簡介

生育保險待遇申請表 編號：基本情況參保人姓名身份證號性別聯(lián)系電話單位社保工作碼工作單位 生育/就診時間醫(yī)院名稱申請項(xiàng)目生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼 妊娠7個月（含）以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)（剖宮產(chǎn)） 妊娠7個月（含）以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)（陰式產(chǎn)） 妊娠3（含）至7個月自然流產(chǎn)或人工終止妊娠 妊娠3個月以下自然流產(chǎn)或人工終止妊娠 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出） 絕育手術(shù) 輸卵管或輸精管復(fù)通 宮外孕（保守治療） 宮外孕（手術(shù)治療）特殊情況 男性職工申請 配偶姓名 身份證號 生育并發(fā)癥 并發(fā)癥1 并發(fā)癥2 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 異地 延期 其他情況 情況簡述：委托辦理非申請人親自辦理須填寫以下內(nèi)容。在此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效（不委托他人辦理者請劃“/”）：本人委托 先生/女士（身份證件號碼 ）前往貴中心辦理生育保險待遇申請的有關(guān)事宜，代辦人聯(lián)系電話為 。委托人簽名 年 月 日 代辦人簽名 年 月 日 支付方式選擇： 轉(zhuǎn)賬 現(xiàn)金本人對以上所提供的信息確認(rèn)無誤并已知曉相關(guān)情況。 申請人簽名 年 月 日以下由工作人員填寫提供資料申請人身份證 （原件及2份復(fù)印件）門診病歷 （報銷生育費(fèi)用可不提供）住院病歷首頁及出院記錄 （復(fù)印原件）診斷證明 （原件）匯總費(fèi)用清單 （原件）報銷票據(jù) （原件）獨(dú)生子女證或計劃生育證明（原件及復(fù)印件）出生證 （原件及復(fù)印件）轉(zhuǎn)賬聲明 （轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）申請人存折或銀行卡 （轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）代辦人身份證 （委托辦理應(yīng)備）配偶身份證及結(jié)婚證 （男性職工申請應(yīng)備）配偶就業(yè)情況證明 （男性職工申請應(yīng)備）異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明 （異地生育應(yīng)備）其他材料 （其他特殊情況應(yīng)備）審核人年 月 日復(fù)核人年 月 日說明：1、申請生育保險待遇需填寫此表，一式一份；2、參保人須親筆簽名，按表中提示準(zhǔn)備申請資料，遇特殊情況須提供補(bǔ)

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