2015年腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療方案上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.doc

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療方案（2015年版）一、定義： 腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，以半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀或不語、或偏身麻木、或突然昏仆、不省人事等為主要表現(xiàn)的病癥，屬中醫(yī)“出血性中風(fēng)”范疇。占全部腦卒中的10%-30%。二、診斷參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的中國腦血管病防治指南（試行）進(jìn)行診斷。中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)診斷。三、 中醫(yī)治療（一）中經(jīng)絡(luò)1、風(fēng)痰瘀阻證癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)肯遥刀?，舌質(zhì)暗，苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)代表方：自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克，天麻20克，鉤藤（后下）30克，懷牛膝12克，白附子5克，白蒺藜15克，僵蠶20克，陳皮9克，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，膽星9克，生甘草6克。如年老體衰者，加炙黃芪15克；舌苔黃膩或痰多色黃者，加全瓜蔞15克，浙貝12克，竹瀝12克，天竺黃6克；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者，加紅花12克，當(dāng)歸20克；如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12克，夏枯草9克。 可選一種具有活血減輕水腫的中藥針劑：-七葉皂甙鈉15-20ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜點(diǎn)。每日一次。2、風(fēng)陽上擾證癥狀：頭暈頭痛， 或伴耳鳴目眩，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，舌紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。天麻12克，鉤藤后下15克，石決明15克，梔子12克，懷牛膝12克，杜仲12克，桑寄生12克，黃芩9克，茯神12克，益母草15克，菊花9克。惡心、嘔吐：加膽星6克、郁金12克。頭痛較重：加羚羊角粉3克沖、夏枯草6克。痰熱較重：膽星6克、竹瀝12克，大貝母12克，天竺黃9克。煩躁、夜不能寐者，加用珍珠母30克、酸棗仁30克、柏子仁15克。便秘者加決明子30克、生地15克、玄參30克。中成藥：可選一種具有活血減輕水腫的中藥針劑：-七葉皂甙鈉15-20ml,加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜滴。每日一次。3、痰熱腑實(shí)證癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：化痰通腑。代表方：星蔞承氣湯加減。全瓜蔞30克，膽星6克，生大黃后下9克，芒硝沖服9克。大黃、芒硝的用量應(yīng)根據(jù)病人的體質(zhì)而定，以大便通瀉為度。若效不顯，可改用大承氣湯。心煩易怒：黃連6克，山梔9克中成藥：醒腦靜注射液20-40ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日一次。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證癥狀：頭暈耳鳴，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。白芍15克、天冬15克、玄參20克、枸杞子12克、龍骨先煎15克、牡蠣先煎15克、龜板12克、代赭石先煎15克、懷牛膝12克、鉤藤后下15克。痰熱重：膽星6克、川貝12克；陰虛陽亢，心中煩熱：加梔子9克、黃芩9克。煩躁失眠者加用知母12克、五味子6克、生龍牡各30。便秘者加生地15克、麥冬12克、柏子仁12克，當(dāng)歸20克。5痰瘀阻絡(luò)癥狀：半身不遂或口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，偏身麻木，頭重，納呆，心悸，胸悶，氣短，惡心欲嘔，舌質(zhì)紫暗或紅絳、有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白膩，脈沉弦或弦滑或澀。治法:活血化瘀，化痰通絡(luò)方藥：自擬化痰活血湯加減。當(dāng)歸15g，紅花12g，丹參12g, 川芎12g，法半夏10g，陳皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，膽星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌邊有齒痕，脈象弱者，加炙黃芪15g-30g，白術(shù)12g益氣，氣足則血化，氣足則痰化。如瘀象明顯者，加水蛭3g，全蝎3g以破血逐瘀。如痰濕征象明顯，加薤白12g，竹瀝12g，枳實(shí)9g以走竅逐痰，通其經(jīng)絡(luò)。中成藥：可選一種具有活血減輕水腫的中藥針劑：-七葉皂甙鈉15-20ml,加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜滴。每日一次。（二）、中臟腑1、閉證（1）陽閉：癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，神志欠清，口噤不開，兩手握固，大小便閉，氣粗口臭，躁擾不寧，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)?；痉剑?羚羊角湯加減。羚羊角沖0.6克，生石決明先煎30克，夏枯草9克，丹皮12克，天竺黃12克，石菖蒲12克，郁金12克，遠(yuǎn)志9克；面赤、壯熱、煩躁不安：生石膏先煎24克、寒水石15克；熱痰上涌：猴棗散3克，一日三次；嘔吐、呃逆加代赭石15克、竹茹12克。血壓過高：牛膝12克、夏枯草6克、草決明12克；消化道出血：生大黃粉3克，一日2次，云南白藥3克、三七粉6克，一日2次，鼻飼管注入。中成藥：（1）、安宮牛黃丸，化水后頻次點(diǎn)化舌下； （2）、醒腦靜注射液2040ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，每日一次。（2）陰閉：癥狀：面色青灰，唇色黯，身無熱，多痰涎，安靜無躁動(dòng)，舌淡苔白膩，脈弦滑?；痉剑簻焯禍訙p。制半夏12克、茯苓15克、枳實(shí)15克、橘紅9克、膽南星9克、石菖蒲12克、遠(yuǎn)志12克丹參12克、僵蠶9克。面白、自汗、肢涼、脈微或細(xì)弦：附子9克、黃芪15克、川芎9克、蘇木9克、當(dāng)歸12克、細(xì)辛后下3克、牛膝12克；痰聲漉漉，舌苔厚膩者：蘇子12克，瓜蔞15克。視病情，可加用澤瀉湯口服。中成藥：蘇合香丸，鼻飼，1丸，一日三次。醒腦靜注射液20-40ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，一日一次。2、脫證：癥狀：昏迷不醒，目合口張 ，呼吸短促或間歇止；肢體軟癱，手撒肢冷、周身冷濕，二便自遺，脈微欲絕或虛大無根，血壓下降。閉證中如見脫象，血壓呈下降趨勢，即應(yīng)及時(shí)兼用救脫方藥，否則危殆立至。基本方：參附湯。生曬參另煎兌服15克，附子先煎半小時(shí)9克。汗出不止：黃芪15克，煅龍牡各15克；冷汗肢厥：四逆湯。中成藥：參附注射液20-60ml加入生理鹽水250ml中靜滴，合生脈注射液6080ml生理鹽水250ml中靜滴。每日一次。四、針灸治療：腦血管病急性期的針灸治療以醒腦開竅針刺法和頭針療法為主，體針治療根據(jù)Brunstrom分期選用不同的針刺方法。腦出血早期 （24小時(shí)內(nèi)）不予針刺治療，以避免引起血壓波動(dòng)，加重病情。針灸治療在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合辯證取穴。中醫(yī)辨證分型、癥狀、治法同腦梗死的中醫(yī)診療方案。（一）辯證取穴1、中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）、風(fēng)陽上擾： 風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷、風(fēng)痰瘀阻： 百會(huì)、合谷、曲池、陽陵泉、行間、豐隆、痰熱腑實(shí)：百會(huì)、合谷、曲池、陽陵泉、行間、外水道、外歸來、豐隆1、中臟腑（有意識障礙）脫證不予針灸治療、陽閉：“醒腦開竅”針刺法+十宣放血、陰閉：“醒腦開竅”針刺法+十宣放血（二）、“醒腦開竅”針刺法“醒腦開竅”針刺法在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范，有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺方法。對于各種并發(fā)癥，配用相應(yīng)的穴位。具體方法如下：1、選穴 主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。 輔穴：極泉、委中、尺澤。 2、手法 內(nèi)關(guān)：直刺0.51寸，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1分鐘。 人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度。 三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺，進(jìn)針11.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。 極泉：原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺11.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度。 委中：仰臥直腿抬高取穴，直刺0.51寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。 尺澤：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度。 3、治療時(shí)間 每日針1-2次，10天為1療程，持續(xù)治療35個(gè)療程。（三）、頭針療法 1.單側(cè)肢體病，一般選用病肢對側(cè)的刺激區(qū)。雙側(cè)肢體病，選用雙側(cè)刺激區(qū)。 2.一般針對不同疾病在腦部的定位，選用該代表刺激區(qū)為主，還可根據(jù)兼證選用其他有關(guān)刺激區(qū)配合治療。如下肢癱瘓，除選用雙下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)外，還可配足運(yùn)感區(qū)；上肢癱瘓又肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，可針上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)配上肢感覺區(qū)等。（四）、中風(fēng)的體針針刺方法1、Brunstrom-級，軟癱期。取穴：上肢：肩內(nèi)陵、俠白、尺澤、孔最、間使、大陵、郄門、曲澤。下肢：髀關(guān)、伏兔、梁丘、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、上巨虛、豐隆、解溪、太沖、丘墟、足臨泣。2、 Brunstrom-級（痙攣期）。取穴：上肢：肩廖、肩貞、肩禹、臑會(huì)、小海、曲池、陽池、天宗、秉風(fēng)、陽谷、陽溪、曲垣、臂臑、三陽絡(luò)、手五里、外關(guān)、八風(fēng)、后溪、二間。下肢：環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、足三里、血海、委中、陰陵泉、太沖、光明、承山、承筋、飛揚(yáng)、昆侖、太沖。（五）、失語及吞咽困難的針灸治療1、項(xiàng)針治療取穴：風(fēng)府、啞門、天柱、治嗆、廉泉，外金津玉液、人迎。2、舌針治療：取穴：舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脈穴。（六）、肩手綜合癥針刺治療：取穴：常選患側(cè)極泉、手三里、陽溪、合谷、八邪、血海、健側(cè)曲池、豐隆，或患側(cè)夾脊穴。五、康復(fù)治療：腦出血患者，在神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥時(shí)即可開始康復(fù)方法的介入，但需注意康復(fù)方法的選擇。 急性期患者以良肢位保持及定時(shí)體位變換為主。對于意識不清或不能進(jìn)行自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)者，為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能改善，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。（1）良肢位的設(shè)定急性期患者，以良肢位保持及定時(shí)體位變換為主。良肢位是從治療角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位，對抑制痙攣模式、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)能起到良好的作用。良肢位保持 仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)。雙上肢置于身體的兩側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)保持背伸位（約30度），手指伸展。雙下肢自然平伸，患側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方墊一軟枕或卷好的毛巾，防止髖關(guān)節(jié)外旋?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)保持中間位，防止足尖下垂?；紓?cè)臥位：患側(cè)肢體在下方，肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲呈90度，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲呈90度，膝關(guān)節(jié)